体重指数对多囊卵巢综合征患者体外受精—胚胎移植助孕的影响

隋洋 周敏

[摘要]目的 探讨体重对多囊卵巢综合征（PCOS）患者体外受精-胚胎移植助孕结局的影响。方法 选取2008年8月～2015年12月在我院行体外受精-胚胎移植的患者，女方35岁以下，符合PCOS诊断标准共200对夫妇。根据女方体重指数（BMI）分组：低体重组，BMI<18.5 kg/m2，6例；体重正常组，24 kg/m2>BMI≥18.5 kg/m2，63例；超重组，28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2，71例；肥胖组，BMI≥28 kg/m2，60例。比较各组的促性腺激素（Gn）使用时间、用量，获卵数、优胚数、临床妊娠率、活产率、流产率、卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率。结果 肥胖组和超重组的Gn使用时间长于体重正常组，Gn用量多于体重正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）。各组的获卵数、优胚数、妊娠率及活产率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。肥胖组的流产率高于其他各组，但差异无统计学意义（P>0.05）。低体重组的OHSS发生率高于体重正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于PCOS患者，不同BMI组体外受精-胚胎移植助孕的临床结局无显著差别，肥胖和超重者的Gn需要量显著增加。低体重的PCOS者更易发生OHSS。肥胖是否增加PCOS妊娠者的流产风险还需更多的研究。

[关键词]体重指数；多囊卵巢综合征；体外受精-胚胎移植；肥胖

[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（a）-0012-04

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是導致不孕的常见病因之一，当患者反复促排卵失败或合并慢性输卵管炎、精液异常等其他不孕因素时，常需体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）助孕。PCOS具有复杂的生殖内分泌和代谢紊乱[1]，常合并胰岛素抵抗，体重增加，甚至高血压、高血糖、血脂异常等代谢综合征，极大地影响女性的生殖健康、影响胎儿的生长发育。研究体重对PCOS妇女助孕的影响具有重要的现实意义，也是目前国内外学者研究的热点问题之一。目前此领域多有研究报道，但是否影响助孕结局，各家报道不一。为进一步探索这一问题，本研究选取于我院行IVF-ET助孕的PCOS患者进行分析。为避免高龄对助孕结果产生影响，本研究排除≥35岁的女方，根据体重指数进行分组，比较不同体重指数组的助孕结局有无差异。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年8月～2015年12月在我院行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的患者共200对夫妇。纳入标准：①女方符合2004年PCOS鹿特丹诊断标准[2]以及2011年中国多囊卵巢综合征行业诊断标准[3]；②女方年龄<35岁，男方年龄<45岁。排除标准：①子宫内膜异位症；②多发性子宫肌瘤；③异常子宫内膜；④反复流产等。计算女性患者的体重指数（BMI）=体重/身高2，根据《中国成人超重和肥胖症预防和控制指南（2003）》[4]将女方病例分为4组：低体重组，BMI<18.5 kg/m2，6例（3.0%）；体重正常组，24 kg/m2>BMI≥18.5 kg/m2，63例（31.50%）；超重组，28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2，71例（35.50%）；肥胖组，BMI≥28 kg/m2，60例（30.00%）。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2 方法

PCOS患者进入周期前进行减重、降雄激素治疗，纠正肝功能、血压、血糖、血脂等各代谢指标达到正常。

均行口服避孕药（OC）+促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）（益普生法国生物技术公司H20100733）标准长方案进行助孕。即月经第3天开始口服短效避孕药，月经第18～19天皮下注射GnRH-a 0.1 mg×14 d，达垂体降调节标准后，使用促性腺激素（Gn）150～225 IU促排卵，结合盆腔超声检测卵泡直径和血清性激素水平调整Gn用量及种类。所有患者直径≥18 mm卵泡达3枚以上时，当晚注射绒促性素针（r-HCG，德国默克雪兰诺制药有限公司S20110045）250 μg，36～38 h阴道B超引导下穿刺取卵，获卵后进行常规体外受精（IVF/ICSI），取卵后24 h观察受精卵数目（2PN），48 h观察卵裂数目，72 h观察胚胎情况，以分裂的卵裂球数目为6～8个、碎片<20%的胚胎为优质胚胎。第3天卵裂期胚胎移植，每次移植不超过2枚胚胎。如果获卵数超过15个，或者HCG日血清雌二醇（E2）浓度>5000 pg/ml，视为卵巢过度刺激综合征（OHSS）高风险，行全胚冷冻。

