自拟温痛暖宫汤治疗女性医护人员原发性痛经临床观察

张燕南　谷春华

【摘 要】目的：观察温痛暖宫汤治疗女性医护人员原发性痛经的临床疗效。方法：对50例诊断为原发性痛经的女性医护人员采用中药温痛暖宫汤治疗，并对资料进行回顾性分析。结果：治愈34例，占68%；显效12例，占24%；无效4例，占8%；治疗总有效率92%。结论：温痛暖宫汤治疗女性医护人员原发性痛经效果明显。

【关键词】原发性痛经；温痛暖宫汤；女性医护人员

【中图分类号】R271.11 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）23--01

原发性痛经（Primary Dysmenorrhea，PD）在青春期多见，常在初潮后1-2年内发病。疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时，以行经第1日疼痛最剧烈，持续2-3日后缓解，疼痛常为痉挛性，通常位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧[1]。PD是一种心身疾病，当今多数女性医护人员因未注意日常调护，夜班频繁、临床工作学习压力大、进食生冷辛辣或不规律进食、营养摄入不够等都是引起痛经的重要原因，严重者甚至影响工作。目前对其发病机制的研究，近年来，本研究运用自拟温痛暖宫汤治疗女性医护人员PD患者取得较好疗效，现分析如下：

1 临床资料

1.1 病例选择

本组病例50例诊断均符合人民卫生出版社出版《妇产科学》以及国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》中所制定的标准。收集病例均为在女性医护人员，有痛经史；经妇科检查或B超检查排除器质性病变及相关病史或宫内节育器放置史；同时排除妊娠、排除心血管、肝肾和造血系统等原发性疾病；30天之内未使用过预防、治疗痛经药物、未服用过避孕药或其他疗法。

1.2 一般资料

选取2016年11月～2017年12月收集的女性医护人员PD患者及在本院妇科门诊诊治的女性医护人员PD患者共50例，年龄18-23岁，平均21.3岁；病程：最长12年，最短2年，平均3.5年；疼痛在月经来潮前或第1、2天发作，最长时间持续5天，最短时间持续2小时。其中腹痛拒按12例；月经量少或经行不畅17例；乳房胀痛或胸闷不舒16例；面色苍白、冷汗淋漓10例；腰痛4例，临床以经前或经期小腹冷痛为主症，兼有经色黯、有血块。辨证为寒凝血瘀型。

2 治疗方法

2.1 温痛暖宫汤组成

吴茱萸 桂枝 艾叶 小茴香 桃仁 天台乌药 干姜等。服用方法：经前3天开始服药至月经来潮第3天，连服3个月经周期。每剂药水煎两次，第一汁与第二汁混合，约300ml，每日一剂，早晚温服。禁食辛辣、生冷刺激食物，并注意保暖。

2.2 方药加减

腹痛拒按加元胡、蒲黄、五灵脂；月经量少或经行不畅加月季花、皂刺、王不留行等活血通络药物；乳房胀痛或胸闷不舒加柴胡、川楝子、瓜蒌壳、白芍等理气疏肝解郁药物；面色苍白、冷汗淋漓加巴戟天、制附子等温阳药物；腰痛加川断、寄生等益肾药物。

3 治疗结果

参照《中药新药临床研究指导原则》中“痛经”的疗效标准[2]，50例女性医护人员治疗结束后，治愈34例：疼痛消失，连续随访3个月经周期未见复发，治愈率68%；显效12例：疼痛减轻或消失，未能维持3个月，显效率28%；无效4例：疼痛未消失，症状未得到改善，无效率8%。治疗总有效率达到92%。

4 典型病例

病例1 李某，22岁，入职1年，产科护理人员，未婚。2017年2月20日初诊。主诉：行经腹痛5年，加重2年。平素月经来潮自行热敷小腹，疼痛剧烈时口服布洛芬缓释胶囊缓解疼痛，但未治愈。经行小腹冷痛持续2天，伴面白肢冷，来潮前一周乳房胀痛，月经周期准确，经期5-6天，经量少，有血块，末次月经2017年1月15日。平素喜食辛辣，偶食冷饮。察舌苔脉象：舌质暗苔薄白，脉弦涩。B超检查：子宫附件未见异常，内膜厚约1.2cm。诊断为寒凝血瘀型原发性痛经。给予自拟温痛暖宫汤加减7剂，水煎内服，嘱其月经来潮前3天开始服药至经期第3天，连续3个月经周期于经前就诊于我科门诊，调整方药，临症加减，连服3个月经周期，服药期间症状逐渐减轻，治疗结束后随访3个月经周期未见复发。

