长期外阴疼痛伴自杀1例报告

戚建明，张丽君，刘雨生

1 临床资料

患者，女，87岁，干部。因外阴阴道疼痛32年伴自杀一次，于2017年8月9日再次入XXX医院干部病区治疗。患者于1979年因阴道不规则流血，有时量多，在太原XXX医院妇产科检查发现子宫肌瘤，当时患者拒绝手术治疗。阴道反复流血不止后，患者出现难以入睡、烦躁不安，自行间断服用艾司唑仑1-2mg qd帮助睡眠，并长期病休在家。1985年初患者出现外阴阴道疼痛，在XXX医院手术切除子宫后，外阴阴道疼痛消失，但仍失眠，有时服用氯硝西泮2-4mg qd改善失眠。1986年下半年外阴阴道疼痛重现，中医科、疼痛科治疗无效。多次在无锡XXX医院妇产科门诊治疗，经检查无阳性发现，均诊断为“老年性阴道炎”，用金霉素眼膏或红霉素眼膏间断性外用，有一定效果。2003年4月17日凌晨1点许患者外阴阴道疼痛加剧且不能入睡，便顿服氯硝西泮50粒、三唑仑100粒（具体剂型不详）自杀。7小时后被家属发现送XXX医院治疗，检查生命体征均正常，诊断为“1、药物中毒；2、抑郁症”，予以输液排泄药物治疗好转，并建议去精神专科医院治疗，但患者未去。之后患者自行用口服多塞平25mg qd、外阴涂药治疗一年，阴道疼痛好转便停药。停用多塞平半年后外阴阴道疼痛再现，之后反复在当地医院门诊和住院治疗，口服多种止痛药、外阴阴道内用药（具体不详）及光照、灯烤物理治疗，均无效。近三年来每天肛门及阴道用药（具体不详）2-4次，疼痛忍不住就用药。为求进一步治疗，来我院治疗。

既往史：有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，均在治疗中，具体用药不详。有上消化道出血史，具体情况不详，目前病情稳定。腰2椎体压缩性骨折，腰椎退行性变。曾因子宫肌瘤手术切除子宫。有庆大霉素过敏史。否认其他疾病。

个人史：排行老四，8岁时其母亲和大哥先后去世，由大嫂带大。15岁参加中国人民解放军，并上初中学习。19岁随军入北京，在北京香山英语培训班学习三年，大专文化。以后在国家机要单位搞英语翻译工作。性格内向。喜欢安静独自思考和爱读书。与人交往时保持一定的距离。做事情计划性强，言语较少，对他人的话较敏感，行为孤僻，踏实可靠。与人交往正常，无明显固执、古怪、麻烦，关心他人，有一定的同情心和人道主义精神，人际关系好。情绪较平静，不冷淡，少有紧张、焦虑、不安的症状。25岁结婚，生育2男，夫妻关系好，人际关系好。39岁随单位內迁山西，55岁离休回无锡定居。否认冶游史。

家族史：否认两系三代有精神病史。

体格检查：生命体征正常，BP135/80mmHg。妇科检查：阴道前壁IIo膨出。余无特殊发现。

精神检查：意识清晰，时间、地点、人物定向力及自我定向力均正常。表现安静，被动接触良好，交谈切题。脸部表情不愉快，感到开心不起来，讲话、活动减少，有时胸闷、口干，夜眠差，难以入睡，仅入睡2～3小时，无厌世念头。诉阴道疼痛，性质表现为隐痛、胀痛，时常在疼痛时感到紧张，担心自己的病治不好。白天散散心疼痛可以减轻，烦躁时疼痛加剧，影响睡眠，睡眠不好又加重疼痛，有时心烦便硬抑制自己。曾因阴道疼痛厉害，担心自己的病治不好，烦躁不安，觉得活着没意思便服安眠药自杀一次。称外阴涂药阴道疼痛减轻，阴道置药后就放心了。未发现幻觉、妄想。记忆力良好。智能检查如一般常识、计算力、理解力、综合分析及抽象概括能力均正常，自知力存在。

实验室检查：血常规、肝肾功能、血生化、性激素、甲状腺素、肿瘤指标、自身免疫抗核抗体谱阴性、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。MR显示：脑萎缩。心电图：偶有早搏。汉密顿抑郁量表（HAMD）评分10分，汉密顿焦虑量表（HAMA）评分14分。

