责任边界视角下新加坡老年人长期照护保障制度筹资体系研究*

施文凯 李 珍

(中国人民大学公共管理学院，北京，100872)

新加坡是亚洲最早进入人口老龄化的地区之一，进入21世纪以来，人口老龄化日益加剧，目前新加坡每两位年满65岁及以上的老年人中，就有一位将面临长期残疾的风险，这导致了长期照护服务需求的快速增长。老年人长期照护需求包括老年收入需求和照护服务需求，其中老年收入需求是对年老时基本生活照料和长期医疗护理的资金需求。个人强制储蓄与自助行为、家庭互助、保险计划、慈善捐赠以及政府津贴和援助计划等多种制度构成了新加坡长期照护保障制度。本文探讨了新加坡长期照护保障制度中个人与家庭计划、政府援助与津贴、社会与市场行为中各参与主体在筹资中的作用，旨在理清各方责任边界，以期为我国长期照护制度的建立提供有益借鉴。

一、新加坡长期照护保障制度的建立背景

(一)集权稳定的政治体制与迅速发展的经济基础

自1965年新加坡独立以来，人民行动党每次均从大选中胜出成为执政党，这反映了人民行动党卓越的领导能力和民众对其的高度信任。人民行动党通过建立“权威性”政治将社会和谐与经济现代化结合起来，高度集权的“权威性”政治体制增强了社会凝聚和政治动员能力，为新加坡发展提供了稳定的政治环境。[1]人民行动党致力于建设“君子”执政的“好政府”，[2]持续的政治稳定促进了政府内部普遍的团结，使得政府各种社会政策能够持之以恒地被实施和延续。这种观念和行动上的连续性，使得政府具备了长时间内执行计划的能力。[3]

自独立至今的半个世纪以来，新加坡经济发展迅速，走完了西方发达国家100多年的工业化进程，跻身高收入国家行列。1965—2013年，新加坡经济年平均实际增长率超过7%，并保持了较低的通货膨胀率和失业率。[4]2017年新加坡人均GDP超过5万美元，在所有国家和经济体中居第9位。[注]数据来源：The World Bank.GDP Per Capita 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://data.worldbank.org.cn/indicator/NY.GDP.PCAP.CD?view=chart&year_high_desc=true.持续增长的经济为新加坡长期照护保障制度的建立提供了强大的经济基础和良好的制度起点，也为制度完善和发展提供了持续的动力。

(二)儒家文化影响下的共同价值观与国民意识

新加坡深受儒家文化的影响，1991年政府发表《共同价值观白皮书》，提出五大共同价值观，即“国家至上、社会为先；家庭为根、社会为本；关怀扶持，同舟共济；求同存异，协商共识；种族和谐、宗教宽容”。共同价值观肯定国家和社会利益高于个人利益，承认家庭作为社会细胞的重要性，对自由市场机制下失败者和能力欠佳者予以同情和支持，避免福利国家道路。[5]同时，新加坡政府将“居安思危”的忧患意识贯穿到国家的整个现代化过程和人民的观念意识中，极大地促进了国民的爱国精神和执政党的凝聚力以及动员能力。[6]

新加坡主张实施个人、家庭和社会共担责任的社会政策，其核心是“各尽所能”，理论依据是“个人责任说”，即个人责任为先，强调个人、家庭和社会责任相结合，政府则作为个人和家庭的规范者与支持者。[7]家庭是政府制定社会政策的出发点，以家庭为轴心的政策体系支撑了“家庭为根”的共同价值观，[8]倡导“家庭为根”成为维护新加坡社会保障体系的传统基石，[9]因此新加坡社会保护制度的四个支柱依次是个人自助、家庭帮助、社区帮助和政府帮助。[10]

