辩证行为治疗简介

陈珏

1 前言

辩证行为疗法（dialectical behavior therapy，DBT）是一项综合性的治疗，在20世纪70年代由美国心理学家Marsha M Linehan教授创立（刘将,舒姝, 2010）。DBT的许多基本思想来自于传统的认知行为理论，它强调必须在患者与治疗师之间建立一种开放而明确的合作关系，同时在治疗中应用了大量自我监测的技巧（陈珏, 2013）。

2 DBT的概念

DBT中的D代表着辩证（dialectical），是指一种哲学性的思维方式，包括各种可能性的两面性分析以及用发展的眼光看待事物的对立面。它来源于对各种人群特别是边缘性人格障碍患者的情感和体验变化的临床观察及其他非线性特征的临床观察。我们通常会想象，辩证是一个很大的天平秤，来回地倾斜，在DBT中的辩证法，就是去尝试平衡“接受”与“改变”。这样的思维方式广泛存在于DBT治疗相互作用的整体格调当中。有时可以比喻为治疗师和来访者在一个快速变化的音乐节律中舞蹈时的相互影响，什么才是“正确的”舞步，只有把舞蹈作为一个整体才能够加以评判，重要的是需要不停地移动。

B代表着行为（behavior），行为是指任何可以被强化，或者奖励的行为。强化物是任何能够增加一个行为、再次可能出现的东西。比如，如果一个人努力学习，并且在考试中拿到了A+的成绩，那么这个A+的成绩就是一个强化物，这会增加其继续努力学习的可能性。和强化物有关的行为法则影响着人们的行为，DBT承认它的有效性。在DBT治疗中，治疗师与患者一起建立目标行为，并试图利用行为改变的力量，使来访者努力增加或减少行为，让其更接近目标，使其生活更有意义（Choate-Summers, 2009）。

T代表着疗法（therapy），DBT不同于其他心理疗法，DBT治疗师有很多专门的训练，在他们的工作中遵循许多DBT的假设和指导原则。DBT的第一个目标是确保来访者活下来，第二个目标是确保来访者一直坚持治疗，去实现他们的长期目标，去创造一个有意义的生活。有时，这些目标似乎看起来遥不可及，DBT治疗师要做的工作就是，去理解来访者的改变是多么的困难，同时推动其继续前进。在DBT治疗过程中，治疗师和来访者是平等关系，他们就像在同一艘小船上，两者都要划船才能到达目的地。治疗师不应该在来访者非常努力的时候，躲在旁边沉默。而来访者也不应该当治疗师在前面划桨的时候，却在船的后面钻了个小洞。这是一件需要两者共同努力实现目标的工作（袁弘,王蕾, 2007）。

3 DBT的原理

辩证思维强调治疗的整体性和相互关联，以及对立面之间和谐的可能性。禅宗思想和技术为DBT增加了一些新的元素，其核心概念与正念相同。培养正念和活在当下的能力能够提升患者对于自我管理中的感受合理化的能力。

DBT以“生物社会理论”为其理论基础，该理论认为边缘性人格障碍的产生源于一种生物学倾向的情绪化，是由于不认可的环境影响所致。不认可的家庭环境主要包括：第一，个人的体验（行为、认知和情绪）遭到不稳定、古怪的、不恰当的或者偏执的回应；第二，个体的痛苦情感体验不被重视；第三，个体对其自己行为的解释同样不被重视。

辨证行为治疗的原理是在“接受”与“改变”之间找到平衡，平衡接受与改变的关键是治疗师既要有能力在治疗过程中表现出对病患的理解和认可，又能控制病患的症状（Linehan, 1993）。“接受”的主要组成部分就是认可。认可策略的基本点就是让患者明白，在特定情况下，人们出现的一些行为反应是自然的，可以被理解的。治疗师的任务是寻找出行为反应的某种合理性，帮助患者承认或接受当时的行为反应。最后，治疗师应用问题行为解决策略再帮助患者纠正或解决这些行为。