每天肌内注射60 mg黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司H33020828）进行黄体支持，若血清孕酮水平<20 ng/ml（罗氏公司电化学发光法），加用地屈孕酮片（美国雅培制药有限公司H20130110）10 mg，每日2次口服。移植后14 d确定生化妊娠，移植后30 d彩超见妊娠囊，或早期流产见绒毛者、异位妊娠者确定临床妊娠。

1.3观察指标及评价标准

计算并比较各组Gn用量、Gn使用时间、获卵数、优胚数、临床妊娠率、活产率、流产率、OHSS发生率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布者以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验和方差分析；不符合正态分布者以中位数表示（m0.5），转换为正态分布后行统计学分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，当某一频数<5时，采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 各组病例分布及一般资料的比较

200例PCOS患者，各体重指数组成分布如表1所述。各组患者的年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。睾酮（T）水平组间比较，差异有统计学意义（F=6.355，P=0.000）。肥胖组的T水平高于体重正常组，低体重组的T水平高于体重正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 各组促排卵用药及助孕结果的比较

肥胖组和超重组的Gn使用时间长于体重正常组，Gn用量多于体重正常组，差异均有统计学意义（P<0.05）。各组的获卵数、优胚数、移植胚胎数、临床妊娠率、活产率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 各组并发症发生率的比较

肥胖组患者的流产率高于体重正常组，但差异无统计学意义（P>0.05）。低体重组的OHSS发生率高于体重正常组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

BMI是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。当需要比较及分析一个人的体重对不同身高的人所带来的健康影响时，BMI值是一个中立而可靠的指标。目前世界卫生组织（WHO）的分类标准[5]以30 kg/m2>BMI≥28 kg/m2为超重，BMI≥30 kg/m2为肥胖，而我国人群的BMI低于西方人群。本研究依据2003年《中国成人超重和肥胖症预防和控制指南》[4]，定义28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。

随着社会经济发展和生活方式、生活習惯的改变，人群中肥胖的发生率持续上升。本院排卵正常的患者肥胖者比例为9.69%，超重者为23.88%。陈子江等[6]进行我国大样本PCOS患者调查，报道PCOS患者中超重和肥胖比率比普通人群高，约占43%。超重及肥胖的发生率因种族和饮食习惯不同而不同。本研究纳入人群为我国东北PCOS妇女，其中超重占35.5%，肥胖占30.0%。

PCOS的肥胖可能与遗传、环境因素包括饮食、生活习惯等及患者激素内环境相关，肥胖可影响PCOS的病理生理和临床表现。肥胖患者的胰岛素抵抗及高胰岛素血症可促进肾上腺和卵巢产生雄激素，并可使性激素结合球蛋白量下降，导致高雄激素血症。升高的雄激素、胰岛素及皮质醇可能与腹型肥胖的形成相关。肥胖的PCOS患者的高雄激素血症可导致下丘脑-垂体-卵巢轴调节紊乱，FSH相对不足，使卵泡发育至一定程度停滞，导致无排卵和卵巢多囊样变形成[7]。因此肥胖患者有更明显的高雄激素血症及无排卵等表现。肥胖与PCOS的发生、发展存在相互促进的作用[8]。本研究中，肥胖组的T水平高于体重正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。

本研究结果显示，肥胖组的Gn使用时间长于体重正常组，Gn用量多于体重正常组（P<0.05）。Beuver等[9-10]的研究结果与本研究一致。也有宋慧玲等[11]的研究报道非PCOS妇女肥胖者的Gn使用剂量显著高于体重正常组，可能因为肥胖患者体表面积大，脂肪组织多，E2代谢相对不足，在促排卵治疗中需要更多剂量的Gn，方能达到卵泡生长发育的阈值。

以往的研究对肥胖PCOS患者获卵数及卵子质量存在争议。Bu等[12]纳入688名PCOS患者进行研究，在获卵数、2PN数、优胚数方面均未发现肥胖与正常体重组有任何差异，与本研究结论相同。Sheng等[10]对PCOS妇女的研究也认为不同BMI并未影响PCOS妇女的卵子质量。但Zhang等[13]的大规模对排卵正常中国妇女的研究认为肥胖会降低胚胎质量。

有关BMI对临床结局方面的影响也有很多报道，但观点并不一致。Huang等[14]的研究认为瘦的PCOS妇女（BMI=24 kg/m2）能够获得更高的临床妊娠率。Sheng等[10]的一项多中心的研究认为肥胖组PCOS Gn用量增加，种植率和临床妊娠率均有所下降，流产率未增高，但不同BMI组的持续妊娠率无显著差异。一项来自土耳其的研究认为不论是BMI还是胰岛素抵抗，对年轻的PCOS妇女（平均年龄<30岁）的助孕结局均无影响[15]。Cui等[16]对408名ICSI助孕的PCOS患者研究观察到肥胖组PCOS患者的妊娠率下降，流产率升高；排卵正常的肥胖组患者仅流产率增高。Mahany等[17]对小鼠的研究发现肥胖，尤其是PCOS小鼠的肥胖会改变胎盘基因转录组，从而增加流产，并影响产科结局。本研究中，肥胖组的自然流产率高于体重正常组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

