肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石诊治的相关研究进展

程 诚，杨 超，易发现△（.内蒙古医科大学研究生学院，内蒙古 呼和浩特000；.内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特00050）

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）在临床上很常见。UPJO由于梗阻导致其易形成结石，UPJO合并肾结石的发生率为16%～30%[1]。本文对UPJO合并肾结石诊治相关进展做一综述。

1 UPJO与肾结石形成的联系

正常情况下，如果晶体及微结石在尿液中形成，在没有泌尿系梗阻时，很容易通过尿液排出到体外。然而对于UPJO的患者来说，这些晶体及微结石可能会不断聚集在肾盂中，直至发展为结石。UPJO的患者易伴发泌尿系感染，这也是产生结石的诱因[2]。UPJO患者术后患肾很少再发生结石，从另外一个角度也证明了UPJO与肾结石的关联性[3]。除了梗阻因素外，代谢也是UPJO患者形成肾结石的重要原因，尤其是肾结石复发的这类患者[4]。反过来，肾结石又会加重UPJO。

2 UPJO合并结石的诊断

诊断方面主要是与肾结石合并的肾积水的鉴别诊断，寻找该类患者肾积水产生的原因是诊疗的关键[5]。

3 UPJO合并肾结石的治疗

UPJO诊断明确后，保守治疗期间如果出现患侧腰痛频繁和（或）加重、患肾功能下降、反复泌尿系感染、合并肾结石等情况，只要患者身体状况允许，就可以考虑手术治疗[6]。UPJO的手术方式包括离断式肾盂成型术和非离断式肾盂成型术，前一术式更经典、运用更广泛。根据手术途径分开放式（经后腹腔和经腹腔途径）、腹腔镜（经后腹腔和经腹腔）、机器人手术（经腹腔和经后腹腔）。目前开放手术和腹腔镜手术应用相对广泛，其中开放式以经后腹腔为主，而腹腔镜经腹腔途径优势更多，尤其在合并肾结石时。

UPJO合并患肾结石一旦诊断成立，多数需要手术治疗，目前没有统一的标准术式和方案。现在临床上对于UPJO合并肾结石处理的腔内技术包括术中联合输尿管软镜、联合膀胱软镜、联合胆道镜、联合输尿管硬镜4种方式。输尿管软镜凭借其极佳的灵活性将几乎各个肾盏内的结石取出或碎石后取出，结石的取出率达81%～90%[7]。但输尿管软镜也存在角度的问题，设备较贵，易损，使用钬激光碎石，通道小碎石取石效率相对偏低[8]。膀胱软镜和胆道镜均为其他用途的软镜，利用钬激光碎石，由于其通道相对粗大，相比输尿管软镜，没有那么容易受损。使用软镜时需要配合套石蓝、取石钳和钬激光光纤，降低了软镜的灵活度[9]。输尿管硬镜适合清除体积较大的单发肾结石，相比软镜而言，碎石的手段多，设备要求不高。但因硬镜不能弯曲，理论上更容易存在“死角”而导致结石的残留[10]。

近年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科的快速发展和普及，许多医院开展了腹腔镜下肾盂成型术，腹腔镜下肾盂成型术具有恢复快、出血更少、住院时间短和疗效确切等优势[11-13]。后腹腔镜下肾盂成型术技术成熟，而且对腹腔镜脏器干扰少，暴露容易，缺点是空间有限，游离输尿管太短会导致吻合时张力过高，取石时硬镜操作受限，需要使用软镜。腹腔镜下肾盂成型术联合内镜多采用经腹腔途径，暴露也相对容易，空间宽敞，而且可以使用硬镜且几乎没有死角，如果存在盲区，可以通过增加新的Trocar到达目标盏，而且取石和碎石效率较软镜普遍高[14]。这使得没有软镜条件的或软件使用不熟的单位和医生可以采用该方法治疗该类患者。作者也使用这种方法成功地为该类患者取石并行腔镜下肾盂输尿管成型术。缺点是对腹腔的干扰比后腹腔镜下大，尤其当患者合并尿液感染时需要谨慎，以避免腹腔感染。而且术中取石时要不断冲洗，造成腹腔内积水，从而空间变小可能会影响后面的吻合，因此，作者认为这种术式中首先吻合肾盂输尿管的后壁，然后借助吻合口和切开的肾盂取石，最后吻合前壁，关闭肾盂。取石时最好使用双影像系统，这样主刀大夫在镜下取石或碎石时，助手可以使用吸引器吸引冲洗液，避免冲洗液进入腹腔过多而影响后面的操作。目前腹腔镜联合输尿管软镜较联合输尿管硬镜更多，但几篇关于腹腔镜联合输尿管硬镜的研究报道治疗效果很好[15]，这与作者的临床体会一致。

达芬奇机器人在我国已经开始应用并逐渐推广。对于UPJO合并结石的治疗也有其不可替代的优势——极其灵活的机械臂、最极致的微创、逼真的3D效果、防手震等[16]。在机械臂配合下通过内镜取出结石，极其严密地完成吻合口的缝合。但因其设备和耗材价格过于昂贵，目前还不能在我国广泛推广使用。

4 其 他

完全内镜下治疗UPJO合并肾结石。该术式先通过输尿管镜逆行或通过经皮肾镜顺行达到肾盂治疗结石和狭窄切开术，前者碎石往往要联合输尿管软镜。高锐等[17]在2004—2015年完成了12例经皮肾镜取石联合钬激光切开术，成功10例。该研究例数少、缺乏远期随访。国外单中心研究比较了顺行和逆行腔内手术治疗UPJO合并肾结石，二者手术成功率无差异，但经皮肾镜手术时间短、费用低、并发症少，逆行手术手术时间长、费用高[18]。对于UPJO合并较大肾结石的患者选择经皮肾镜联合UPJO腔内切开术也是不错的选择，手术有效率达64%～94%[15]。但国外学者研究发现，与肾盂成型术相比，腔内手术治疗UPJO术后3、5、10年的复发率均明显要低，对于1～2度肾积水患者，有学者认为，可以考虑腔内治疗联合内镜碎石[15]。另外，腔内手术治疗二次UPJO方面具有优势，其最大的手术风险在于血管损伤，而且远期效果还需要更多的研究。

5 小 结

肾盂输尿管连接部狭窄是泌尿外科常见疾病，部分患者合并肾结石，在诊断明确后采用开放或腹腔镜下肾盂成型术同时联合不同内镜碎石取石是切实、有效的治疗方法。

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