阴式大子宫切除术50例临床分析

林德英

摘要 目的：探讨阴式大子宫切除术的安全性、可行性及临床应用价值。方法：收治子宫肌瘤、腺肌瘤等患者50例，均行阴式子宫切除术治疗。结果：50例全部经阴道切除，成功率100%。手术平均时间（48.15±12.40）min，平均失血量（124.42±39.80）mL，住院7～10 d。结论：阴式大子宫切除术安全、有效、可行，手术成功与子宫大小及活动度、术者经验和技术水平等因素有关。

关键词 子宫切除术；阴式大子宫切除术；子宫肌瘤

子宫是女性生殖系统的重要器官，子宫肌瘤、部分附件疾病等妇科疾病需行子宫切除术治疗。子宫全切、子宫部分切除和扩大范围切除是较为常见的手术方式，其中阴式子宫切除术（TVH）是近年来发展十分迅速的微创妇科手术，现已在临床得到广泛关注和推广。该术式利用阴道这一天然孔道进行子宫切除，具有创伤小、疼痛轻、住院时间短和术后恢复快等优点。但也有研究指出，阴式子宫切除术多用于子宫脱垂小子宫患者的治疗，其手术操作难度较大，且存在手术视野狭窄、暴露困难等问题，尤其是用于大子宫手术治疗时可导致手术失败和并发症增多。我院对收治的50例大子宫行阴式子宫切除术治疗，以探讨阴式大子宫切除术的安全性、可行性及临床应用价值，为临床应用提供参考，现报告如下。

资料与方法

2013年7月-2016年12月收治子宫增大如孕3～孕4⁺个月、活动、估计无粘连的子宫肌瘤、子宫肌瘤合并腺肌瘤、子宫肌瘤合并附件包块、子宫腺肌瘤而无子宫脱垂患者50例，均于术后经病理检查证实，年龄43～55岁，均已婚已育。患者均于术前经B超检查了解其子宫、肿瘤、内膜和附件等情况，均行阴式子宫切除术。

纳入标准：①子宫体积≥12孕周；②估计盆腔无粘连；③无附件疾患；④无恶性生殖道肿瘤；⑤无智力障碍，可正常沟通；⑥患者均在充分了解手术情况后签署知情同意书。

排除标准：①存在妇科大手术史、恶性双卵巢病变史、恶性肿瘤病史、精神病个人史、严重器质性疾病，存在高血压等合并症者；②年龄较小、有生育要求者。

手术方法：麻醉及体位同其他阴式手术，术前置导尿管。操作方法：用阴道拉钩拉开阴道，暴露宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈前后唇，牵拉子宫，用含肾上腺素的生理盐水（肾上腺素0.5 mL+生理盐水200 mL），若血压高，用缩宫素稀释液后，注射于宫颈周围的阴道黏膜层下，于膀胱附着最低处下0.5 cm处横形切开宫颈前壁的阴道黏膜，钝性分离上推膀胱至膀胱子宫腹膜返折处。切开后穹隆处的阴道黏膜，分离宫颈与阴道后壁间隙，下推直肠至直肠腹膜返折。打开子宫直肠陷凹腹膜，向两侧扩大后腹膜切口，牵拉子宫，用电刀剪断子宫主韧带及骶韧带，暴露子宫血管，分别钳夹两侧子宫血管，切断、双重缝扎。剪开膀胱子宫返折腹膜并向两侧扩大。如子宫较大，翻出困难者，即用两把宫颈钳钳夹宫颈两侧，自宫颈开始向上纵行切开宫颈及子宫体，边切边向下牵引子宫体，钳夹子宫体的组织钳随切口向上而不断向上移动，遇有瘤体牵出受阻时，用组织钳夹住瘤体，沿肌瘤包膜分离并剔除。如肌瘤较大剔除困难，则可采用分碎法，将瘤体和子宫体一块块地切下，边切边向外牵引，直到子宫体缩小到能完全从阴道翻出。为了改善手术野的暴露，术中多先切除子宫颈。随后常规钳夹切断缝扎附件蒂部，常规检查两侧输卵管及卵巢，如合并输卵管及卵巢囊肿，同时行卵巢囊肿剥离或输卵管切除术。适当止血后，将阴道黏膜、腹膜一起，将12-6点作为起点，采用可吸收线（1-0）向左、右半荷包进行缝合处理，于阴道断端中间进行荷包缝合线打结处理，术毕。术后24h取出阴道置碘伏纱布卷及导尿管，观察3～5 d后出院，术后30 d均接受妇科、B超检查，并随诊（1个月和3个月）2次。