本研究中，低体重组的T水平高于体重正常组，OHSS发生率明显高于其他各组，考虑与体型瘦小以及高雄激素水平增加卵巢对Gn的敏感性有关，提示控制性促排卵时需尽量个体化Gn用量，从源头上避免OHSS的发生。

综上所述，本研究认为，在纠正了代谢紊乱后，不同BMI组PCOS患者IVF-ET助孕的临床结局无明显不同；Gn用量多于体重正常者，Gn使用时间长于体重正常者；低体重的PCOS患者更易OHSS。肥胖是否增高PCOS患者的流产率目前还需要更多、更深入的研究。

[参考文献]

[1]王亚萍，陈蓉，林守清，等.不同年龄段和不同体重指数的PCOS患者特征分析[J].生殖医学杂志，2015，24（3）：208-213.

[2]The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised consensus on diagnostic criteria and longterm health risk related to polycystic ovary syndrome（PCOS）[J].Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

[3]陈子江，张以文，刘嘉茵，等.多囊卵巢综合征诊断[S].卫生行业标准.WS 330-2011.

[4]卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2003）[Z].

[5]WHO.Obesity：preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO Consultation[R].WHO Technical Report Series 894.Geneva：World Health Organization，2000.

[6]陈子江，石玉华，郭萌，等.大样本中国人PCOS临床特点分析[J].山东医药，2008，48（11）：4-6.

[7]Barber TM，Wass JA，Mccarthy MI，et al.Metaboliccharacteristics of women with polyeystie ovaries and oligo-amenoFFhoeabut norm al androgen levels：implications for the managementof polycystic ovary syndrome[J].Clin Endocrinol （Ox- f） ，2007，66（4）：513-517.

[8]Zhang D，Zhu Y，Gao H，et al.Overweisat and obesity neg-atively afect the outcomes of ovarian stimulation and in vitrofertilisation：a cohort study of 2628 Chinese women[J].Gynecol Endacfinol，2010，26（5）：325-332.

[9]Beuver J，Busso C，Pellicer A，et al.Obesity and assisted reproductive technology outcomes[J].Reprod Bio Medicine Online，2006，12（5）：562-568.

[10]Sheng Y，Lu GX，Liu JY，et al.Effect of body mass index on the out-comes of controlled ovarian hyperstimulation in Chinese women with polycystic ovary syndrome：a multicenter，prospective，observational study[J].Assist Reprod Genet，2017，34（1）：61-70.

[11]宋慧玲，郭艺红，孙莹璞. 女性体重对IVF-ET治疗结局影响的临床观察[J].中国计划生育学杂志，2011，19（5）：303-305.

[12]Bu Z，Dai W，Guo Y，et al.Overweight and obesity adversely affect outcomes of assisted reproductive technologies in polycystic ovary syndrome patients[J].Int J Clin Exp Med，2013，6（10）：991-995.

[13]Zhang D，Zhu Y，Gao H，et al.Overweight and obesity negatively affect the outcomes of ovarian stimulation and in vitro fertilisation：a cohort study of 2628 Chinese women[J].Gynecol Endocrinol，2010，26（5）：325-332.

[14]Huang K，Liao X，Dong X，et al.Effect of overweight/obesity on IVF-ET out-comes in Chinese patients with polycystic ovary syndrome[J].Int J Clin Exp Med，2014，7（12）：5872-5876.

[15]Cakiroglu Y，Doger E，Vural F，et al.Impact of insulin resistance and obesity on Intracytoplasmic sperm injection outcomes in young women with polycystic ovary syndrome[J].North Clin Istanb，2017，4（3）：218-224.

[16]Cui N，Wang H，Wang W，et al.Impact of body mass index on outcomes of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection among polycystic ovarian syndrome patients[J].Cell Physiol Biochem，2016，39（5）：1723-1734.

[17]Mahany EB，Han X，Borges BC，et al.Obesity and high-fat diet induce distinct changes in placental gene expression and pregnancy outcome[J].Endocrinology，2018，159（4）：1718-1733.

（收稿日期：2018-05-25 本文編辑：许俊琴）