认可策略可以随时应用在DBT之中。认可策略的基本任务包括：第一，帮助患者观察和准确地描述自己的情绪、思想和行为；第二，治疗师与患者交谈，要有共情能力，与患者的情绪保持一致，理解患者的信念和期望，能清楚地观察到患者的行为活动；第三，也是最重要的一点，是治疗师让患者明白其情绪、信念、期望以及外显行为都是可以理解的，在当时或现在的情绪下都是合情合理的（Lynch, Chapman, Rosenthal,Kuo, & Linehan, 2006）。

4 DBT的目标与适用人群

DBT的治疗目标包括：通过增强有技巧的行为来强化来访者的能力，提高并维持来访者想改变的动机，确保治疗过程中发生的改变被应用到日常生活中，强化治疗师的动机以提供有效的治疗，帮助来访者重建或改变生活环境，以此支持并保持进步，继续朝目标前进。

DBT已经被广泛研究并且证实，它适用于许多不同的人群，包括存在反复自杀行为、自伤、限制饮食、暴食和清除行为、沉溺药物或酒精、进行危险性的性行为、攻击他人等行为的人群，他们大多数的共同点是难于调节情绪（Linehan, 1993）。迄今，DBT除了在边缘型人格障碍，还在物质依赖、进食障碍、重性抑郁症、创伤后应激障碍（PTSD）等患者中有循证疗效（Linehan, 2015）。

5 DBT的治疗模式

5.1 个体治疗

每位接受DBT的患者一定要接受个体治疗。在所有基本治疗方式中，个体治疗是核心。治疗师负责帮助患者抑制适应不良的边缘性行为或思维方式，并使患者以适应良好的、技巧性的反应来替代。

一般来说，治疗师与患者每周见面一次，每次大约1小时，不过在治疗初期或患者出现危机时可增加到每周2次。患者在治疗的前一周填写一张日记卡片，而这张卡片可以当作讨论之初的着手点。对于话题的关注应当依照一定的次序进行，建议先从威胁生命的行为入手，然后再关注干扰治疗的行为。只有上述两个问题得以解决，治疗才可以转向损害生活的行为以及其他问题。实际上，每次访谈的形式因为治疗师的不同而千差万别。但是，治疗的总体目的在于明确患者的体验并且鼓励他们更好地处理自己的感受、行为以及与他人的关系。详细的链分析可以用以探索比较棘手的感受或行为的前因后果。

5.2 技能训练

技能训练包括个人技能训练和团体技能训练。一般建议先对患者进行个人技能训练，待患者获得一定的基本技能以后，再进行团体技能训练，使患者学到更多的社会技能。在治疗的开始阶段，所有患者必须参加结构严密的技能训练。治疗师需要随时关注和预防患者的危机突发，否则往往会妨碍技能训练的正常进行。

技能训练采用一种心理教育和指导的形式。培训人员在每周一次的团体治疗中对患者进行技能训练，一般每次持续大约1.5～2小时，也有些培训师把2小时分成2个训练单元，每个单元1小时。团体训练参加人数一般为2～8人，通常安排两名培训人员。训练的地方可以像一间教室，要足够宽敞，光线充足，条件允许的话，还可以布置得漂亮一点。对每位参加者的要求（包括穿着方面）是起码不能对他人造成生命威胁或情绪威胁，不能干扰课程顺利进行。只有当时的话题或明显的情绪影响到了团体治疗的进行时，培训人员才对其进行相应的处理。有时，技能培训人员可以是团体中一名或多名患者的治疗师，团体对于这种双重关系一般不予处理。

DBT的技能训练内容包括正念技能、情绪调节技能、人际效能技能以及痛苦忍受技能。每个技能又进一步细分为一系列的单元，平时可以按顺序教学，也可以个别地抽取不同部分进行教学与复习，或是根据技能的难易对教学内容进行灵活地整合和分解。

