巨大纵膈恶性肿瘤合并上腔静脉综合症的外科治疗

周旺 颜海强

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.067

[摘要] 目的 探讨外科治疗在巨大纵膈肿瘤合并上腔静脉综合症中的治疗效果。方法 方便选取该院2017年1—12月收治的巨大纵膈恶性肿瘤合并上腔静脉综合症患者12例作为对象进行研究，所有患者均采取了外科手术治疗，观察治疗结果。结果 所有患者的手术实施均取得成功;2例术后出现呼吸肌无力，1例术后出现并发右乳糜胸，9例患者没有出现严重的并发症，出现并发症的患者采取相应的治疗方法后，最终痊愈。结论 外科手术治疗对于巨大纵膈恶性肿瘤合并上腔静脉综合症患者具有较好的疗效，但是手术中应尽量避免误伤静脉血管或误切肿瘤周围正常组织的情况，提高手术成功率。

[关键词] 巨大纵膈恶性肿瘤;上腔静脉综合症;外科治疗

[中图分类号] R730          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）11（c）-0067-03

纵膈肿瘤是因为其起源于纵膈而得名，临床上的治疗会根据纵膈肿瘤的发病部位来选择相应的治疗手段，但是不同的患者，其治疗效果与预后效果均存在较大的差异。有研究表示，纵膈肿瘤中最常见的是畸胎瘤，其次是神经源性肿瘤。且从年龄的分布上来看，30岁以下患者的纵膈肿瘤多为畸胎瘤，30岁以上的患者则多为其他的肿瘤类型[1]。除恶性淋巴瘤与淋巴肉瘤外，其他类型的肿瘤经外科手术治疗后均取得较好的预后效果。但是，巨大纵膈恶性肿瘤合并上腔静脉综合症的外科治疗的风险性与难度都是比较大的，为探讨外科治疗在巨大纵膈肿瘤合并上腔静脉综合症中的治疗效果，该次研究方便选取2017年1—12月收治的巨大纵膈恶性肿瘤合并上腔静脉综合症患者12例患者的临床资料展开以下研究。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的巨大纵膈恶性肿瘤合并上腔静脉综合症患者12例作为对象进行研究，其中男7例，女5例;年龄16～67岁，平均（43.6±12.7）岁;肿瘤体积8 cm ×9 cm ×9 cm ～ 11 cm ×16 cm ×17 cm ;组织学分类中，有5例胸腺瘤为B1 ～ B 3 型，3例恶性畸胎瘤，2例为大 B 细胞，1例为外周T细胞淋巴瘤， 1例为非典型类癌伴瘤内出血。纳入的12例患者都出现不同程度的静息或轻微活动后呼吸急促、胸闷、缺氧等上腔静脉压迫的相应症状，其中还有1例患者出现胸痛症状，1例表现为双侧上肢手臂无力，2例存在吞咽无力、眼睑下垂。纳入的12例患者中都存在不同程度的上半身或颜面青紫、肿胀、胸壁与手臂静脉曲张、颈静脉怒张、颈部增大等。所有患者胸部增强CT检查均出现肿物包绕，上腔静脉也存在受到压迫的情况，且多数患者的上腔静脉出现受压、变形、移位等多种情况，不能清晰的展现肿物与血管的界线;同时有3例患者出现主动脉与肺动脉移位、受压的情况，2例患者存在胸腔积液。

1.2  手术方法

选择静脉麻醉方式，对股静脉、锁骨下静脉进行穿刺并持续测定中心静脉压，顺利建立输液通道，对左左桡动脉进行穿刺处理，并监测其血压值。在胸骨正中选择合适的位置左手术切口，根据实际手续情况的需要，可适当向两侧颈部延长切口，将颈内脉充分暴露在手术视野内。脉被充分暴露。手术过程中精细的分离肿物与周围组织并切除肿物，尽量避免损伤肿瘤周围的上腔静脉、附近神经与肺器官动静脉血管，逐层并完全切下纵膈脂肪组织、心包、胸膜等组织。该次手术中，只做切除手术来缓解上腔静脉的受压状况的有4例，采取切除无名静脉、肿物才能缓解上腔静脉受压情况的有3例，在行肿物、伤情静脉、无名静脉切除术后实施人工血管重建的有5例。

2  结果

参与该次研究的所有患者，手术后其中心静脉压都降至8～12 mmHg，术后，患者的上腔静脉受压病灶恢复正常。2例术后存在呼吸肌无力而呼吸困难的情况，给予呼吸肌辅助治疗1周后拆机成功;1例术后发生右乳糜胸症状，术后2周进行开胸胸导管结扎，最后得到痊愈;9例患者没有出现严重的并发症。该次研究中，有10例患者术后进行放疗或化疗，另外2例患者跟踪随访失败。5例人工血管植入术后1～2年复查CTA，有2例患者左侧与右心耳吻合的人工血管受主动脉及胸骨挤压、变形、闭塞，3例左侧与右侧人工血管端侧吻合的人工血管形态正常、通畅。

3  讨论

临床上将直径大于10 cm的恶性阻隔肿瘤称为巨大纵膈恶性肿瘤，这类肿瘤对纵膈的其他组织具有侵犯、浸润倾向，从而对正常的纵膈组织的功能造成影响[2]。由于上腔静脉比较柔软，巨大恶性纵膈肿瘤浸润性生长后很容易侵犯、压迫、移位和堵塞上腔静脉，给上腔静脉血液回流造成阻滞，进而诱发上腔静脉压迫综合症。由于巨大纵膈恶性肿瘤的影响而导致的上腔静脉压迫综合症，由于伏笔血栓与肿瘤对放化疗的敏感性较差，采取内科治疗措施很难获取较好的治疗效果，临床上比较重视外科手术治疗办法[3]。在胸部增強CT或增强型MRI的扫描检测下，能为手术提供肿瘤的具体位置、大小以及与相邻脏器管的界限情况等，从而为手术方案的建立提供清晰的判断依据，也为术前的准备工作作出科学的指导[4]。在采取外科治疗巨大纵膈恶性肿瘤合并上腔静脉综合症时，应注意以下几个方面。

