高原地区肠系膜上静脉血栓形成致肠坏死的诊治分析

邹国有

（西藏自治区人民医院外一科，西藏 拉萨　850000）

SMVT是一种临床症状不典型、早期诊断困难、临床少见的疾病，约占肠缺血性疾病的5-15%［1］。由于血液在肠系膜上静脉腔内不正常凝结、阻塞血管、血液回流受阻所致，SMVT多起病隐匿，血栓发生后易导致肠梗阻、肠坏死及肠穿孔等，因其临床表现早期不典型，缺乏特异性体征，早期诊断困难，后期多出现肠坏死、感染性休克等严重并发症，病死率高可达20-50%［2］。因此SMVT是一种发病率低、症状重、误诊率及病死率高的危重急腹症。高原地区高寒、缺氧，血液粘稠度增加，SMVT较平原地区常见；西藏地区艰苦、医疗条件差、交通不便，SMVT患者就医时间普遍较晚，多已发生肠坏死；现将自治区人民医院2012-2017年期间收治的26例SMVT所致肠坏死病例总结报道如下，来提高对SMVT的认识和早期诊治，减少因诊治不当造成短肠综合征甚至死亡。

1　临床资料

1.1　一般资料

收录SMVT所致肠坏死患者26例，其中男17例，女9例，男女之比为1.9:1；藏族23例，汉族3例，藏汉比例7.6:1；年龄为（21-77岁，平均42岁）。其中原发性SMVT7例（26.9%），均无明显诱因；19例为继发性SMVT，有明显病因，包括：6例（23.0%）患高原红细胞增多症；肝硬化门静脉高压症共5例（19.2%），其中2例有脾切除手术史；其他腹部手术史者4例（15.3%），其中胃癌1例，肠梗阻1例，肝包虫1例，剖腹产1例；3例（11.5%）患下肢深静脉血栓形成（DVT）；1例（3.8%）为妇科肿瘤化疗期间。

1.2　临床表现

该26例大多起初为阵发性中上腹胀痛，逐渐蔓延至全腹，呈持续性、进行性加重；同时多合并有腹胀、恶心、呕吐、腹泻、停止排气排便等症状，该组有22例患者出现腹胀，14例伴有恶心、呕吐，11例病程早期出现停止排气排便，8例后期出现排血便。专科查体：全腹膨隆，无肠型及蠕动波，触硬，全腹压痛阳性，伴有反跳痛，全腹肌紧张；腹部叩呈浊音，多伴有移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失；本组有14例患者移动性浊音阳性，其中11例行腹腔穿刺，抽出血性或脓性液；严重病例出现血压下降、心率增快、躁动不安等休克表现，该组有8例患者出现休克相关症状。

1.3　辅助检查

该组有22例患者白细胞计数明显增高，最高达37.3×109/L，多伴有核左移；19例D-二聚体增高，最高10.94；19例纤维蛋白原升高，最高达142.7；11例国际标准化比值（PT-INR）数值增大，最高达2.95；8例PT延长，最长达44.2s；7例有血小板计数增高，最高达857×109/L。19例行多普勒超声检查，15例有腹腔积液，9例提示肠管壁水肿增厚伴积气，肠系膜增粗，其中6例发现肠系膜或门静脉、脾静脉内低回声血栓。24例行立位腹平片检查，其中22例肠道扩张、内不均匀积气及液平面，其中13例伴有小肠壁水肿增厚，5例可见水肿增厚肠壁与增厚肠系膜形成指压征；11例可见膈下或（和）肠攀间广泛游离气体，考虑有肠坏死或肠穿孔。23例行CT检查，19例见部分肠壁增厚、肠壁增强明显，其中13例行血管成像后见肠系膜静脉、门静脉、脾静脉增粗，其内见充盈缺损，考虑有低密度的血栓。2例行肠系膜上动脉造影（DSA）检查，见肠系膜上静脉或其属支不显影，伴有充盈缺损，提示肠系膜上静脉血栓形成。

