高龄初产产妇剖宫产手术中的出血处理

侯法华

【摘 要】目的：探究高龄初产产妇剖宫产手术中的出血处理策略。方法：收治高龄初产孕妇42例，对她们在剖宫产手术中出血量>500ml的临床资料进行回顾性分析。结果：本组主要术中出血原因为子宫收缩乏力、胎盘因素及手术因素。积极治疗高血压等伴发症，手术中合理使用宫缩剂按摩子宫及时缝合止血，压迫止血，同时积极对症支持治疗。结论：积极合理治疗高龄初产孕妇剖宫产手术中出血可减少子宫切除几率，降低产妇病死率。

【关键词】剖宫产；出血；治疗

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）23--02

本研究中界定高龄产妇为35岁以上，这个阶段的产妇骨盆结合部基本已经骨化，形成了一个固定的盆腔，当胎儿产出时容易导致生产困难，致使产妇本人发生各类并发症的危险性大为增加，同时也极容易致胎儿滞留宫内引起胎儿窘迫症。因而高龄孕产妇剖宫产率较高，另外高齡孕妇产中出血率也较高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月-2017年12月，孕妇年龄35～45岁，平均39.5岁。全部为初产妇；择期剖宫产28例，急诊剖宫产14例。新生儿体重测定<3000g者9例，≥500g者11例。6例术前积极备血。

1.2 出血情况 根据术时吸入贮血瓶内的血量（不包括羊水，采用术前超声测量羊水深度估计与术中目测法及称重法综合比较）、术中用的布垫及台上布类所染的血量及术毕压宫底清理阴道内的积血量来推测出血量。

1.3 止血措施 本组缝扎止血7例；子宫动脉上行支缝扎2例；纱条宫腔填塞11例。1例子宫肌瘤较大行子宫全切术。当胎儿娩出后，催产素20IU子宫肌层注射，然后20IU静脉滴注或静脉注射。在使用药物止血的同时用手按摩子宫，可将子宫提出至腹壁切口外，用温热盐水纱布覆盖子宫体部，有节奏地按摩子宫，有效者子宫质地逐渐变硬，出血逐渐减少。

1.4 统计学处理 采用SPSS14.0统计软件进行结果分析，组间差异采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

20例高龄初孕产剖宫产术中出血患者中，1例子宫肌瘤较大行子宫全切术。1例临产时间长的巨大胎儿，臀先露娩出困难，手术操作困难，切口撕裂，切口边缘不齐，部分组织回缩，以致止血不完全，阴道持续性活动出血经采用多方对症处理无效，再次开腹探查发现，子宫切口及裂伤顶端部子宫内膜及深肌层漏缝，血管回缩，而表面有浅肌层及子宫浆膜层覆盖，导致出血从阴道流出，及时发现后妥善处理，未遗留后遗症。余采取相应止血措施后得出血均得以控制。住院时间7～12天，平均8.3天，随诊无晚期产后出血，6周左右复查子宫，复原良好。

3 讨论

高龄产妇的机体机能在不断退化，逐步走向衰退期，易合并子宫肌瘤、妊娠期高血压疾病。部分高龄妊娠易于合并前置胎盘、胎盘早剥及宫缩乏力、产后出血等并发症。在患者入院后，我们应该详细询问患者的病史，如果发现患者有剖宫产史或多次宫腔操作等既往史，以及存在患者的本次妊娠为前置胎盘等情况下，我们则应该想到患者的本次妊娠有可能发生胎盘粘连或植入等情况。对于存在此种情况的孕妇，我们在对孕妇进行手术前一定要积极的纠正贫血，并且选择对手术操作过程相对熟练的医生担任手术者，以降低手术的风险。此外，在对孕妇进行手术前，我们一定要做好相应的术前准备，如备好卡前列素氨丁三醇和宫腔填塞纱条等，以防止意外情况的发生。如果对孕妇进行检查时发现孕妇存在着前置胎盘，并且前置胎盘的位置在子宫前壁，孕妇还有过剖宫产史，此时，我们不能排除凶险型前置胎盘的可能，所以，在对患者进行手术前，我们要向患者及家属详细的交代病情，并且告知患者和家属，如果情况危急，可能会切除子宫，使孕妇和家属做到知情同意。由于此种手术的难度相对较大，所以手术医生应该做好术前准确，最大程度上了解孕妇的情况，必要时应该与B超或其他辅助检查的医生共同探讨孕妇的病情，对孕妇的前置胎盘的类型和胎盘前置的具体位置等问题进行详细的讨论以明确病情。当对患者进行手术时，如何选择切口是手术治疗的关键，此时我们应该结合术前B超的检查结果以及我们在术中的观察情况来综合分析，合理选择切口的目标是为了要避开胎盘，以免在手术中对胎盘造成损伤。如果通过检查发现孕妇的胎盘位于下段右前壁，则我们在对孕妇进行手术时切口则应该选择在左侧；如果通过检查发现孕妇的胎盘位于左前壁，则我们在对孕妇进行手术时切口则应该选择在右侧；如下段前壁全被胎盘占据，不能避开时，则只能从子宫下段切入，此时应迅速拨开胎盘，刺破胎膜，进入羊膜腔取出胎儿，不允许切开胎盘。为预防剖宫产术中出血，可采取联合止血措施，如娩出后立即宫体注射催产素20IU同时静脉点滴20IU促进宫缩，尽量让胎盘自然剥离减少出血，仍有出血按摩子宫可用热盐水纱布敷子宫，压迫双侧子宫动脉，必要时舌下含化或肛门内放置米索前列醇片等。通过采取以上措施，往往大部分病例可以控制出血。但有时上述措施无效，需酌情采用相应止血措施。胎盘因素引起出血者，可“8”字缝扎止血及绕圈间断缝扎止血。本组结果显示，宫缩乏力性出血为最常见原因，值得重视。

总之，高龄初孕产妇剖宫产术中出血抢救时，应沉着镇静，分析出血原因，争分夺秒，果断处理，要采用各种措施，综合治疗，抢救过程中应严密观察出血量、生命征，如保守治疗确实无效，也应不失时机行子宫切除，以挽救生命。

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