游离腰动脉穿支皮瓣乳房修复重建术1例

廖晓明 唐玮 蒋奕 韦薇 姬逸男 黄清华 李秋云 周晓 杨华伟

随着整形外科技术的发展，乳腺癌术后的乳房修复重建越来越普及。de Weerd等［1］2003年首次报道应用腰动脉穿支（lumbar artery perforator，LAP）皮瓣进行自体乳房修复重建，近年国外有关LAP皮瓣乳房修复重建的报道日益增多［2-8］，但国内未见相关报道。2018年9月18日广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科一病区成功应用游离LAP皮瓣进行乳房修复重建1例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，28岁，未生育，无乳腺癌家族史。因左乳肿物1月余入院。入院后检查：左乳外上象限可扪及4 cm×3 cm肿块，边界欠清。经空芯针穿刺病理检查诊断为左乳浸润性导管癌（cT2N0M0三阴性）。多学科会诊后给予TEC（紫杉醇175 mg/m2，表柔比星100 mg/m2，环磷酰胺 500 mg/m2，21 d 为 1 个周期）新辅助化疗，完成6周期化疗后疗效评估达部分缓解，MRI示原发肿瘤呈非向心性缩小。经与患者及家属充分沟通后，采用LAP皮瓣进行乳房修复重建。

1.2 手术方法

术前行CT血管成像（CTA）及三维彩超检查了解供区血管分布情况，确定穿支血管走行路径及穿出点，设计皮瓣切取范围（图1）。具体手术步骤如下：⑴病灶切除。采用气管内插管全身麻醉，健侧卧位，行前哨淋巴结活检及左乳外上象限切除（图2）。经冷冻切片病理证实前哨淋巴结、腔周切缘及乳头乳晕下方组织无癌。⑵LAP皮瓣切取。按术前设计取包含腰动脉优势穿支的腰部横梭形切口，皮瓣大小约15 cm×6 cm。首先，切开皮瓣下切缘，垂直切开皮肤、皮下脂肪至胸腰筋膜，于胸腰筋膜表面由下而上寻找腰动脉穿支穿出点。其次，找到优势穿支，于穿支内侧横行切开竖脊肌表面的胸腰筋膜，向近心端方向仔细解剖显露穿支血管的路径至横突附近，离断主干血管侧支后，完整游离出血管蒂（图3）。该血管蒂约长4 cm，蒂部动脉管径约0.8 mm，两根伴行静脉管径均为0.8 mm。离断血管蒂，完成LAP皮瓣切取（图4）。关闭供区切口，留置负压引流管。⑶乳房修复重建。患者改平卧位，重新消毒铺巾。将游离LAP皮瓣转移至左乳缺损处，在左侧腋窝分离出胸外侧动脉1根、静脉2根备用。使用台式显微镜放大术野，修整LAP皮瓣和胸外侧血管断端。采用9-0单股尼龙线将腰动脉穿支血管蒂的动脉与左腋窝胸外侧动脉端端吻合，1.0 mm静脉吻合器将腰动脉穿支血管蒂静脉与左腋窝胸外侧静脉端端吻合，再用9-0单股尼龙线将腰动脉穿支血管蒂的另一静脉与左腋窝胸外侧另一静脉端端吻合。通畅性试验提示动静脉吻合口均通畅。保留乳晕切口处的LAP皮岛作为术后血运观察窗，其余部分去表皮后进行乳房塑形。乳房及腋窝各留置引流管一根，其中腋窝引流管远离血管蒂，缝合切口，术毕。

2 结果

患者术后恢复及皮瓣血供良好。术后2周，拔除引流管并去除乳晕处皮岛观察窗（图5），顺利出院。术后40 d复查核磁共振血管成像（MRA）示LAP血管蒂充盈良好（图6）。

图1 术前皮瓣设计；图2 切除病灶后的乳房；图3 术中显露的穿支血管；图4 切取的LAP皮瓣与切除的乳房组织;图5 患者术后2周的乳房外形；图6 术后40 d MRA检查图像

3 讨论

游离腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣为自体组织乳房重建的金标准，但对于有生育要求、腹部脂肪较少、有剖腹产及其他下腹部手术史患者需根据其自身情况而定。本例患者保乳意愿强烈，但其肿瘤体积较大，病灶切除后无法通过常规的整形保乳技术维持满意外形，同时患者还拒绝使用假体、背阔肌皮瓣及腹部皮瓣进行乳房修复重建。Kroll等［9］1988年首次报道了LAP皮瓣的切取过程，此后LAP皮瓣多用于腰骶部褥疮的修复。经查阅文献［2-8］并结合本例患者腰部脂肪较厚的形体特点及其塑腰意愿，采用LAP皮瓣修复重建。

腰动脉共有 4对，分别为 L1、L2、L3和 L4，从腹主动脉后方发出后沿椎骨横突间走行，分出背腹分支，其背侧分支往后方走行时通过腰大肌、腰方肌、竖脊肌以及肌间隔等结构。一般L1和L4发出的穿支比L2和L3多，其中L1穿支多为肌皮穿支，L4穿支常为肌间穿支，单穿支的解剖走行路径具有明显的个体差异［3］。LAP皮瓣手术的难点在于最佳穿支点的定位，本例患者术前经CTA及彩色多普勒详细检查，明确腰动脉穿支的大致走行路径，且术中证实为L1腰动脉发出的分支，往近心端解剖血管蒂时发现该血管为走行于腰方肌和竖脊肌之间的肌间穿支。此外，该肌间穿支较细且与肌膜关系紧密，必须仔细剥离，避免损伤穿支血管。

综合文献报道，LAP皮瓣具有以下特点［3-8］：⑴可提供的最大组织量约500 g，优于臀上、臀下动脉穿支（GAP）皮瓣，股深动脉穿支（PAP）皮瓣以及股薄肌（TMG）皮瓣，且即使患者体型较瘦，LAP皮瓣仍可提供足够的组织量；⑵较易塑形；⑶柔软程度不及DIEP皮瓣但优于GAP皮瓣；⑷血管蒂较短，平均约为4.5 cm；⑸血管蒂的血管直径平均为1～2 mm，较小的血管直径可增加手术难度及风险；⑹伴行的皮神经较长，可进行感觉重建；⑺供区的并发症较少，主要为血肿和局部凹陷畸形。本例患者LAP皮瓣血管蒂长约4 cm，与Opsomer等［8］研究的结果相当。血管蒂较短使塑形较困难，大部分患者需额外桥接移植血管，增加了手术的复杂性及微血管吻合并发症的发生概率，但本例LAP皮瓣主要用于修复乳房外上象限缺损，因乳房外上象限距腋窝血管较近，无需桥接血管；若行LAP皮瓣全乳重建，桥接血管则将更有利于塑形。本例LAP皮瓣的动静脉管径均小于1 mm，小于Opsomer等［8］报道的2.0～2.2 mm，这些差异是否因种族差异或个体差异造成有待进一步研究证实。较小的动静脉管径增加吻合难度，为保证皮瓣安全，血管吻合须由熟练掌握显微外科技术的外科医师在台式显微镜辅助下完成［4］。

患者术后皮瓣血供良好，供区亦无明显并发症，术后40 d复查MRA示LAP皮瓣血管蒂充盈正常，证实皮瓣存活。本例LAP皮瓣乳房修复重建的成功施行，为国内乳房修复重建提供了新的思路，但仅为个案，LAP皮瓣是否为游离腹壁下动脉穿支皮瓣后的第二选择仍有待进一步验证。