①选择合适的切口位置。通常来说，靠前与中部的巨大纵膈恶性肿瘤的发展会向两侧分布，给附近的部分纵膈组织造成压迫、浸润、移位等，所以存在解剖变异的状况，使得手术中很难正确判断正常组织结构，导致出现组织误切或切除困难[5]。因此，为了让巨大纵膈肿瘤最大程度显露出来，该次的研究中选择经胸骨正中切开的方式，这种切口方式在一方面暴露充分有利于顺利切除肿瘤，另一方面也便于延长切口探查颈部腔静脉及无名静脉情况，而且可快速有效建立体外循环，对手术中应急情况的处理也有很大的优势。该次研究12例患者中，术中有误损伤上腔静脉 2 例，均及时处理， 未产生并发症。

②做好严谨的出血控制。中心静脉压高、凝血机制障碍、侧支代偿血管丰富、大血管损伤等是造成手术中致命大出血的主要原因。因此，为了降低手术中对血管的损伤和出血几率，手术治疗需要做到以下几点：手术前尽量明确大血管的所在位置以及其受侵范围和程度;暴露出良好的手术视野;采取分次、分块切除肿瘤的方式;利用人工血管分流来降低中心静脉压;先将包膜内的肿瘤切除，再将直视下的包膜切除等[6]。

③注意对血管的处理。由于无名静脉、上腔静脉近心端发生阻滞的情况，使得远心端的官腔很容易形成血栓，血栓还可能扩展到左右的颈内静脉中[6]。当颈内静脉存在血栓的，应给予清除，当肿瘤完全浸润至上腔静脉时，需要将其切除，这时就需要植入人工血管，建立人工静脉通道，使得正常静脉的远端能充分连接到右心房[7]。在实施上腔静脉切除手术前，需要采取近心端阻滞办法，也防止血栓脱落、瘤栓等在成肺部阻塞的情况。整个手术过程中，都需要对中心静脉血压加以严密的监测，对肿物进行切除后，若上腔静脉压没有得到改善，则采取阻断、切开上腔或无名静脉的方式探查原因，根据需要选择或不选择人工血管替换治疗[8]。

④预防和处理上腔静脉损伤。在实施手术前，先要明确静脉血管回流方向，建立下腔静脉回流通路，预防上腔静脉血液回流不畅的情况下及时使用下腔静脉通路输液的方法。手术过程中若出现误切断上腔静脉和误损伤的情况，上腔静脉血液回流会受到阻滞、中心静脉压及颅内静脉压都会上升，而血压则会下降[9]。受到肿瘤侵犯的血管壁出现损伤后很难采取直接修补治疗的情况下，必须及时建立无名静脉血或左右颈内静脉与右心房形成回流通路，以延长静脉阻断时间，部分可达45 min。

该次研究结果显示，部分患者术后出现并发症状，在经过积极治疗后均痊愈出院。茅怡铭等人[10]的《巨大纵膈肿瘤的外科治疗》文献研究中，对10例巨大纵膈肿瘤患者的外科治疗进行研究，其结果表示，有1例患者手术出现心律失常，4例患者出现纵膈神经损伤，在经过对症治疗后均得到康复。相对来说，该次选取的研究对象的病情更加严重，但还是取得了较好的手术成效。由此也说明，外科手术治疗在巨大纵膈恶性肿瘤合并上腔静脉综合症中具有较大的应用价值，建立血管旁路通道能够有效的减少术中出血，确保手术安全，值得临床推广。

[参考文献]

[1]  刘向征，张诗杰，李简.恶性肿瘤合并上腔静脉综合症的治疗进展[J].中国肺癌杂志，2016，19（11）：784-788.

[2]  夏荣涛.恶性肿瘤合并上腔静脉综合征患者放化疗的疗效分析[J].中国急救医学，2016，36（s1）：181-182.

[3]  吴清木，张江灵，郑维斌，等.体部伽玛刀联合化疗姑息治疗癌性上腔静脉综合征的临床观察[J].临床肿瘤学杂志， 2017，22（5）：450-454.

[4]  刘菁，崔天蕾，付平.血液透析中心静脉导管相关性上腔静脉综合征的研究进展[J].中国血液净化，2017，16（2）：126-129.

[5]  殷利，梁海鑫，唐丽琴，等.一例肺癌合并上腔静脉综合征放化疗后行静脉通路选择的护理[J].中华现代护理杂志，2017（6）：785-787.

[6]  张振龙，潘小杰，邱罕凡，等.血管修复重建术治疗胸部肿瘤引起的上腔静脉综合征[J].中国修复重建外科杂志，2017（2）：231-234.

[7]  谭慧，谌永毅，袁忠，等.1例肺癌合并上腔静脉压迫综合征患者经上肢PICC的护理[J].中华护理杂志，2016，51（8）：1016-1019.

[8]  徐健，張秀兵，倪峰.60例肺癌并上腔静脉综合征患者血液中D-二聚体、CEA、CYFRA21-1水平变化及意义[J].肿瘤学杂志，2016，22（3）：218-221.

[9]  王恬，张福林.肺癌并发上腔静脉综合征患者的临床综合治疗方案及治疗效果[J].临床和实验医学杂志，2016，15（15）：1517-1520.

[10]  茅怡铭，魏长江，秦元，等.巨大纵膈肿瘤的外科治疗[J].中国保健营养，2016，26（19）：130.

（收稿日期：2018-08-27）