基于筋滞骨错理论探讨膝骨关节炎的治疗

2018-02-15范华雨张向东赵明宇

风湿病与关节炎 2018年12期

范华雨张向东赵明宇

【摘要】膝骨关节炎以膝关节软骨退变、骨赘形成为病理特征，归属于中医学“痹证”范畴，其发病率逐步升高。筋滞骨错理论认为，膝骨关节炎的发生发展与筋滞和骨错的病理状态密切相关，筋滞骨错理论独特的治疗原则和手段为中医药治疗膝骨关节炎提供了新的指导思路。

【关键词】骨关节炎，膝；痹证；筋滞骨错理论；治疗

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝关节软骨变性、软骨下骨质硬化、关节边缘骨赘形成为主要病理特征的骨科常见病[1]。本病以膝关节疼痛、肿胀、活动受限为主要表现，随着老龄化社会的发展，发病率亦逐步升高，并严重影响人们的生活质量[2]。KOA属中医学“痹证”“膝痹”等范畴，其病位不仅仅在骨而是筋骨同病[3]，诊疗上的指导思想及理论均较多且各有特色，诸如骨正筋柔理论[4]、骨为筋用理论[5]、骨病治筋理论[6]等。赵明宇在继承中医学经典理论的基础上，结合长期的临床实践形成了独特的筋滞骨错理论[7]，其中筋滞骨错是指筋与骨在各种因素影响后的病机变化，主要包括筋与骨的“空间结构位置异常”和“生理功能状态异常”两个方面，即骨关节正常的间隙或相对位置及附着于该部位筋的空间结构位置发生了异常改变，同时筋与骨的生理功能发生了病理改变，并引起疼痛及活动受限的异常状态。赵明宇在筋滞骨错理论中将KOA的病理过程归于“筋滞”与“骨错”的病理状态，并形成了特色治疗原则与手段，现分点进行阐述。

1 筋滞骨错理论下的痹证（KOA）

中医学关于痹证的记载与描述均较多。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”此是对痹证致病外因的描述。而五体四时中则又有“筋痹”与“骨痹”的名称及区分，《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”这一症状的描述与西医学中KOA早期的关节局部肿胀、疼痛、活动受限等症状相吻合；而《素问·痹论》云：“痹在于骨则重。”在《素问·长刺节论》亦有描述，“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，上述关于骨痹的描述与KOA后期症状具有一致性。KOA并非单纯的骨病，实则是筋骨同病，其发病过程归纳为“筋痹”与“骨痹”两个阶段[8]。西医学认为，膝关节周围肌肉的萎缩与关节软骨的退变等要远远早于其临床症状的出现，并且大多数在膝关节还未产生病变之前，软组织就发生了病变，出现疼痛等临床症状[9]，肌肉、肌腱、软骨等软组织亦归属于中医学“筋”范畴，其异常皆能归属于“筋痹”范畴，而后期的膝关节变形、失用状态又归属于“骨痹”范畴，两者之间无明显的时间节点，呈现“你中有我，我中有你”的状态[10]，赵明宇将筋滞骨错理论应用于KOA的病机中，并创造性地将其归属于“筋滞”与“骨错”的病理状态。

1.1 筋滞膝关节周围的筋包含股四头肌、关节软骨及周围血管神经等骨以外的软组织。生理情况下筋“柔”并在其位，具有束骨利关节的功能。其中筋“柔”是对其生理性质的描述即柔顺、通顺；而束骨则指维持骨性结构的稳定作用，利关节则是膝关节屈伸等活动的基础[8]。根据中医经典“筋脉肉皮骨”的传变规律[11]，当受到风寒湿等外邪侵袭或肝肾亏虚不能濡养时往往筋先受邪，从而致使筋的生理功能状态或空间位置结构发生改变，即筋不柔顺、不通顺或功能失用的病理状态，出现筋结、筋失束骨利关节功能的临床症状（即筋滞）。较中医学经典的“筋出槽”而言[12]，筋滞骨错理论更加强调筋异常的重要性，强调筋的异常是痹证发生发展过程中的主要矛盾，并结合现代疾病谱的变化认为，大多数颈肩腰腿疾病均由筋的异常导致。