1.4　治疗

该组15例入院后行CTA及DSA确诊为SMVT，其中13例有明显的腹膜刺激征、腹腔穿刺抽出血性或脓性液，考虑合并有肠坏死故急诊行手术治疗；另2例症状较轻无腹膜炎者考虑肠管尚未出现坏死，予以行导管溶栓后继续抗凝等治疗，治疗过程中症状逐渐加重，出现腹膜炎等肠坏死征象而急行剖腹探查、坏死肠切除、吻合术。11例未确诊患者，分别以肠梗阻7例、急性阑尾炎伴穿孔2例、上消化道穿孔2例行急诊剖腹探查术后确诊为SMVT。术中见腹腔大量积液，多呈淡血性，量（500-2800ml，平均 1200ml），受累肠管水肿增厚、肠蠕动消失、色暗红或发黑，呈现阶段性坏死，其中6例伴有肠管坏死穿孔；系膜水肿增厚，血栓形成部分延至门静脉，（该组9例延至门静脉，6例延至脾静脉）。术中常规将受累坏死肠管及可疑坏死肠管连同系膜一并切除后行吻合术或小肠造瘘术。切除长度（30-430cm），平均切除长度170cm，剩余空回肠（25-420cm）。术后常规行抗凝、溶栓、祛聚治疗（使用低分子肝素达肝素钠5000U皮下注射q12h，低分子右旋糖酐500 ml 1次/d静脉滴注，连续7d，出院后口服华法林2.5-5mg qd，使PT-INR在2-3之间），定期复查血凝、腹部B超。

2　结果

26例患者均行小肠部分切除术，切除肠管平均长度为170cm（30-430cm）；24例康复出院，2例患者发生短肠综合征，均因未能坚持长期肠外营养支持死于营养不良、继发严重感染、电解质紊乱、多器官功能衰竭；其余24例病愈出院，住院时间为（17-62d，平均23.4d）。出院后获访23例，失访3例，随访时间（7个月至53月，平均23月）；5例死亡，其中2例死于短肠综合征，1例死于肝硬化肝衰竭，1例死于恶性肿瘤晚期多器官功能衰竭，1例死于急性脑出血延髓中枢抑制；2例术后SMVT复发，经积极介入导管溶栓、抗凝治疗后好转，出院后长期抗凝治疗中，未再次复发；4例术后出现粘连性肠梗阻，2例经保守治疗，2例经开腹肠粘连松解手术康复。

3　讨论

3.1　病因

SMVT的发病原因较复杂，病因常造成血液高凝状态、血流淤滞或静脉内膜损伤，最终形成血栓。国外SMVT多继发于肝硬化、血液高凝状态、既往腹部手术（尤其脾切除病史）、既往SMVT及DVT史、酗酒、吸烟、口服避孕药、恶性肿瘤等［3］。国内平原地区SMVT多继发于肝硬化门静脉高压（有脾切除史尤其高危）［4］；自治区人民医院收治患者以高原红细胞增多症为主要病因，可能与高原地区高寒、缺氧环境引起高原红细胞代偿性增生，血液黏稠，高凝有关；肝硬化次之，可能与高原高寒环境，土著藏族居民嗜好饮酒，酒精性肝硬化高发有关。其发生机理是：高原缺氧高寒红细胞增多血液高凝；肝硬化引起门静脉系统高压，血流淤滞，血栓易形成。而脾脏切除后，血滤作用受损，衰老红细胞、血小板不能及时清除，血小板一般明显增多，衰老红细胞增多，血液黏稠，呈高凝状态，术后脾静脉盲端，更是增加血栓的可能［5］，血栓形成后若不及时予以抗凝治疗常顺血管远近两端蔓延至门静脉、肠系膜静脉、脾静脉，造成血液进一步淤积，远端组织缺血。此次收录病例中患高原红细胞增多症患者最多6例（23.0%）；肝硬化门静脉高压症共5例（19.2%），其中2例有脾切除手术史；其他腹部手术史者4例（15.3%）,其中胃癌1例，肠梗阻1例，肝包虫1例，剖腹产1例；3例（11.5%）既往DVT史；1例（3.8%）为妇科肿瘤化疗期间。