其中，正念技能是DBT的核心，一般来说，每次团体治疗开始和结束时患者都要进行正念练习，它运用观察环境，不带评价地描述所观察的事物以及全然接受等方法，帮助患者集中注意力于当下，减少对自我和他人的评判，增加对自身体验的认识和接受度（熊韦锐, 于璐, 2011）。情绪调节技能运用识别情绪、克服阻碍健康情绪的障碍、增强正性情绪、冥想等方法，帮助患者减少情感脆弱性，提高改善情绪的能力。人际效能技能运用倾听、表达、协商谈判等沟通技能，帮助患者在不破坏人际关系和不伤及自尊的前提下获得个人目标最大化，同时适当提高自信。痛苦忍受技能运用转移注意力、自我安慰、放松、制定新的应对策略等方法，帮助患者冷静面对困难处境，采取智慧的行动，减少负性的情绪反应（Mckay, Wood, &Brantley, 2007）。

5.3 电话咨询

接受全程DBT治疗的患者在每次治疗间期都可以与其个体治疗师进行电话沟通。这类沟通可以是有计划的，但是往往在面临危机时使用。电话沟通用来指导患者运用技能解决问题、平复自己波动的情绪。每次时间不宜太长，通常在5～10分钟左右，电话咨询不能作为额外的治疗课程。但如果患者过分利用电话咨询，如每天多次电话联络治疗师，就属于干扰治疗行为，应加以修正。治疗师和患者应就电话沟通的时间达成一致。治疗师可以做的就是明确指出处理问题的方法，其目的常常在于针对自伤提出其它选择。作为一个限制性因素，在一次通话后24小时内患者不允许再打电话给治疗师。

5.4 治疗师集体咨询会议

这种治疗方式没有患者参与，只是治疗师和技能培训师的参与。会议每周一次，每周大约需要1到2个小时,主要内容包括：检查患者的计划是否顺利进行；针对病案，大家共同讨论、发表意见、互相指导；互相帮助解决治疗师在治疗过程中出现的任何烦恼和不利情绪。对每位治疗师来讲，治疗精神异常患者的确是一种压力非常大的工作。许多治疗师在很短时间里就会感到疲惫不堪，甚至会出现一些问题行为，例如，对患者讲话不客气，对患者不认可等等。虽然治疗师也不是故意要这样做，但是对于那些敏感的患者或者有自杀倾向的患者来讲，这些问题行为的确可能导致他们症状加重。因此，通过每周一次的集体咨询会议，治疗师的压力和情绪可以通过其他治疗师的帮忙来得以化解，同时也可得到大家的认可。有人认为这种集体咨询会议就等于解决治疗师所遇到的问题。通过大家互相支持、互相鼓励、互相解决问题，治疗患者的计划才能保证顺利进行（Sarah, Madeleine, Hope, &David, 2012）。

6 DBT培训、临床治疗、研究现状及展望

目前，国内DBT的培训、临床治疗尚处在起步阶段。上海市精神卫生中心于2017年10月邀请了美国加州大学圣地亚哥分校（UCSD）进食障碍中心心理治疗培训部主任Leslie Anderson博士和治疗师Julie Trim博士为我国精神卫生与心理咨询界的130余名医生、护士、咨询师、治疗师们开展了为期五天的DBT培训，其中包括上海高校心理咨询师30余名。培训后，学员们在各地纷纷开始对适应症患者实践DBT治疗。例如，上海市精神卫生中心心身病房对情绪不稳定患者开展每周2次的DBT团体技能训练，并稳定地开展治疗师集体咨询会议；上海市精神卫生中心和北京大学第六医院进食障碍诊治中心都对门诊贪食症患者开展DBT团体技能训练。目前DBT团体技能训练得到了工作人员和患者的普遍认可，患者们普遍反映对DBT技能印象深刻，感觉技能实用有效，相信DBT这项综合性治疗未来可以在精神科临床和心理治疗领域广泛应用，DBT技能训练也可以像国外一样广泛地应用于希望提升情绪管理、改善人际关系的非临床人群当中。

国内目前尚缺乏有经验有资质的DBT治疗师、DBT督导师，DBT的研究也仅处在萌芽阶段。因此，未来仍需继续开展DBT的连续性培训，并定期开展DBT治疗人员的督导，并在DBT治疗师有一定经验的基础上开展DBT本土化研究，获得DBT在中国人群治疗的有效证据。

上海市精神卫生中心将发挥其培训、临床和科研优势，继续为中国同道搭建DBT相关工作平台，为全国培养更多合格的、有能力的DBT治疗师。