早期应用高容量血液滤过治疗急性呼吸窘迫综合征的效果

2018-02-22蒋勇肖仁威缪碧丽文勇梁德坚曾佑强邓光进

中国当代医药 2018年34期

蒋勇肖仁威缪碧丽文勇梁德坚曾佑强邓光进

[摘要]目的探讨早期应用高容量血液滤过（HVHF）治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的效果。方法选取我院2017年6月～2018年6月收治的32例ARDS患者作为研究对象，采用HVHF在早期开始治疗，比较患者治疗前及治疗12、24、48、72 h后的APACHE Ⅱ评分、气道峰压、肺顺应性、PaO2、氧合指数（PaO2/FiO2）、乳酸的变化。结果 HVHF治疗12、24、48、72 h后，患者的APACHE Ⅱ评分、气道峰压、乳酸较治疗前显著下降，肺顺应性、PaO2、PaO2/FiO2较治疗前显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论应用HVHF早期开始治疗ARDS，能降低患者危重程度，使患者气道峰压下降，肺顺应性升高，进而改善患者肺通气功能，提高氧分压及氧合指数，改善肺换气功能，使血乳酸下降，组织器官功能缺氧状态改善。

[关键词]高容量血液滤过；急性呼吸窘迫综合征；肺顺应性

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（a）-0029-03

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由多疾病导致的临床综合征，临床特点表现为肺容积减少、阻力增加、肺顺应性下降、严重的通气/血流比例失调，进而出现进行性低氧血症和呼吸窘迫[1]。血液凈化对ARDS是一种治疗辅助手段，但对血液净化治疗方式及开始时机仍存在许多争论。本研究采用早期应用高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）治疗ARDS患者，探讨HVHF治疗对患者危重程度及治疗效果的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院重症医学科2017年6月～2018年6月收治的32例ARDS患者，其中男18例，女14例；年龄22～75岁，平均（64.23±4.56）岁；原发病为重症肺炎10例，脓毒症7例，多发性创伤6例，急腹症术后5例，重症胰腺4例。

1.2诊断、纳入及排除标准

按照2012年ARDS柏林定义[2]为诊断标准：①已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内；②X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释；③肺水肿原因无法用心力衰竭或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭，如不存在危险因素则需要进行客观评估（例如超声心动图）以排除流体静力型水肿，同时满足氧合指数达到诊断标准。本研究经医院医学伦理学委员会审核通过，实施前经患方签署知情同意书，排除原发病不能缓解的恶性肿瘤等。

1.3方法

1.3.1治疗时机所选病例治疗开始时机满足条件为：①预测原发病短时间（24～48 h）内不能纠正；②PEEP>10 cmH2O；③氧合指数（PaO2/FiO2）<100 mmHg。

1.3.2治疗方法符合诊断标准、达到上述治疗时机的病例在常规治疗的基础上采用HVHF治疗。机器选择德国贝朗CRRT机（DIAPACTR CRRT，产品标准YZB/GEM1477-2009），滤器选择Diacap Acute（生产商：34209 Melsungen Germany，REF7203919，LOT6210 90617），每个滤器使用时间≤24 h。采用颈静脉或股静脉途径进行，血流速度200 ml/min，置换液根据患者酸碱度及离子浓度配置，置换液速度45～60 ml/（kg·h）。采用肝素（马鞍山丰原制药有限公司，批号 170505-1）抗凝，治疗开始首次剂量为15～25 U/kg，维持剂量为5～15 U/（kg·h），监测患者活化部分凝血活酶时间在1.5～2.5倍，连续治疗72 h。

所选病例采用HAMILTON GALILEO呼吸机（生产商：瑞士哈美顿医疗公司，型号：GALILEO Gold）辅助呼吸，气道峰压及肺顺应性在患者镇静状态下由呼吸机监测的数据得出。血气分析及乳酸采用NOVA Prime检验（采用专用质控包质控）得出。

1.4观察指标

评价32例患者在早期给于HVHF治疗前及治疗12、24、48、72 h后的急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分）、气道峰压（Ppeak）、肺顺应性（C）、PaO2、PaO2/FiO2、乳酸（Lac）的变化。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

采用HVHF在早期开始治疗ARDS 12、24、48、72 h后的APACHE Ⅱ评分、Ppeak、Lac水平较治疗前显著下降， C、PaO2、PaO2/FiO2水平较治疗前显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3讨论

