绞窄性肠梗阻临床诊疗体会

路东亮

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.26

摘要 目的：探讨绞窄性肠梗阻的诊断与预后。方法：收治绞窄肠梗阻患者32例，回顾性分析其临床资料。结果：治愈30例，死亡2例。死亡原因为肠系膜血管栓塞致大面积肠坏死、中毒性休克、多脏器功能衰竭死亡。结论：绞窄性肠梗阻早期诊断困难，只要把握好手术时机，大部分预后良好。

关键词 绞窄性肠梗阻；诊断；治疗

绞窄性肠梗阻是外科临床常见的急腹症之一。早期诊断存在一定困难，从而影响临床医生对手术时机的判断，故绞窄性肠梗阻的早期诊断和治疗成为该病预后的关键。2013年10月-2016年12月收治绞窄性肠梗阻患者32例，均在短期严密观察，结合临床辅助检查后给予早期诊断和手术治疗，取得了较好的疗效，现将临床诊治体会报告如下。

资料与方法

2013年10月-2016年12月收治绞窄性肠梗阻患者32例，所有患者诊断均符合绞窄性肠梗阻临床诊断标准，并且在术中发现肠管缺血表现。其中男25例，女7例；年龄14～76岁，其中14～20岁2例，21～30岁5例，31～40岁8例，41～50岁7例，51～60岁7例，>60岁3例；平均年龄41.8岁；发病到入院时间1～10 h，平均6.5 h；伴有腹部局限性痛性包块17例，伴有弥漫性腹膜炎8例，出现休克症状3例，肛门指诊指套染血6例。

实验室检查：血常规检查WBC计数（10～15）×10⁹/L 14例，WBC计数（15～20）×10⁹/L 15例，WBC计数正常范围内3例。

辅助检查：①超声检查：腹腔渗出者15例；1例62岁、女性患者心脏超声检查有严重心瓣膜病；1例男性、76岁患者心脏超声检查发现扩张型心肌病，二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣关闭不全，瓣膜活动差，有赘生物。②X线腹平片：孤立肠袢者15例。③腹部增强CT表现：病变段肠管无强化和强化减弱、系膜血管改变者21例。

治疗方法：所有患者均行剖腹探查手术。术中根据绞窄性肠梗阻病因做相应手术处理。其中肠系膜扭转单纯复位术7例，肠系膜扭转复位术同时做部分肠管切除术2例；肠系膜裂孔疝单纯复位修补术5例，肠系膜裂孔疝复位修补术同时做部分肠管切除术2例；肠套叠单纯复位固定术3例，肠套叠复位固定术同时做部分肠管切除术1例；肠系膜血管栓塞系膜血管取栓术同时部分肠管切除术2例；嵌顿疝疝内容物还纳及疝修补术8例，同时做部分肠管切除术2例。

结果

本组病例治愈30例；死亡2例，均为肠系膜血管栓塞患者，患者出现大面积肠坏死、中毒性休克，最终因多脏器功能衰竭死亡；术后短肠综合征1例；切口延期愈合5例。

讨论

绞窄性肠梗阻致肠管缺血坏死是本病急重的根本原因。根据绞窄性肠梗阻早期症状和体征，结合临床辅助检查，做到早期诊断和手术探查，恢复肠壁血运，对预后至关重要。凡有肠梗阻临床症状者，应重点观察以下几方面：①腹痛性质表现为剧烈持续性并进行性加重者；②腹部局限性不对称性包块伴明显固定性压痛者；③早期出现休克者；④伴腹膜刺激征者；⑤便血或肛门指诊指套染血者；⑥按肠梗阻常规保守治疗病情不见好转，反而加重者；⑦腹部x线检查见孤立胀大肠袢者；⑧近年来CT增强扫描在绞窄性肠梗阻诊断中的优势日益显现，增强扫描如出现肠壁强化程度减退、延迟强化或不强化、漩涡征、肠腔积血及腹腔积血是绞窄性肠梗阻比较可靠的诊断征象，为绞窄性肠梗阻的早期诊断提供了临床依据。一旦高度疑似绞窄性肠梗阻，必须做好术前准备，原则上早期行手术探查，尽快解除梗阻原因，恢复肠壁血运。术中对缺血肠管可用温盐水纱布热敷，以及利多卡因肠系膜根部封闭，观察肠管30 min，若肠壁颜色无好转、肠蠕动无恢复、肠壁弹性消失，提示肠管已出现不可逆缺血坏死，即行坏死肠管切除术。术中注意确保吻合口部位血供正常，否则有吻合口愈合不良、发生肠瘘风险。术后严密观察生命体征变化和引流物的量及性质，及早发现术后并发症，及时处理。术后注意给予有效抗感染、维持水和电解质平衡及加强营养支持治疗，以保证患者安全度过围手术期。

本组病例死亡2例，均为肠系膜血管栓塞患者。其中1例62岁女性，患者有长期风湿性心瓣膜病病史，心功能差，入院时一般情况差，家属强烈要求手术，术中发现肠系膜上动脉血栓栓塞导致大部分小肠坏死，术后因多器官衰竭死亡；1例男性76岁扩张性心肌病患者，术中发现肠系膜上动脉血栓栓塞导致大部分小肠坏死，术后因多器官衰竭死亡。2例患者均為心脏瓣膜病，栓子脱落导致肠系膜上动脉根部栓塞，引发绞窄性肠梗阻，导致大部分小肠坏死，病情进展迅速，出现严重并发症，治疗无效死亡。凡具有心脏瓣膜病的患者，出现绞窄性肠梗阻，应考虑血栓栓塞所致，此类患者预后差，因此要及早做好医患沟通。

本组病例中有1例患者在保守治疗观察阶段出现腹痛症状缓解，但腹胀明显加重，并伴有发热，后经手术探查发现小肠大部分坏死，行大部肠管切除，导致术后短肠综合征。在观察治疗过程中疼痛缓解，似有病情好转，可能因肠管坏死后神经麻痹肠牵张反射消失，疼痛缓解而腹胀加重，对此现象在观察中应予以重视。

绞窄性肠梗阻早期诊断困难，应在非手术治疗同时严密观察腹部体征变化，把握手术时机，及早手术，大部分患者预后良好，但部分患者预后差，特别是肠系膜血栓栓塞患者。加强围手术期管理是改善预后的关键。endprint