3.2　临床及影响表现

SMVT早期诊断困难，临床表现缺乏特征性，首先出现腹部胀痛，呈进行性加重；同时多合并有腹胀、恶心、呕吐，部分患者合并腹泻（常呈果酱样、柏油样）或停止排气排便等症状；严重者可出现休克症状。患者腹部体征呈进行性加重，早期肠缺血出现强烈的腹痛症状，但肠管尚未坏死可仅表现为轻微的腹部体征，症状体征不相符；随着病情的发展，肠管缺血继发肠坏死或肠穿孔，腹膜刺激征明显，腹腔渗出积液逐渐增多，移动性浊音明显，诊断性腹腔穿刺多抽出淡血性渗液。大多数患者因感染、应激引起白细胞升高（中性粒细胞为主，核左移）；多数存在凝血功能异常，特别是D-二聚体及纤维蛋白降解产物明显升高，但缺乏特异性（炎症、肿瘤等也可引起血凝异常）；部分患者可有血小板升高。SMVT的早期诊断依赖于彩色多昔勒、腹部增强CT、血管造影等影像学检查［6］。常用的影像学可明确血栓具体位置及累及范围，可直接明确诊断［3］。13例行腹部CTA的患者均明确诊断。DSA：动脉造影可早期明确诊断，并可明确血栓部位；且确诊后可作置管溶栓治疗，但因为有创检查，不做为常规推荐检查。2例行DSA检查并确诊。腹腔镜探查肠管有无缺血性的水肿增厚、色泽变化，可明确缺血范围和血栓的分布，并可排查腹腔检查有：彩色多普勒超声:可疑直接观察肠系膜静脉和门静脉、脾静脉血流情况，可以证实肠系膜静脉血流减少或中断，评估有无血栓的存在，但异受腹腔肠管积气干扰和B超师技术水平影响。腹部X线平片，多见肠道扩张、肠壁水肿增厚、肠管积气及液平面形成、水肿增厚肠壁与增厚肠系膜形成指压征、腹腔广泛游离气体等表现，但缺乏特异性，不能明确诊断AM⁃VT。腹部增强CT及血管成像：可见肠系膜静脉增宽，肠系膜静脉腔内见与血管壁分界清楚，边缘致密的低密度血栓影［7，8］，血栓形成受累缺血段肠壁增厚（＞3mm）和肠壁增强明显。腹部CTA显示血管壁环形强化、血管腔内低密度充盈缺损影像，其他急腹症，对局限性AMVT的诊断有明显的优势［9］，但由于患者多腹胀明显，制造气腹时需小心谨慎避免损伤肠管。

3.3　诊断

SMVT的早期诊断困难。早期腹部疼痛症状剧烈，无明显压痛、腹肌紧张等体征，症状体征不符；伴有腹胀、恶心、呕吐、腹泻或停止排便等消化道症状，并存在SMVT高发因素如高原红细胞增多症、门静脉高压症、腹腔手术病史、DVT、血小板增多症、以及恶性肿瘤患者等因素；应考虑到SMVT的可能，因予以完善增强CT等影像学检查，血常规、血凝等检验，可早期明确诊断，早期治疗。