ARDS为重症医学科常见合并症，起病急，变化快，短时间内不能缓解则可出现多器官功能衰竭，进而导致死亡，本病临床病死率高。全身炎症反应是各种病因导致ARDS的共同途径和根本原因[3]。研究显示，HVHF治疗能有效清除ARDS患者血浆中的TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎症介质，阻断全身炎症反应，减轻肺泡内皮细胞的损害，从病因上阻断ARDS的进展[4]；同时可维持机体内环境稳定，超滤过多的水分，减轻周围组织水肿，改善氧合功能，提高组织对氧的利用率[5]，提高ARDS抢救成功率。同时，大量研究显示，采用高容量血液滤过能更迅速、有效清除炎症介质[6-8]，改善ARDS预后。

文献显示，临床应用连续性血液净化可改善ARDS患者的换气功能，提高血氧饱和度，对ARDS有一定的治疗作用，并且开始治疗的时机可能决定患者预后[9]。目前对开始治疗的时机研究有很多，存在许多争议。有学者[8]提出对ARDS患者提早进行血液净化可改善预后；有研究[10]在ARDS患者给氧浓度60%、PEEP 10 cmH2O水平开始持续高容量血液滤过以改善患者氧代谢；另有研究[11]按ARDS诊断标准（急性发病，胸部X线检查，患者两肺伴有浸润阴影.氧合指数≤200）确定开始血液滤过治疗，结果显示其能够改善患者生命体征及血气指标。严重肺部感染合并ARDS亦有研究[12]采用1994年欧美联席会议诊断标准确定诊断开始连续性血液净化治疗，其可使血流动力学稳定、APACHE Ⅱ评分显剧下降、氧合指数改善、缓解临床症状。对脓毒症合并ARDS采用连续血液净化治疗效果的研究有很多[13-15]，均能改善患者肺水肿、氧代谢，但无连续性血液净化治疗开始时机的研究。本研究充分考虑原发病恢复时间，能避免过度治疗；开始治疗的时机有更明确定量标准，具体为：PEEP>10 cmH2O、PaO2/FiO2<100 mmHg，避免过早或过迟开始治疗。同时该项标准开始治疗的患者取得了较好效果，其能够降低患者危重程度，改善ARDS患者的换气功能，提高患者PaO2/FiO2，使患者Ppeak下降，C升高，改善患者肺通气功能，通过稳定内环境及减轻周围器官功能水肿，改善组织器官缺氧状态，这为ARDS患者原发病的治疗赢得时间，保证患者安全，改善预后。但本项研究亦存在样本数量有限、原发病不一致等缺点，需更多样本量支持。

综上所述，应用HVHF早期开始治疗ARDS患者能降低患者危重程度，使Ppeak下降，C升高，改善患者肺通气功能；提高患者PaO2/FiO2，改善患者肺换气功能，使Lac下降，组织器官功能缺氧状态改善。

[参考文献]

[1]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2017：541-542.

[2]Ranieri VM，Rubenfeid GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin definition[J].JAMA，2015，307（23）：2526-2533.

[3]姚咏明.急危重症病理生理学[M].北京：科学出版社，2014：668.

[4]唐小卿，王春全，俞丽，等.连续性静脉-静脉血液滤过在治疗急性呼吸窘迫综合征中的应用价值[J].临床肺科杂志，2018，23（5）：887-890.

[5]陶静，季大玺.连续性血液净化在急性呼吸窘迫综合征中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（50）：483-486.

[6]张光佑.高容量血液滤过对急性呼吸窘迫综合征炎症介质和氧代谢的影响[J].中国现代医药杂志，2015，17（8）：15-17.

[7]陈志琴，李继鹏.血液灌流联合高容量血液滤过对急性呼吸窘迫综合征患者动脉血气分析指标及血清炎症介质的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2017，18（6）：524-526.

[8]白春学.应用连续性血液净化救治急性呼吸窘迫综合征[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2006，15（2）：137.

[9]鐘南山，徐远达.连续性血液净化与急性呼吸窘迫综合征的救治[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2006，15（2）：136.

[10]刘长文，陆骏，郑永科，等.连续性高容量血液滤过对急性呼吸窘迫综合征血流动力学和氧代谢的影响[J].中国血液净化，2006，5（2）：69-71.