观察指标：统计本组患者的手术成功率、围手术期并发症发生情况、手术时间、出血量，记录随诊情况。

结果

50例均成功经阴道切除子宫，手术成功率为100%。切除子宫最大如孕4⁺个月大。病理检查证实子宫肌瘤30例，子宫肌瘤合并腺肌瘤12例，子宫腺肌瘤7例，子宫内膜息肉1例，其中包括子宫肌瘤合并卵巢囊肿2例，子宫肌瘤合并输卵管积水、积脓2例。术中发现盆腔粘连3例，失血量20～900mL，平均（124.42±39.801mL；手术时间40～90 min，平均（48.15±12.40）min。50例患者术后6周进行随访，阴道切口愈合良好，无伤口感染，有5例患者陰道顶端可见1至数个可吸收线线头，夹除后无异常。3个月随诊发现，阴道残端愈合良好，2例患者阴道残端有息肉1～3个，摘除后均愈合良好。

讨论

阴式子宫切除术不同于传统的开腹子宫切除术，不必做腹部切口，而是经阴道进行子宫或附件切除的一种手术。手术效果好、肠胀气等不良反应少、住院时间短、术后机体恢复快、易被患者接受。患者术后恢复良好，无严重并发症发生。

采用阴式大子宫切除术治疗时需考虑子宫大小、活动度、阴道弹性及容量等诸多因素，术前需详询病史，进行妇科及B超检查。一般来说，子宫体积越大，阴式大子宫切除术治疗难度越大。子宫体积<孕12～14周、重量<600 g时经阴道切除具有可行性，安全性也较高。子宫内膜异位症、子宫阔韧带肌瘤、子宫活动度差、子宫与周围组织存在粘连、附件存在病变、未产妇、曾有下腹部手术史者不宜行阴式子宫切除术。对疑似或已确定为恶性子宫肿瘤者也不宜行阴式子宫切除术。结合本研究，笔者认为对子宫体积≥12孕周的大子宫成功实施TVH，与选择手术指征以及术者掌握丰富的阴道手术操作经验和技能等有关。

子宫体积较大时完整取出子宫会损伤生殖道及周围脏器，为避免上述操作，行阴式大子宫切除术治疗的关键在于经阴道内行子宫分隔术缩小子宫体积。我院在传统手术基础上进一步改进，采用电刀直接剪断子宫主韧带及骶韧带，对阴道残端半荷包缝合，以缩短手术时间，并采用子宫对半切开（宫体过大且牵出子宫及钳夹附件困难时，自宫颈朝宫底将子宫对半切开）、肌瘤剔除（常在子宫对半切开或分碎术中结合使用该方法对子宫肌瘤患者进行治疗）及分碎术（用于大肌瘤分碎、子宫体较大无法继续牵引下降者）相结合的方式减小子宫体积，使较大的子宫体也可经阴道切除。本研究结果显示，本组患者失血量20～900 mL，平均（124.42±39.801mL；手术时间40～90 min，平均（48.15±12.40）min，较开腹子宫切除术术中出血量少，手术时间短，提示采用阴式大子宫切除术治疗患者创伤较小，更利于术后康复。

综上所述，阴式大子宫切除术有效且安全可行，术前应经B超检查了解子宫大小、有无附件肿瘤以及肌瘤形态和位置情况，同时术者还应拥有丰富的手术操作经验和技能，以确保手术成功。endprint