1.2 骨错《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形……，或因跌扑闪失，以致骨缝开错，气滞血瘀，为肿为痛。”其中讨论了“骨缝开错”，筋滞骨错理论认为膝关节周围的骨包含胫骨近端、股骨远端、髌骨等骨性结构，生理条件下骨在肌腱、韧带等筋系统的维持下保证其正常的空间位置结构，而骨又能为筋提供支撑功能，当筋因外邪或内因出现异常时，则会导致膝关节周围的骨出现异常，如膝关节内外侧间隙不对等、下肢力线偏斜移位等。筋滞骨错理论认为骨与骨之间通过肌腱、韧带、软骨、关节囊等软组织的维系保持正常空间位置及生理功能，若遭遇外力损伤或体位改变、肌肉强烈收缩、持续劳损等原因而使骨缝发生错乱、脱位，表现为正常生理功能即结构的异常，称为骨错。骨错常因筋的异常（筋滞）所致，反过来骨错又会加重筋滞的程度，需要注意的是，两者并非存在截然界限，亦并无明确的时间节点，两者在病理上密切相连不可分割[13]。

2 筋滞骨错理論指导下的痹证（KOA）治疗

筋滞骨错理论创造性地归纳了痹证的病理阶段并形成了其特色的治疗原则，又在借鉴中医学筋骨并重等经典理论的基础上将其概括为“筋滞骨错，以筋为先”。该原则包含了诸多含义：①其中“先”强调痹证在起病时间上以筋先受邪，中医学认为筋属于阳，而骨属于阴，当风寒湿等外邪侵袭时则首先侵犯阳，即首先出现筋的异常即筋滞，在预防与治疗的过程中要首先考虑筋滞[14]；②强调筋在痹证发生发展中的重要地位，“先”在古文中有重要、重视的含义，在此处则是强调筋异常的重要地位；③强调治疗过程中首先要对筋的异常进行处理，即通过理筋滞恢复筋的异常，从而为纠正骨错奠定基础并为治骨提供条件。

2.1 阶梯治疗方案筋滞骨错理论认为痹证首先出现筋滞，故而治疗时首先着眼于筋滞的治疗。筋滞骨错理论强调筋病的治疗是有相应分期的，故而其治疗存在一定的阶段性[13]。如痹证早期仅存在较轻的筋滞，此时进行常规减少负重、多卧床休息等即能够达到理筋滞的目的。当筋滞进一步发展出现早期骨错症状时，需要进行系统的理筋滞治疗，包含有柔筋、理筋作用的治疗方案均属于理筋滞，具体包括理筋手法、中药熏洗、温针灸、中药塌渍等。通过系统的理筋滞治疗即可恢复筋的柔顺及功能状态，而骨错则自正。在痹证的最后阶段及骨错阶段则需要理筋滞与纠骨错治疗，要求首先进行筋滞的处理，待局部的筋柔顺后方可纠正骨错。

2.2 膝关节局部筋滞与骨错的处理筋滞骨错理论在长期的发展中形成了独具特色的整体与局部观，认为要抓住膝关节局部病变这一主要矛盾。基于其筋滞骨错，以筋为先的治疗原则，着重阐述对于筋滞与骨错均存在的KOA治疗方案。首先行理筋手法，松解股二头肌、半膜肌、半腱肌、腓肠肌、比目鱼肌、股四头肌，行掌根揉法、拿捏法，点按承扶穴、委中穴、承山穴、膝五穴（血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、阳陵泉），视患者具体情况酌情配合中药熏洗、中药塌渍等中医特色疗法。待患者膝关节局部肌肉松软具备纠骨错治疗的条件后（根据科室的经验，坚持治疗12 d后患者往往均能恢复膝关节周围筋的柔顺性，并且能够进行骨错纠正的治疗）行屈膝提拉法，具体操作为：患者仰卧位，术者将自己与患膝同侧的前臂垫于腘窝，在牵拉下极度屈膝，然后提拉髌骨，术者五指成抓状，由轻到重，再由重到轻，以患者稍有痛感、能耐受为准[15-16]。

