文献检索联合德尔菲法研究骨痹中医辨证论治的初步专家共识

2018-02-15郭燕芬赵钟文吴宽裕

风湿病与关节炎 2018年12期

郭燕芬赵钟文吴宽裕

【摘要】目的：探讨骨痹的中医辨证论治。方法：在研究古今中外文献的基础上，提取有效信息，进行总结、分类，而后设计、研制调查问卷，采用德尔菲法专家调查问卷，两轮问卷结束，条文均已通过后形成骨痹的中医辨证论治初步专家共识。结果：根据两轮调查问卷形成骨痹的中医辨证论治初步专家共识，内容包括骨痹的病因、病机、证型、治法、方药。结论：德尔菲法专家调查问卷结合文献研究，可有效提取古代及现代专家经验，形成有效的专家共识，将古今专家经验集成融入循证医学诊疗指南。

【关键词】骨痹；文献研究；德尔菲法；中医辨证论治

【ABSTRACT】Objective：To explore the differentiation and treatment of treating bone bi.Methods：Based on the study of ancient and modern literature at home and abroad，effective information was extracted，summarized and classified.Then a questionnaire was designed and developed.Delphi expert questionnaire was used for two rounds.After the passage of the articles，a preliminary consensus of experts on syndrome differentiation and treatment of bone bi was formed.Results：The preliminary expert consensus on syndrome differentiation and treatment of bone bi after two rounds of questionnaires included etiology，pathogenesis，syndrome type，treatment and prescription.Conclusion：Delphi expert questionnaire combined with literature research can effectively extract experience of ancient and modern experts，form an effective expert consensus，and integrate experience of ancient and modern experts into evidence-based medicine diagnosis and treatment guidelines.

【Keywords】 bone bi；literature research；Delphi method；TCM syndrome differentiation and treatment

骨痹是由于關节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边缘骨质增生、骨赘形成，而致关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍的一类疾病，相当于西医学的骨关节炎（osteoarthritis，OA）[1]、退行性关节病、增生性关节病等。骨痹普遍发生在中老年人群，年龄40～75岁，且随着年龄增长，发病率逐渐增加，严重者可能致残[2]，已严重影响到中老年人的健康及生活质量。西药治疗OA的疗效差别较大，有些口服药物如氨基葡萄糖、硫酸软骨素等起效慢，非甾体抗炎药导致消化道反应，关节腔注射玻璃酸钠存在感染风险等，而且西药停药后容易复发，导致其临床普及率较差。近年来，国内外学者通过中医药治疗OA，发现中医药在控制骨痹的病情活动、保持疗效、减少复发，及药物不良反应等方面都具有优势[3-4]。本课题通过前期全面检索古今中外关于骨痹的文献进行汇总、分析后，编制骨痹的中医辨证论治问卷调查即德尔菲法（Delphi法）研究，通过全国35位长期从事中医、中西医结合风湿科、骨科、针灸科专业临床专家的两轮问卷调查，形成骨痹中医辨证论治的初步专家共识，为中医防治骨痹提供依据，提高骨痹的中医药诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 骨痹的中医诊断标准参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[1]（ZY/T001.1-94）的诊断依据：骨痹是由于年老体衰、骨失滋养、气血失调，所致局部或全身骨关节退化改变的一种病证。临床表现为关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍，常伴有继发性滑膜炎。

1.2 文献检索

1.2.1 文献检索策略古代文献：手工检索《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》《诸病源候论》《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》《儒门事亲》《丹溪心法》《临证指南医案》《圣济总录》《普济方》《三因极一病证方论》《医学纲目》《证治准绳》《太平圣惠方》《医宗必读》《脉因证治》等中国古代医籍，查询有关“痹”“骨痹”的描述。现代文献：手工检索阎小萍主编的《常见风湿病及相关骨科疾病中西医结合诊治》及王承德主编的《实用中医风湿病学》，以“骨痹”“痹证”“膝痹”“鹤膝风”“骨关节炎”“骨关节病”“骨质增生”“增生性关节炎”“退变性关节炎”“肥大性关节炎”“辨证论治”“中医外治”“预防”“调护”等，以本领域造诣深厚的知名专家“阎小萍”“彭江云”“娄玉钤”“王和鸣”等作为关键词，检索维普、中国知网（CNKI）、万方数据库[包括中国学术期刊数据库（CSPD）、读秀、中国中医药数据库检索系统]等，检索年限为建库至2016年5月。英文以“Osteoarthritis”“Chinese Medicine”等为关键词，检索PubMed及Embase数据库等近25年内发表的文献。

