关节镜下自体腘绳肌腱与同种异体肌腱重建膝关节交叉韧带的效果对比

徐刚，吴建明

(江西省鹰潭市人民医院外二科，鹰潭 335000)

膝关节后交叉韧带具有限制膝关节旋转、过伸、侧方活动以及防止胫骨过度后移的功能，在保持膝关节稳定性方面具有重要作用，且在人体膝关节运动中具有限制及导向效果[1]。后交叉韧带一经断裂，可诱发膝关节后向不稳等问题，并可对关节内其他结构造成不同程度的损害，进而将对患者日后正常生活能力造成影响[2]。故探寻有效、安全的重建术式显得尤为重要。基于此，本研究旨在对比分析关节镜下自体腘绳肌腱与同种异体肌腱重建术对膝关节后交叉韧带患者膝关节功能改善效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年4月至2017年5月在我院接受重建术式治疗的80例膝关节后交叉韧带损伤患者的临床资料，根据重建术式的不同，分为自体腘绳肌腱组（35例）与同种异体肌腱组（45例）。统计学比较2组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。 见表 1。

1.2 入选标准 ⑴纳入标准：①Lachman征阳性或后抽屉试验为阳性者；②经核磁共振检查显示PCL信号异常者；③单膝损伤者；④临床资料完整者。⑵排除标准：①凝血功能障碍者；②血管神经损伤者；③膝关节骨折者；④严重器质性病变者。

1.3 方法 ⑴移植物准备：关节镜下同种异体肌腱重建：移植物由北京大清生物技术有限公司提供，经庆大霉素盐水浸泡，时长约15min，修整，使用2号聚乙烯现编织，牵拉10min后备用。关节镜下自体腘绳肌腱重建（见图1-2）：将患者膝关节屈曲约90°，在其胫骨结节内侧缘10-20mm处做一纵行切口，长约30mm，寻找股薄肌、半腱肌，经取腱器取出，彻底清创，将股薄肌、半腱肌肌腱对折，合成为4股肌腱，通过可吸收线（0号）于肌腱两端连续编织、套缝，经60N拉力对肌腱进行牵拉，时长为5min。⑵准备股骨、胫骨隧道，将患者膝关节屈曲90°，使用PCL胫骨定位器进行定位，于胫骨结节内侧20mm处进行外口定位，胫骨后髁下10mm处进行内口定位，沿套管将导针钻入胫骨，待突破后侧皮质后，将定位器取下，建立后交叉韧带胫骨隧道（沿导针），直径与移植肌腱相同。股骨隧道口入口在患者髁间窝内侧壁约11点（右膝）或1点（左膝）处，于定位点放置隧道定位器，向内上方将克氏针钻入，经股骨远端皮下穿出。靠近患者关节的部分则需沿导针钻一粗隧道，直径与移植物直径等同，长度为25mm，接近外侧的隧道部分，需经过45mm钻头钻出，随后将隧道内口锉平。⑶植入与固定移植材料，经牵引导针将翻转线与牵引线穿过两隧道，于股骨隧道拉出，将牵引线牵拉，促使缝线钢板呈纵向，将肌腱近端与纽扣钢板拉入股骨隧道，牵拉翻转线，使微型钢板转为横向，并卡在患者股骨隧道的外口位置。于胫骨入口，回拉肌腱，促使钢板横架于股骨隧道外口上。将移植肌腱于胫骨端固定，屈伸膝20次左右，在膝关节屈曲90°状态下拉紧移植物，经胫骨隧道外拧入界面螺钉，固定，去除外露肌腱，于关节镜下检查重建韧带的稳定性及张力，给予后抽屉试验，为阴性后，放置引流管，缝合切口，术后随访8个月。

表1 两组一般资料对比

1.4 评价指标 ⑴术前及术后8个月，参照膝关节功能Lysholm评分量表[3]对两组膝关节功能改善情况进行评估，百分制，包括肿胀（10分）、跛行（5分）、上楼（10 分）、支持（5 分）、下蹲（5 分）、绞索（15 分）、疼痛（25 分）、不稳定（25 分），评分越高提示膝关节功能恢复越佳。⑵术前及术后8个月，采用LT-1000测量仪测量两组胫骨股骨间移动距离，以评估患者膝关节稳定性。⑶记录两组排斥反应、血管神经损伤、感染例数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据处理，以 表示计量资料，组间用非独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节功能 手术前后，两组Lysholm评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

2.2 胫骨股骨间移动距离 手术前后，两组胫骨股骨间移动距离对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 术后并发症 两组术后均未出现排斥反应、血管神经损伤、感染等并发症。

3 讨论

表2 两组患者Lysholm评分对比（x±s，分）

表3 两组胫骨股骨间移动距离对比（x±s，mm）

人体膝关节后交叉韧带的强度为前交叉韧带的2倍左右，一经损伤，可直接导致膝关节失稳，诱发膝关节运动功能障碍，且远期可出现多种并发症[4]。现阶段，临床针对后交叉韧带损伤，多经关节镜下进行韧带重建，以帮助患者逐渐恢复其关节稳定性。

临床在选择PCL重建移植物时，应充分考虑机械性能、生物力学以及生物相容性等内容，同时需预估移植物是否可靠稳固，并判断其是否可顺利通过骨隧道[5]。过去，人工韧带均存在组织相容性差、结构缺陷等弊端，术后极易出现重建韧带疲劳断裂、膝关节滑膜增生变性、膝关节积液等问题，导致临床使用受到一定限制[6]。而后出现的第4代人工LARS韧带虽具有生物强度良好等优势，但其价格高昂，致使大部分患者均无法接受。目前，同种异体肌腱、自体肌腱均为现阶段临床常用移植物，且临床应用效果较为理想。本研究结果显示，两组患者Lysholm评分、胫骨股骨间移动距离对比，并无明显差异，但组内对比均有明显改善，提示关节镜下自体腘绳肌腱与同种异体肌腱重建术均具有改善膝关节后交叉韧带损伤患者的膝关节功能以及膝关节稳定性的积极作用，且均具有一定临床安全性。生物相容性良好为自体腘绳肌腱的主要优势所在，经重建术后，患者骨与韧带组织可有效愈合，同时其横截面积较大，利于提供足够强度[7]。此外，自体腘绳肌腱的取材较为方便且取材时切口相对较小，利于患者所接受。有文献指出，采用自体腘绳肌腱重建后，基本不会出现缺血坏死等现象，且重建韧带刚强度良好[8]。但股薄肌腱、半腱肌腱可能出现解剖学变异等为其主要不足之处，易造成移植物原料过细或过短，后期将发生自断或松弛现象。同种异体肌腱的使用不仅可有效缩短手术时间，同时将不易对患者原有膝关节稳定结构、膝关节周围肌肉肌力、髌股关节运动关系等造成影响，且术后，患者膝关节功能可得以完全恢复[9]。但值得注意的是，同种异体肌腱在进行植入前，应严格完成灭菌、编织、修整、牵拉等操作，且不可对肌腱进行长时间浸泡，以避免肌腱周径发生改变而影响手术效果[10]。

综上所述，自体腘绳肌腱与同种异体肌腱均各具优势，对于初次韧带重建或日常运动强度不大的患者可使用自体腘绳肌腱重建，但对于从事高强度运动、膝关节多发韧带损伤、重建韧带二次翻修、不愿取自体组织或自体组织供给不足的患者，同种异体肌腱重建为较好的选择。