强直性脊柱炎的中医诊疗进展

2018-02-15刘念沈嘉艳许飞周文强彭江云

风湿病与关节炎 2018年12期

刘念沈嘉艳许飞周文强彭江云

【摘要】强直性脊柱炎是一种自身免疫性疾病，中医药治疗在缓解疼痛、延缓关节融合、减少并发症等方面存在优势。现将中医对强直性脊柱炎的认识、病因病机、辨证论治等进行概述。

【关键词】脊柱炎，强直性；中医；诊疗进展；综述

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累及中轴及外周关节的慢性自身免疫性疾病，临床表现以炎性腰背痛、晨僵以及全身多处的肌腱附着点疼痛为主，并可伴有不同程度的肺、心血管、肾、眼等多器官损害，严重者可发展至关节融合、强直，最终导致脊柱呈竹节样改变造成畸形、残疾[1]。中医学对AS的认识最早源于两汉时期，随着中医学理论体系的不断发展与完善，中医各家对本病也提出了各自独到的见解。本文现围绕病名、病因病机、内外治法等方面将近5年AS的中医诊疗进展综述如下。

1 AS病名的认识

中医学并无“强直性脊柱炎”这一病名记载，根据其腰背、肢节疼痛、屈伸不利为主的症状特点，将其归为“痹证”“骨痹”“肾痹”“大偻”“脊强”“背偻”“厉节风”“偻痹”等范畴[1]。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《东医宝鉴·外形篇》卷二曰：“膀胱肾间冷气攻冲背膂，腰脊强俯仰不利。”《诸病源候论·风诸病下篇》曰：“历节风之状，短气，白汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也。”阎小萍在1999年正式提出将“大偻”作为AS的中医病名[2]，并纳入国家中医药管理局“十一五”重点专科风湿病临床验证方案中，至此，以“大偻”作为AS的中医病名正式在全国风湿病专科推广使用。

2 AS病因病机之古今所见

纵观古今各医家对AS的论述，病因病机总不外乎五脏内伤、外感六淫、痰湿瘀阻几个方面，其中又以肝肾不足、督脉亏空为要，病性初期多实，后期多为本虚标实。如《素问·痹论篇》曰：“所谓痹者，各以其时重感风寒湿三气。”提出本病与外受风寒湿邪气有关。《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”认为病位在督脉。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”认为本病源于阳失卫外，寒邪内侵。《圣济总录》卷十：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也。”《诸病源候论·腰背病诸候篇》曰：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”皆提出五脏内虚、风寒外受、气血凝滞是本病的病机。《医学衷中参西录》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”为后世“肾虚督空”之说理论渊源。

近代医家在以经典为据的基础上结合临证经验，对AS的病因病机又有各自独到的见解。阎小萍[3]认为，肾督亏虚、阳气不足为本病的内因，外受风寒湿热邪气为外因，除了肾、督受累之外，还会波及肝、脾、肺、心、胃肠、膀胱等其他脏腑，并可殃及目与二阴等。张士卿[4]认为，AS发病以肾督亏虚为本，寒湿痰瘀阻痹经脉为标，治疗上提倡以补肾壮督、荣筋强骨为主，辅以蠲痹通督、泻浊祛瘀。刘健[5]认为，AS病因病机源于内外合邪，内外之间又以正虚为本，正虚则以脾虚为先，在治疗上采用中医健脾单元疗法，注重调补后天以滋先天。汪洋等[6]认为，中医治疗AS多從肾入手，但脾虚亦是十分重要的病机。西医学近30年研究也认识到，肠道病变与脊柱关节病有莫大的关联，高达60%的AS患者同时存在肠道炎症[7]。肠道菌群与AS发病关系成为当下新的研究热点。