2.3 腰骨盆下肢整体观的筋滞与骨错的处理筋滞骨错理论在发展的同时不仅仅继承了中医学的精华，更是吸收了现代解剖学、现代生物力学、现代康复医学等经典理论，并与筋滞骨错理论本身进行了糅合，亦是删繁就简的过程。赵明宇认为因腰椎、骨盆、下肢三者之间关系密切，并结合中医整体观念，提出了腰骨盆下肢整体观[17]。根据现代生物力学观点，骨盆处于躯干与下肢联系的中心环节，承载着躯干的重量，并传递到下肢等功能，故而有了下肢力线这一概念，正常负重情况下，下肢力线通过股骨头圆心经股骨力学轴线传导至膝关节的股胫关节中线，再经胫骨传导到踝关节中点，因力学分布原因膝关节维持生理性的膝内翻状态[18]，若膝关节局部出现异常（包括筋与骨的异常），通过患膝的力学必然发生内（或外）移，继而导致骨盆、下肢的力线发生改变；而反过来腰椎、骨盆的异常亦会导致下肢力线的异常，从而对膝关节产生影响；就现代解剖学而言，股四头肌的神经支配主要来自上腰椎发出的L2、L3、L4神经，当腰椎发生退行性变时会对股神经形成不同程度的压迫，从而导致股四头肌力量减弱继而影响膝关节的稳定性，使膝关节产生相应病变[19-20]。结合现代生物力学及解剖学，KOA的治疗不仅仅需要对膝关节的筋与骨进行处理，还要对其腰骨盆下肢进行干预，以便从整体上诊治。具体操作步骤为：在膝关节局部筋滞处理的同时，还要进行?法施术于竖脊肌、腰方肌、臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌、髂胫束等，同时对腰椎、骨盆等筋滞进行处理，待上述部位的筋柔顺以后，在纠正膝关节骨错的同时，进行腰椎侧卧位斜扳法、骨盆俯卧位顿拉法等纠骨错治疗。

3 小结

综上，筋滞骨错理论对KOA有着独特的认识，其筋滞与骨错病理阶段总结以及“筋滞骨错，以筋为先”治疗原则具有一定的新颖性与先进性，但目前筋滞与骨错的基础研究较少，未能从现代生理病理角度进行研究与阐述，未来的发展中必然在循证医学方面更具有信度，且能够切实应用于临床并指导诊疗活动，随着筋滞骨错理论的发展，也必将丰富KOA的诊疗指导思路与方法。

4 参考文献

[1] 于建伟，李慧英，汪利合，等.中药熏洗加中药封包联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（2）：10-12.

[2] 李丽，董雯雯.悬吊运动疗法结合物理疗法治疗膝骨关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：33-36.

[3] 苟刚，罗详飞，肖清清，等.从“骨正筋柔”理论探讨膝骨关节炎的手法治疗策略[J].中国中医药信息杂志，2016，23（6）：111-113.

[4] 刘志辉，丁小军，张柯.中医骨正筋柔理论在膝关节骨关节炎治疗中的应用价值研究[J].四川中医，2015，33（7）：99-101.

[5] 郝军，高文香，邹春雨.“筋为骨用”理论方法综合治疗膝骨性关节炎80例临床观察[J].中医杂志，2009，50（2）：139-141.

[6] 谢兵，范志勇，王卫强，等.基于“骨病治筋”探讨膝骨关节炎的临证诊治思维[J].新中医，2012，44（12）：11-13.

[7] 赵明宇，赵启.平乐正骨“筋滞骨错”理论探析[J].中医正骨，2014，26（8）：68-70.

[8] 赵明宇，廉杰，鲍铁周，等.平乐正骨“筋滞骨错”理论再析[J].中医正骨，2015，27（4）：74-75，77.

[9] 柳登顺，赵立连，张剑赤.实用颈腰肢痛诊疗手册[M].郑州：河南科学技术出版社，2002：353.

[10] 李照辉，梁珪清，刘伯龄，等.骨关节炎“本痿标痹”内涵探讨[J].风湿病与关节炎，2015，4（7）：37-39.

[11] 崔秀仁，王飞，赵勇，等.以《内经》卫气学说为指导浅议“气至而有效”[J].北京中医药，2016，35（7）：677-678.