诊断：根据精神障碍诊断与统计手册（第五版）诊断为“躯体症状障碍”（美国精神医学会, 2013）。

治疗情况：入院后予以度洛西汀肠溶片40mg qd、阴道用乳杆菌活菌胶囊阴道置药2-3次 qd缓解患者焦虑情绪及躯体不适，予以米氮平15mg qn改善夜眠，后因效果欠佳加用艾司唑仑1mg qn，睡眠改善，但出现夜间尿裤。8月16日请心理科会诊，会诊意见：阴道前壁膨出可引起尿道口松弛，患者偶尔出现尿失禁，米氮平与艾司唑仑合用后增加了尿失禁的频率，停用米氮平，艾司唑仑改为2mg qn，并且逐渐加量度洛西汀继续治疗。之后患者尿失禁现象改善，睡眠好转。至9月6日度洛西汀肠溶片增致60mg/d时外阴阴道疼痛减轻，9月25日脸上露出笑容。在治疗期间有时置入安慰剂也有止痛效果。在药物治疗同时，予以心理疏导支持治疗，说明疾病的性质，消除她对疾病的紧张、担心，使她增强战胜疾病的信心，配合医生积极治疗。11月30日患者外阴阴道疼痛消失，巩固治疗至2018年2月13日出院。出院时复测HAMD评分7分，HAMA评分6分。

随访情况：2018年2月21日患者因腰椎病住院。用腰带、仙灵骨葆胶囊治疗。3月5日晚上出现外阴疼痛，难以入睡。3月7日度洛西汀肠溶片改为80mg/d，4月18日停用艾司唑仑，予以奥氮平5mgqn，之后患者疼痛逐渐消失，睡眠好转，讲话音量提高，腰痛症状减轻。在度洛西汀治疗早期效果未完全达到时，有时阴道塞置安慰剂，或者做了一个手势没塞药也有效。目前继续上述方案治疗。

2 讨论

疼痛 （Pain）可以由组织损伤，神经受损 等各种原因导致。但是，另一类原因不明的慢性疼痛，主要表现为躯体各种部位可发生持久性疼痛，使患者感到痛苦，甚至严重影响其社会功能，然而医学检查上不能发现疼痛部位有任何器质性病变，也不能用生理过程或躯体障碍加以合理解释。精神医学将这类疾病称为躯体症状障碍。

本文报告病例属于这类疾病诊断，患者主要以难以解释的外阴疼痛症状为主诉，但又查不出器质性病变，甚至影响其心理和社会功能，后期伴有抑郁焦虑情绪，曾自杀一次，属于罕见外阴部的躯体症状障碍。由于本病例的抑郁焦虑出现在长期躯体疼痛之后，没有明显的意志活动减退、自责、自罪，兴趣丧失等抑郁症主要症状，除有时担心疾病治不好之外无长期持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆，故可与抑郁障碍和焦虑障碍鉴别。

本病例的治疗方案采用心理干预结合度洛西汀和奥氮平的治疗，达到良好效果，显著控制患者疼痛症状，改善不良情绪。后期加入奥氮平治疗主要为加强和巩固疗效。在心理干预上，建立与患者良好关系，予以暗示和心理疏导支持治疗，亦达到良好效果。

心病需用心药医，但由于该障碍发生机制尚处于探索阶段，在治疗上仍强调药物和心理的综合治疗，从而提高躯体症状障碍的治疗水平。

在躯体症状障碍的发生和发展中往往与人格心理因素有关，并与抑郁、焦虑情绪、疑病观念密切相关，故又称为心因性疼痛，因而在治疗上广泛采用心理干预和药物治疗相结合。由于三环类抗抑郁药有严重的心血管不良反应，其临床应用受限。近年来研究表明，躯体症状障碍的患者脑脊液中5-HT传递功能有障碍（Belous, 2001），血清中5-HT能的单胺类物质水平降低（Rief, 2004），且痛觉阈值也下降（Kellner,1994）。因此抗抑郁药在躯体症状障碍的治疗上有不错的疗效。度洛西汀是一种NE和5-HT双摄取抑制剂，由于发现中枢疼痛通路中5-HT和去甲肾上腺素系统失衡与中枢致敏和相关慢性疼痛的发生和维持有关（Jones, Peters, & Shannon, 2005）。度洛西汀已用于治疗慢性疼痛（Iyengar, et al., 2004; Wong & Bymaster,2002），是目前治疗躯体症状障碍的有效药物。可以在显著改善患者抑郁焦虑情绪的同时，有效缓解了患者的疼痛等一系列不适症状。奥氮平是氯氮平的衍生物，属于新型非典型抗精神病药，特异性阻滞5-HT2A和D2受体。小剂量奥氮平与5-HT 受体的结合能力比与DA受体的结合能力强8倍。而5-HT受体的阻断能够产生一定的抗抑郁、抗焦虑效果。奥氮平还可以阻断网状结构上行激活系统的肾上腺素受体而发挥镇静效果，通过激动前额皮质DA受体改善患者认知功能，改善患者持续存在的较强烈的躯体先占观念和疑病观念（杨泗学, 2014; 郭文斌, 2010; Fontaine,1994）。

随访结果显示，腰椎病与外阴阴道疼痛有一定关系。明确诊断，正确处理后病情很快好转。