3 辨证论治

3.1 分期论治胡荫奇[8]认为，肝肾不足乃发病之根，邪气潜伏是发病之源，病至后期多伴痰瘀痹阻。他将本病分为早、中、晚3期论治，每期又分为活动期、稳定期。早期活动期以湿热邪气嚣张为主，治宜清热除湿，选方以四妙散、四妙勇安汤或当归拈痛汤加减；稳定期多属肝肾不足、寒湿痹阻，治宜散寒除湿、除痹通络，兼补益肝肾，用药常以阳和汤为基础加减化裁；病至中晚期应配合化痰祛瘀散结之法。王为兰[9]将本病分为活动期与缓解期，活动期病机为湿热毒邪阻络，治宜养阴清热、除湿通络，方选清热养阴除湿汤化裁；缓解期证属肾虚督滞，治宜益肾通督，创立益肾通督汤。纪伟[10]将本病分为早、中、晚期，早、中期以祛邪为要，治宜祛风除湿、蠲痹通络，晚期当以补肾强督、化痰散瘀为要，疾病活动阶段无论早晚都要适当加用祛风除湿药物。龚正丰[11]认为，本病以湿热瘀血为患，自拟通络解毒汤分为急性期和缓解期2个阶段用药，急性期治宜清热利湿、益气活血，慢性期治宜清热活血、补益脾肾。同时他认为江南黄梅时节多湿热，因此黄梅天之前可适量加藿香、佩兰、苍术等化湿醒脾，冬至给予健脾温肾化湿的膏方。

3.2 分证论治路志正[12]将本病分为3个证型：①肾虚督寒、经脉瘀滞证，治宜温肾强脊、活血通络，方选阳和汤、右归丸、龟鹿二仙胶等；②肝肾亏虚、筋骨失养证，治宜养肝益肾、柔筋壮骨，方选独活寄生汤，兼有肝郁者选柴胡疏肝散；③风湿痹阻证，治宜祛风除湿、疏经活络，选用羌活胜湿汤或李东垣通气防风汤。冯兴华[13]提出本病以肾精亏虚为本，风、寒、湿、热、痰、瘀为标，血瘀络阻为其主要病理特点，将AS分为肾虚瘀阻证和湿热瘀阻证，湿热瘀阻证治宜温补肾阳、祛瘀通络，予补肾强脊方加减；湿热瘀阻证治宜清热除湿、祛瘀通络，予清热强脊汤加减。吴生元[14]认为肝肾亏虚、气血不足为本病的内因，感受风寒湿邪为诱因，治疗上强调补肾健骨以治本，祛邪通络以治标，将本病分为3个证型论治：①邪壅化热证，治宜益肾壮骨、清热利湿，方选四妙丸加减；②肾阳亏虚、阴寒内甚证，治宜温肾助阳、散寒通络，方选附子桂枝汤加减；③肾督亏虚、痰瘀痹阻证，治宜滋补肝肾、壮骨强筋，方选独活寄生汤加减。丁锷[15]将本病分为4个证型：①肾虚寒湿证，治宜温肾强督、益气养血、祛风通络，方选脊舒散或桂附苓术汤；②湿热痹阻证，治宜清热化湿、通络止痛，方选新加黄柏苍术汤或丁桂消痛散；③脾气血亏虚证，治宜补益气血、祛风通络，方选强脊舒或左归丸加减；④风阳上扰证，治宜疏风泻热、清肝明目，方选疏风明目汤。钟琴[16]将本病分3个证型论治：①风寒湿热、邪实偏盛证，治疗据其风寒湿热偏盛，随证治之。若风盛者宜祛风通络，选用防风汤加减；寒盛者治宜温经散寒通络，方以温经通络方加减；湿盛者治宜除湿通络，方以薏苡仁汤加减；热盛者治宜清热除湿通络，方选白虎汤加减。②痰瘀内阻证，治宜化痰祛瘀，常以桃红四物汤合二陈汤加减。③肾督亏虚证，治宜补肾强督，方选补肾强督汤。