1.2.2 文献纳入标准 ①中医药关于骨痹的病名、病因、病机、诊断、治疗、预防调护的文献；②病例数在20例以上；③名老中医关于骨痹的经验。

1.2.3 文献排除标准 ①诊断标准、疗效评定标准不明确者；②合并其他系统严重并发症者；③明显与所要形成的指南不相关的文献或重复文献。

1.2.4 文献分级标准参照文献[5]中分级标准：①Ⅰ级，大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低；②Ⅱ级，小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和（或）假阴性的错误较高；③Ⅲ级，非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识；④Ⅳ级，非随机，历史对照和当代专家共识；⑤Ⅴ级，病例报道，非对照研究和专家意见。

1.3 文献资料提取运用文献资料提取表，提取文献中以下有价值的资料：①一般资料，包括题目、作者、年份、文献出处等；②研究内容，包括中医病名、病因病机、诊断、证候分类、辨证要点、分证治法、选方用药、其他中医疗法，及预防调护；③提取课题设计的要点，包括治疗方法及具体操作、疗程，治疗组和对照组不同治疗方法的对比及各自的结果及结论；④观察内容，包括是否随机对照试验，治疗组和对照组各自的病例数，是否列出明确的诊断标准、疗效评定标准、统计学方法；⑤采用随机对照试验，还应提取随机化序列产生及分配序列隐藏、盲法实施的方法，有无失访、脱落、退出的患者，选择性报告，意向性分析，基线资料，其他偏倚等。

2 结果

根据上述的检索要求，在文献基础研究中搜索到与骨痹相关的文献，维普384篇，中国知网（CNKI）581篇，万方数据库1008篇[包括中国学术期刊数据库（CSPD）365篇，读秀279篇，中国中医药数据库检索系统364篇]；外文数据库检索文献5篇。

2.1 检索结果本次研究共检索出“骨痹”“痹证”相关文献1978篇，将所有文献目录进行合并，删除内容重复及不符合纳入标准的文献1098篇，符合纳入标准且不具备剔除标准的文献880篇，占全部文献的44.49%。

2.2 文献定性分析通过详细查看880篇文献，做出定性分析，并对外治法进行分类汇总。见表1至表3。

2.3 常用中医证型、方剂统计对880篇文献进行筛选，出现频次2次及以上的中医证型合计14种，统計分布情况见表4；出现频次2次及以上的方剂合计18个，统计分布情况见表5。

3 Delphi法调查问卷

3.1 调查问卷方法 Delphi法是在文献研究的基础上，根据中医学的特点及此次需要形成共识的主题来制定，第一轮专家调查问卷从骨痹的病因、病机、证型、治则、治法，及方药等方面进行问询，专家对问询的内容持开放性观点，对文献研究结果未列出的观点可进行补充，提出自己的见解。第二轮调查问卷则采用客观评分和专家提出书面具体意见和建议相结合的方法。通过两轮征询后专家的意见趋于一致，则可形成初步的专家共识，表决选择：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有较大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意。如果 > 2/3的人数选择①，或 > 85%的人数选择①+ ②，则作为条款通过。

3.2 专家遴选参加问卷咨询的专家来源于中华中医药学会、中国中西医结合学会及各省中医药学会的风湿病分会，精通本学科业务的中医、中西医结合风湿科、骨科、针灸科专业的临床医师，有一定知名度、具有高级职称、有兴趣和能够坚持完成两轮专家调查者。入选的专家来自全国7个省份、12个地区，充分考虑了专家分布的地域性。

3.3 问卷回收情况自2016年7月1日以信函结合邮件的形式对遴选出的35位风湿科、骨科及针灸科专家进行第一轮问卷调查，至2016年10月31日，共收到30位专家回信，回收率（积极系数）为85.71%。对第一轮调查问卷进行总结、整理，对存在争议的问题进行第二轮问卷调查，自2016年12月1日再次以信函结合邮件的形式寄给在全国范围内选出的36位风湿科、骨科及针灸科专家，至2017年2月1日，共收到30位专家回信，回收率（积极系数）为83.33%。两轮问卷结束，条文均已通过后形成骨痹中医辨证论治的初步专家共识。

3.4 结果根据两轮调查问卷形成骨痹中医辨证论治的初步专家共识，内容包括骨痹的病因、病机、证型、治法、方药。

3.4.1 骨痹的发病因素主要有肝肾不足、痰湿瘀阻、感受风寒湿邪、劳损、久病气血亏虚、跌打损伤。

3.4.2 骨痹的病机皆因先天禀赋不足或病久损及肝肾，肝肾亏虚是内因；体虚卫外不固，复感风寒湿邪而发病，风寒湿邪是外因。日久不愈，气血运行不畅，瘀血痹阻经络，瘀血是其病程中的病理产物。邪、瘀日久可致虚，虚则邪、瘀难却，而邪、瘀两者往往相互为患，故骨痹发病与“虚”“邪”“瘀”有关。