3.4　治疗

SMVT早期诊断，在未发生肠坏死的时候，积极抗凝溶栓治疗可取得良好的疗效［10］，但早期诊断困难，待症状体征明显时，多已发生肠坏死、感染性休克等严重并发症，病死率高。当发生肠坏死时应积极手术治疗。手术指针：已确诊的病例，腹痛剧烈难忍，出现腹膜刺激征怀疑肠坏死者，因急诊手术治疗；若诊断性穿刺穿出血性液或脓性，则更应急诊手术。已经确诊的病例，保守治疗无效，症状体征逐渐加重者，也应积极手术治疗。未确诊的病例，若出现完全性肠梗阻、大量黑便或血便、腹膜刺激征阳性、腹腔穿刺液呈血性或脓性液，应行剖腹探察，以明确诊断、去除病灶；若不明确是否有肠坏死也可先行腹腔镜探查。SMVT肠坏死均需行坏死肠切除，术中需准确判断肠管的坏死范围，彻底切除坏死肠管及其系膜，若坏死肠管较短需同时切除坏死肠管两侧部分正常肠管（约15 cm），以防因残余血栓蔓延，导致再次肠坏死而行二次手术［10-11］；若坏死肠管较长（＞70%）时易导致短肠综合征，故肠管坏死过多时术中应行常规行Fogarty导管取栓，挽救濒临坏死的肠管，肠切除后若腹腔污染轻可直接行肠吻合术，若腹腔污染重也可先行肠造瘘术，二期关瘘。术中避免牵拉或挤压肠系膜及过多翻动肠管，以免肠系膜静脉血栓脱落累及正常肠管［12］。术后血栓复发风险高，应常规给予抗凝、溶栓治疗，预防血栓复发。该组26例手术患者中24例病愈出院，2例出现短肠综合征。随访时间（7个月-53月，平均23月）；5例死亡，2例死于短肠综合征，1例死于肝硬化肝衰竭，1例死于恶性肿瘤晚期多器官功能衰竭，1例死于急性脑出血延髓中枢抑制；2例术后SMVT复发，经积极介入导管溶栓、抗凝治疗后好转，出院后长期抗凝治疗中，未再次复发；4例术后出现粘连性肠梗阻，2例经保守治疗，2例经开腹肠粘连松解手术康复。西藏地区医疗条件差、交通不便SMVT患者就诊时间较晚，就诊时多已出现明显的腹膜刺激征和腹腔积液征，已有肠坏死，多需积极手术治疗，以挽救更多肠管，避免发生短肠综合征。

［1］Kumar S，Sarr MG，Kamath PS.Mesenteric venous thrombo-sis［J］.N Engl J Med，2001，345(23)：1683-1688.

［2］Abdu RA，Zakhour BJ，Dallis DJ.Mesenteric venous thrombo-sis［J］.Surgery，1987，101(4)：383-388.

［3］张强.急性肠系膜静脉血栓的诊断与治疗［J］.中国实用外科，2003，23（4）：200-202.

［4］张秋学，刘汝海，李凤山，等.断流术后门静脉系统血栓形成八例［J］.中华普通外科，2004，19(11)：692.

［5］Hassan HA，Raufman JP.Mesenteric venous throm⁃bosis［J］.South Med J，1999，92(6)：558-562.

［6］段志泉，孙成林.肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗［J］.中华医学，2004，84（18）：1572-1574.

［7］Kashyap AS,Kashyap S.Mesenteric venous thrombo⁃sis［J］.AmJ Roentgenol,2002,179(4):1072-1073.

［8］Bradbury MS，Kavanagh PV，Bechtold RE，etal.Mesentericvenousthrombosis：diagnosis and noninvasive imaging［J］.Radiographics，2002，22(3)：527-541.

［9］鲁发龙，陶凯雄，陈道达，等.腹腔镜在急性肠系膜静脉血栓形成诊治中的应用［J］.中华胃肠外科，2005，8（2）:183.

［10］薛秀荣，孙云川，聂书汇，等.超声在诊断肠系膜静脉血栓形成中的价值［J］.中国介入影像与治疗学，2007，4（6）：470-472.

［11］张健，段志泉，罗英伟，等.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析［J］.中华普通外科，2005，20（1）：21-23.

［12］徐健，陈建华，夏茜，等.肠系膜上静脉血栓形成致肠坏死的诊治分析（附32例报道）［J］.中国普外基础与临床，2012，19（4）：406-409.