3.3 其他论治法阎小萍[3]擅以循经辨证法治疗AS，就本病的证候表现而言，多属督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经为病，治宜补肾强督、调肝养肝、健脾和胃、化瘀通络等，可分别选用补肾强督方、独活寄生汤、一贯煎、镇肝息风汤、理中丸、血府逐瘀汤、四妙丸等化裁。若病属督脉、肾经、膀胱经者，加羌活、独活、防风；病属手足三阴、三阳经及经筋者，加青风藤、海风藤、络石藤等藤类药物以通经络；若邪及肝肺者，加醋香附、炒川楝子、杏仁、藿香梗、紫梗等疏肝理肺、通经活络。杨仓良等[17-18]认为“毒邪”是AS的发病根本，根据风、寒、湿、热、痰、瘀、虚之毒邪不同分为风毒痹阻证、湿毒痹阻证、寒毒痹阻证、热毒痹阻证、痰毒痹阻证、瘀毒痹阻证和肾虚毒恋证，补内虚、祛外毒、化痰瘀、攻毒为本病治则，治疗时善用“毒攻”疗法，根据证型的不同选用至少1味具有“毒性”的祛风除湿药物。若为风毒痹阻证，常選细辛；寒毒痹阻证，常选制川乌、制草乌；热毒痹阻证，常选雷公藤、商陆、重楼；痰毒痹阻证，常选天南星、白附子；瘀毒痹阻证，常选水蛭、虻虫。晚期病情复杂之虚毒夹杂证，常选白花蛇、蜈蚣、全蝎，再根据阴阳气血亏虚的不同分别加以温阳、养阴、益气、补血的药物，从而达到扶正气祛毒邪的效果。金实[19]认为，AS发病与“正虚络空”密切相关，提倡从“络”论治，络病之初用药注重调气散寒、辛香通络，若见关节僵硬则更重柔肝缓急、养血通络，病久常以虫类药剔邪搜络，总结出强脊通络汤为基础方，病证结合适当加减，临床效果良好。

4 外治疗法

中药外治疗法是中医学的重要组成部分，研究显示中药外治疗法局部疗效优于内治法[20-21]。刘美燕等[22]对2004年1月至2015年3月国内有关外用中药治疗AS的临床文献进行收集、整理、归纳和分析，发现中药外用治疗AS主要是从祛风除湿、活血化瘀、散寒止痛、补益肝肾方面论治。

蔡圣朝[23]运用龙骨针配合通脉温阳灸治疗AS，治法特色鲜明，效果显著。叶新苗[24]以补肾填精、活血祛风除湿的中药酒剂补肾活血内治其本，配合局部微创针刀技术疏通粘连、缓解拘挛疼痛治其标，临床疗效确切。何天有[25]将AS分为3个证型，以隔姜灸法治疗：①寒湿痹阻型，治宜散寒除湿，予风湿痹痛散隔姜灸；②瘀血阻络型，治宜活血化瘀，予腰损散隔姜灸；③肝肾不足型，治宜补益肝肾，予腰突散隔姜灸。覃光辉等[26]对20例AS患者均施以督灸、刺血疗法、针刺疗法，结果治疗5周后患者关节疼痛、晨僵、活动度较治疗前均有改善，总有效率为95%。温伟强等[27]将120例AS患者随机分为治疗组和对照组，每组60例，治疗组予子午流注蜂针法配合辨证取穴治疗，对照组予柳氮磺吡啶、双氯芬酸钠治疗，结果治疗3个疗程后，治疗组总有效率高于对照组，且不良反应较少。王淑娟等[28]将84例寒湿痹阻型AS患者随机分为治疗组和对照组，每组42例，对照组予常规护理，治疗组在对照组治疗基础上加中药熏蒸联合蜡疗，结果显示，治疗组与对照组有效率分别为90.5%、60.2%。吴正冰等[29]将60例寒湿型AS患者分为治疗组和对照组，每组30例，对照组予双氯芬酸钠缓释片+柳氮磺吡啶肠溶片口服，治疗组在此基础上加用毫火针灸命门、腰阳关、阿是穴，以腹针灸归元、气海、中极等腹部穴位，结果治疗3个月后，治疗组的中医证候评分、实验室指标均低于对照组。贺子君等[30]将86例AS患者随机分为对照组和观察组，每组43例，对照组采用萘普生缓释片联合柳氮磺吡啶治疗，观察组在对照组治疗基础上采用中药穴位贴敷配合关节操治疗，结果治疗1个月后发现，观察组的BASFI、BASDAI、VAS评分显著低于对照组，表明中药穴位贴敷配合关节操能够有效减轻疼痛、改善晨僵、促进脊柱功能恢复。

5 小结与展望

近年来，中医药在诊治AS方面取得了长足的进展，中医药多种治疗手段在缓解疼痛、延缓关节融合、减少并发症等方面的临床疗效得到广大患者与医家的认可。但我们仍需看到许多医家治疗AS的方法只停留于个人经验上，并未得以系统的理论总结与疗效评价。挖掘、总结这些行之有效的经验，对于扩展AS中医诊疗思路，传承创新和推广应用名中医经验，促进中医药人才的培养，推动中医学科的发展具有重要的意义，这将是今后围绕AS研究的一项重要内容。

6 参考文献

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