病例2 石某，21岁，心内科实习医师，未婚。

第一诊：2016年12月13日初诊。主诉：行经腹痛2年，加重3月。平素月经规律，经期3天，月经量少色暗，近2月月经来潮时，曾间断自服中成药治疗，未明显缓解。经行小腹冷痛拒按，伴经色黯有血块。末次月经：2016年11月17日，察舌苔脉象：舌质紫暗苔薄白，脉数。2016年12月10日经前行阴超检查：子宫附件未见异常，内膜厚约0.8cm。诊断为寒凝血瘀型原发性痛经。给予自拟温痛暖宫汤加减7剂，水煎内服，方如下：吴茱萸 桂枝 艾叶 小茴香 桃仁 蒲黄 五灵脂 鹿角霜 仙灵脾 月季花 皂刺 干姜等 嘱其月经来潮前3天开始服药至经期第3天。

第二诊：2017年1月15日。症状：服用上方2剂后，12月18日月经来潮，经量较前明显增多，色鲜红，仍有少量血块，腹痛逐渐减轻。服药5剂后，经期结束。此月因临床技能考试压力较大，经前自觉乳房胀痛，四肢不温，睡眠差。察舌苔脉象：舌质暗苔白，脉弦涩。继续给予自拟温痛暖宫汤加减7剂，水煎内服，方如下：吴茱萸 桂枝 艾葉 小茴香 蒲黄 五灵脂 柴胡 川楝子 酸枣仁 柏子仁等 嘱其月经来潮前3天开始服药至经期第3天。

第三诊：2017年2月15日。症状：服用上方2剂后，乳房胀痛明显减轻，畏寒症状消失。服药3剂后，1月18日月经来潮，经期6天，经量较前明显增多，色鲜红，无血块，无明显腹痛。现经前自觉腰略酸、下腹隐痛，无压痛。察舌苔脉象：舌淡红苔薄白，脉缓。继续给予自拟温痛暖宫汤加减7剂，水煎内服，方如下：吴茱萸 桂枝 艾叶 小茴香 川断 菟丝子 桑寄生 枸杞子 炒杜仲 制何首乌等 嘱其月经来潮前3天开始服药至经期第3天。

治疗结束随访3个月经周期，未见复发。

5 讨 论

原发性痛经的发生主要与月经来潮时子宫内膜前列腺素含量增高有关。痛经患者子宫内膜和经血中PGF2a和PGF2a是花生四烯酸脂肪酸的衍生物，分泌期子宫内膜前列腺素浓度较高，使PGF2a和PGF2a含量增高引起子宫内膜平滑肌过强收缩，血管痉挛，造成子宫缺血缺氧而出现痛经[3]。非对称性二甲基精氨酸（ADMA）是反映血管内皮功能障碍的重要指标，故月经期ADMA升高说明PD与血管内皮功能障碍有关，Akdemir[4]等在患者月经的第3天检测血中ADMA的水平，发现痛经患者的ADMA水平明显高于无痛经患者。有研究表明部分患痛经的女性经血内的PG含量与正常水平无差别，但体内白细胞介素（IL）却高于正常水平，IL可使子宫平滑肌收缩，也可导致痛经[5]。白三烯（LT）是花生四烯酸（AA）代谢途径通过脂氧化酶羟化产生的活性产物，是一类重要的炎性介质，包括：LTB4、LTC4、LTD4和LTE4等。对嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、单核细胞等有极强的趋化作用，使这些炎症细胞聚集在炎症局部，释放炎症介质，诱导免疫系统产生瀑布式连锁反应，收缩支气管，增加血管通透性[6]。原发性痛经妇女子宫内膜中LT浓度明显增加，由其引起的痛经前列腺素拮抗药治疗无效。西药多使用止痛方法对症治疗，或使用前列腺合成酶抑制剂等方法，止痛效果好但停药易复发且有一定的副作用。

