甲状旁腺切除术治疗尿毒症继发的甲状旁腺功能亢进的疗效分析

张天宇，曹茂良，王国龙

(江西省九江市中医医院耳鼻喉科，九江 332000)

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是尿毒症患者长期透析常见而又严重的并发症，直接危及患者的生存质量和生存期限，治疗困难。严重的SHPT内科保守治疗效果通常不佳，而甲状旁腺手术切除(total parathyroidectomy，PTX)是一种有效的治疗手段。我科于2015年9月至2017年12月期间对28例SHPT患者行甲状旁腺切除加自体胸锁乳突肌移植术，取得一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例患者，男13例，女15例；年龄29-62岁，平均年龄42岁；透析时间3.0年-10.0年，平均透析时间6.5年。临床表现为不同程度的骨痛、皮肤瘙痒、肌无力、肌痛等症状。入选患者均采用彩色多普勒超声并结合计算机断层扫描技术(CT)探查甲状旁腺并异位甲状旁腺。入选标准：⑴检测所有患者全段甲状旁腺激素 （iPTH）>800pg/ml，伴有高钙血症或高磷血症；⑵颈部彩色超声检测至少1个甲状旁腺增大，直径>1cm且有丰富血流信号；⑶合并严重临床症状：不同程度的骨痛、皮肤瘙痒、肌无力、肌痛等。排除标准：有严重的感染、恶性肿瘤、骨骼相关疾病及不愿行手术治疗者。

1.2 方法 术前常规进行血常规、血生化、iPTH、甲状腺激素五项；胸片、心电图、肺功能、心脏彩超及颈部彩超及颈部CT检查。术前1d给予无肝素血液透析1次。入选患者均在全麻下取颈部横切口行甲状旁腺全切除术，术中仔细寻找取出全部甲状旁腺，术中所有甲状旁腺按照部位标示送病理学检查证实。取相对较小呈弥漫性增生的腺体约60-90mg，切成 1×1×1mm 小粒，取 20-30 粒左右种植于右侧胸锁乳突肌中，将移植处肌肉筋膜用不可吸收手术线缝合作为再次手术标记。术后处理：⑴术后密切观察患者生命体征、发音、吞咽情况，以及切口渗血、皮下血肿及引流量等情况，并于手术次日行无肝素血液透析，术后1周均行无肝素血液透析。⑵严密监测血钙，术后48-72h内每隔4-6h监测血钙，低血钙者常规静脉注射葡萄糖酸钙或空腹口服碳酸钙达到元素钙1-2g/d，口服骨化三醇0.5-2.0μg/d。必要时以葡萄糖酸钙1g/h的速度微量静脉注射泵维持，使用高钙透析液透析。观察指标和疗效判定术后iPTH下降>术前50%[1]定义为手术成功。收集术前及术后第1d、术后第1周、及术后1和6个月的iPTH、血钙、血磷及钙磷乘积结果，记录患者术后临床症状缓解及复发情况。手术成功后6个月时iPTH大于300pg/ml定义为复发。1.3统计学分析 采用SPSS 13.0软件，计量资料为正态分布，单因素方差分析，并进行组间比较，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后各项指标的变化 术后第1d，术后第1周、1及6个月血钙、血磷、iPTH水平较术前均下降，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 手术效果 本组28例患者均行PTX手术加部分腺体移植术，手术成功27例，成功率为96.4%，1例手术失败患者术后PTH下降未降至术前的50%。患者术后出现不同程度低钙血症，轻者仅血清学指标低，严重者表现术后口唇麻木、手足抽搐。经静脉、口服补充钙剂及活性维生素D3治疗，低钙血症得到纠正。术后患者骨痛症状减轻，皮肤瘙痒减轻。仅1例手术相关并发症，表现为声音嘶哑，随访6个月后声音恢复。

表1 患者手术前后iPTH、血钙、血磷及钙磷乘积变化（x±s）（n=28）

2.3 复发及二次手术情况 随访6个月内患者无复发。1例手术失败，因异位甲状旁腺，再次手术。

3 讨论

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是尿毒症患者常见并发症，对心血管系统及骨骼系统造成的损害可使透析患者生活质量下降、致残率和心血管病死率明显增加[2]。尿毒症继发的SHPT主要病理生理为高水平的iPTH导致血钙、血磷明显升高，最终致骨骼损伤及骨外多器官的转移性钙化，从而出现相应症状。其中血管钙化尤其是动脉钙化可显著增加血管疾病的危险性[3]。因此治疗SHPT更重要的目标是控制血钙和血磷。对于药物治疗无效的严重SHPT透析患者，建议进行甲状旁腺切除术。SHPT经典手术方式：甲状旁腺全切术(total parathyroidectomy，TPTX)、甲状旁腺次全切除术(subtotal parathyroidectomy，SPTX)、甲状 旁腺全切加自体移植术(parathyroidectomy with autotransplantation，PTX+AT)。文献[4-6]报道考虑到患者手术并发症、术后低钙血症、术后复发等因素，没有哪种术式更有优势，因此手术方式选择决定于术者的判断。

本组患者均行甲状旁腺全切除加自体胸锁乳突肌移植术。由于甲状旁腺数目、位置及形态的不确定性，术前定位检查阳性率低，手术难点在于寻找甲状旁腺。准确的腺体定位是PTX手术成功关键。腺体定位方法有高频彩色多普勒超声、CT、MRI以及甲状旁腺的放射性核素检查。甲状旁腺核素显像对甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺功能亢进的敏感度与血清PTH水平基本一致[7]。限于技术设备等原因，甲状旁腺核素显像多数单位不能常规开展。目前多以高频彩色超声定位结合CT、MRI排除异位腺体作为PTX术前腺体定位的主要方法。本组1例手术失败，就是术前未能定位甲状旁腺异位，术后行甲状旁腺核素扫描发现异位功能亢进甲状旁腺，术后1个月再次手术成功。由于甲状旁腺数目、位置及形态的不确定性，术前定位检查应综合运用影像学检查检出异位的甲状旁腺，术中才有可能保证找到所有的甲状旁腺。本组所有患者采用PTX+AT方式，手术成功率高，患者骨痛、皮肤瘙痒、肌无力等症状均快速缓解，全身营养状况改善，生活质量提高。术后低血钙症是最常见的并发症，SHPT患者在成功实施甲状旁腺切除术，随着PTH的下降骨吸收增加，大量的钙流入骨组织，加上肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症的发生。一般在甲状旁腺切除术后1周内血钙水平最低，经过补充钙剂及甲状旁腺移植物或残留功能的建立，1周后血钙水平可以恢复正常[8]。当出现钙剂不能纠正的低钙血症就需要应用骨化三醇，并且术后可持续应用。严重的或持续的低钙血症使住院时间长于1周或因低钙再次入院，静脉补钙或长期补充钙剂和活性维生素D的患者也有，但是不常见（约0-7%）[9]。本组患者术后加强监测，通过透析液补钙、静脉及口服补钙等方式使血钙维持在正常范围内[10]。患者均安全渡过低钙血症期，未见抽搐、四肢麻木等低钙血症表现。

本组患者随访至今症状改善明显，iPTH水平显著降低，血钙磷值基本维持正常。综上所述，甲状旁腺全切除加自体移植术有效降低患者血iPTH，改善患者临床症状，是治疗SHPT安全有效的方法。目前尚缺乏长期随访数据，且积累病例较少，无法完成大数据分析，还有很多相关问题有待临床进一步研究。