3.4.3 骨痹的治疗原则强调标本同治、虚实并调。补肝肾、强筋骨、补益气血以治其本。

3.4.4 常见证型、治法及代表方

3.4.4.1 风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：乌头汤[6-7]，由制附子（先煎）、细辛、川椒、秦艽、肉桂心、芍药、干姜、茯苓、防风、当归、独活、甘草等组成。推荐中成药：虎力散片，每次1片，每日1～2次，口服。

3.4.4.2 风湿热痹证治法：清热祛风，除湿止痛。推荐方药：四妙散[8]加减，由黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、知母、忍冬藤、络石藤、豨莶草、透骨草、大枣、甘草等组成。推荐中成药：滑膜炎颗粒[9]，每次1袋，每日3次，口服。

3.4.4.3 瘀血痹阻证治法：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤[10]加减，由桃仁、香附、乳香、泽兰、五灵脂、红花、地龙、没药、蜈蚣、当归尾、川芎、川牛膝、制川乌（先煎）、制草乌（先煎）、制南星、白芥子、白芍、党参、炒白术等组成。推荐中成药：瘀血痹片，每次6片，每日3次，口服；活血通脉胶囊，每次2～4粒，每日3次，口服。

3.4.4.4 肝肾亏虚证治法：滋补肝肾，强筋健骨。推荐方药：独活寄生汤[11-12]加减，由独活、桑寄生、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂枝、防風、川芎、当归、干地黄、杜仲、人参、芍药、甘草等组成。推荐中成药：仙灵骨葆胶囊，每次3粒，每日2次，口服；尪痹片，每次4片，每日3次，口服。

3.4.4.5 阳虚寒凝证治法：温阳散寒，养血止痛。推荐方药：附子桂枝汤加减，由桂枝、制附子（先煎）、麻黄、白芍、甘草、黄芪、白蜜、炒白术、全蝎等组成。推荐中成药：益肾蠲痹丸[13]，每次1袋，每日3次，口服。

3.4.4.6 气血亏虚证治法：益气养血、舒筋止痛。推荐方药：八珍汤加减，由人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、甘草等组成。推荐中成药：补中益气丸，每次8～10丸，每日3次，口服。

3.4.5 外治法针灸疗法，外用膏药如骨痛膏、奇正消痛贴膏或青鹏膏等，穴位药物注射可选择当归注射液，正清风痛宁注射液，维生素B1、B12注射液等中的1～2种，分别注射相关穴位，每次2穴，每穴1 mL，每日或隔日1次，5～7次为1个疗程。其他外治法有推拿、拔罐、中药熏洗、中药穴位贴敷、中药定向透药、蜡疗、运动康复、针刀闭合术、TDP照射、手法按摩等。辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用祛风散寒除湿、温经通络药物；偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品等。

4 讨论

中医学是历代医家在长期与疾病斗争的过程中，不断积累、总结经验形成的独特的理论和实践医学。文献研究是各种临床诊疗标准的基础，通过检索、分析与研究主题有关的文献，才能对所涉病种的诊断、治疗及最新的研究进展有一个较为全面、清晰的认识，并总结出古今理论及临床和实验研究成果。通过基础的文献检索，我们发现高水平、大样本的随机对照试验文献较少，记载的大多是专家经验的报道以及非随机临床观察，现代文献质量普遍较低，主要是因为大样本、多中心、设计严密的随机对照试验实施起来困难。因此，一线临床医生的专家共识对于疾病的诊治指南尤为重要，专家经验是形成中医临床诊疗指南的基础和核心，Delphi法是获取专家经验的一种有效途径。文献研究是开展专家问卷调查的基础，故本课题在研究古今中外文献的基础上，提取有效信息，进行总结、分类，而后设计、制定调查问卷。答卷专家的遴选充分考虑地域分布及本专业业务熟练度，遴选出长期从事本专业工作、在本领域学会任职、发表过本主题及所涉疾病研究论文、对该病种具有充分认识和经验的专家。通过Delphi法专家调查问卷结合文献研究，不仅可以有效提取古代及现代专家经验，而且可以形成有效的专家共识，将古今专家经验集成融入循证医学诊疗指南[14]。本课题通过基础文献研究，经过两轮问卷征求专家意见，条文均已通过后形成骨痹中医辨证论治的初步专家共识，而后需要进一步开展专家论证会、同行征求意见及临床一致性评价，以验证该方案的有效性及实用性，广泛征求意见，不断修改、完善，以期形成骨痹的临床诊疗标准，为骨痹的中医治疗提供

依据。

5 参考文献

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[3] 彭江云，李兆福，刘维超，等.骨痹中医诊疗方案介绍[J].云南中医学院学报，2009，32（6）：43-47.

[4] 李兆福，彭江云，肖长虹，等.骨痹（骨关节炎）诊疗方案临床验证总结[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：16-21.

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