祖国医学认为，痛经病位在子宫、冲任，有七情所伤、六淫为害、起居不慎等病因，但其发病也与素体及经期、行经前后的生理状态密切相关，经期前后血海由满盈而泄溢，气血盛实而骤虚，子宫冲任气血变化较平时急剧，易受致病因素干扰，加之体质因素的影响，导致子宫、冲任气血运行不畅或失于温煦濡养，不通则痛或不荣则痛。巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸侯》指出：“妇人月谁来腹痛者，由劳伤气血，以至体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉，手太阳、少阳之经。一其经血虚，受风冷，故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与气血相击，故令痛也。”严用和《济生方·妇人门》指出：“妇人室女，七情感伤妥血与气并，上下攻刺”。《景岳全书》曰：“经行腹痛，证有虚实，实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，……若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以至凝结不行则留聚为痛而无虚”。近现代中医药治疗痛经更是结合了现代的病理研究，陆一竹[7]等认为血瘀证是一种因血液流动性和黏性异常而引起的紊乱症。中医辨证为血瘀证患者的血液流变学指标会发生明显改变。陆一竹等研究发现：①寒冷刺激、血液凝滞会导致血黏度增高，经方温经汤可以起到有效降低作用。②温经汤可以有效减低红细胞聚集力，并提升其变形性。提示温经汤能有效改善血瘀证的血液流变学指标。黄浩[8]认为根据现代药理研究，吴茱萸、当归有明显的镇痛作用；吴茱萸、川芎、当归、丹皮均可扩张血管、解痉、增加血流量、改善子宫平滑肌的营养和缺氧状态，使痛经得到缓解。病邪侵犯机体，首先通过络脉，导致气血津液运行障碍，气血瘀滞，不通而痛，正如《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代，留而不去，传舍于经……稽留而不去，息而成积，或著孙络，或著络脉。”对邪气入络传变进行了明确阐述。以现代医学的角度分析，络病的物质基础包括微动脉、毛细血管、后微静脉、毛细淋巴管等微小血管及其功能调节机构[9]。故本病病机之伏邪入络，其络脉不仅涉及遍布全身、沟通内外的网络系统，同时也涵盖遍布人体内外的微观细小通道，最重要的病变部位胞宫络脉可视为子宫肌层小血管和子宫壁螺旋动脉等解剖结构。

温痛暖宫汤由吴茱萸、桂枝、艾叶、小茴、桃仁、天台乌药、干姜等组成，方中吴茱萸∶散寒止痛，温中止呕，还有温通经脉之效为君药。桂枝：温通经脉，散寒逐瘀。干姜：温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。桂枝加干姜增强其温经作用共为臣药，助君药通利血脉，温经止痛之效。台乌：辛散温通，活血祛瘀调经，行气开郁而止痛。此外，天台乌药还有温肾散寒的作用，尤善于治疗下焦寒湿气滞之证。桃仁：活血祛瘀，润肠通便。桃仁、天台乌药二者助君药以止痛及祛寒凝所致滞血瘀为用，共为佐药。艾叶：温经止血，散寒止痛。小茴香：散寒止痛，理气和中；小茴香善温肝暖肾，散下焦寒邪，理气止痛。小茴香行气，祛寒止痛，能暖丹田而除下焦寒湿，适用于寒邪内盛腹痛。其可以引药直达胞宫，温通经脉。艾叶、小茴香二者共为使药，增强温经活血，散寒止痛之功，引诸药直达病所。诸药合用，温经散寒以活血，活血祛瘀以散寒，寒邪除，瘀血去，则痛经解而病自愈。临症加减，如症见寒凝气闭，四肢冰冷，冷汗淋漓，可加附子、细辛、巴戟天回阳散寒；冷痛并胀痛者，可适当加入香附等；腰骶酸痛者，可酌情加入炒杜仲、桑寄生、菟丝子等。同时消除诱因，嘱患者注意调护，避免紧张焦虑情绪，保证足够的休息和睡眠，适当活动锻炼，禁食辛辣生冷刺激性食物，防寒保暖，保持心情畅快，以巩固疗效。

参考文献

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