(三)人口老龄化与医疗护理需求快速发展

经济发展和卫生医疗技术进步大幅提高了新加坡人口预期寿命，1980—2016年，0岁人口预期寿命由72.1岁上升到82.9岁，65岁人口平均余命由14.0岁上升到20.8岁。[注]数据来源：新加坡统计局.Yearbook of Statistics Singapore 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/reference/yearbook_2017/yos2017.pdf.人口预期寿命的增加带来了人口年龄结构的急剧变化，新加坡65岁及以上人口占总人口比重从1970年的3.4%上升到2016年的12.4%，但总和生育率却从3.07下降到1.20。[注]数据来源：新加坡统计局.Yearbook of Statistics Singapore 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/reference/yearbook_2017/yos2017.pdf.尤其是近10年来，新加坡呈现出快速的人口老龄化趋势。图1反映了2006—2016年，新加坡65岁及以上人口占总人口比重从8.4%上升到12.4%，老年人口赡养比[注]老年人口赡养比指每100名15～64岁居民对应的65岁及以上人口的数量。从11.6上升到17.1，但总和生育率却从1.28下降到1.20。

数据来源：根据Yearbook of Statistics Singapore 2017绘制。

伴随人口老龄化而来的是对医疗护理需求的增加和卫生支出的提高。[注]新加坡长期照护保障制度由卫生部主导，基本生活照料和长期医疗护理等数据都由卫生部统计，并未做严格区分。本文根据卫生部的统计数据，以医疗卫生数据反映老年人长期照护保障需求情况。2010—2016年，新加坡每千名居民中，65岁及以上人口在社区医院接受慢性病治疗和临终关怀的人数呈明显上升趋势，男性由14.9人增加到20.2人，女性由16.9人增加到23.2人。[注]数据来源：新加坡统计局.Yearbook of Statistics Singapore 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/reference/yearbook_2017/yos2017.pdf.政府卫生支出从2006财年[注]一个财政年度为当年4月1日至次年3月31日。的20.1亿新元上升到2015财年的86.1亿新元(如无特殊说明，本文数据货币单位均为新元)，政府卫生支出占GDP的比重从0.8%上升到2.1%(图2)。同时，居民家庭每月卫生支出占家庭总支出比重均在4%以上，其中低收入家庭卫生支出占家庭总支出比重最高(表1)。

数据来源：根据Yearbook of Statistics Singapore 2017绘制。

表1 居民家庭每月卫生支出占家庭总支出比重(按收入百分位) 单位：%

资料来源：根据Yearbook of Statistics Singapore 2017整理。

二、新加坡长期照护保障制度中的个人与家庭计划

“各尽所能”和“家庭为根”的社会政策理念深刻影响着新加坡长期照护保障制度筹资体系，在制度中表现为强制性储蓄、个人自助和家庭成员互助。

(一)强制性个人储蓄——中央公积金制度

中央公积金制度(Central Provident Fund，CPF)是新加坡社会保障制度的主体和核心，截至2017年底，中央公积金会员共有384万人，累计资金余额3600亿新元。[注]数据来源：新加坡中央公积金局.Central Provident Fund Board Annual Report 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.cpf.gov.sg/Assets/common/Documents/ViewAnnualReport2017inPDF_Part2.pdf.新加坡就业人口没有与就业关联的社会保险制度，只有强制性的中央公积金制度。与中国强制性个人储蓄的住房公积金制度相似，新加坡强制储蓄的中央公积金也是个人储蓄账户，是其他国家政府提供的一揽子福利计划的替代方案。[11]雇主雇员缴费总费率为工资的55%，分别存入特殊、普通和医疗三个账户，其中的普通和特殊账户在会员年龄达到55岁后合并为退休账户。中央公积金制度中强制性个人储蓄主要表现为退休收入保障和医疗费用保障。

老年退休收入保障是中央公积金制度最基础的功能。政府于2009年推出老年终身收入保障计划，为国民终身提供每月收入。若达不到老年终身收入保障计划参加标准，会员可选择留在退休存款计划中，该计划从65岁开始为会员提供每月收入，直到退休账户余额被耗尽。此外，退休存款补充计划还允许个人通过现金支付方式向会员及其亲属的账户充值，以提高退休账户的储蓄额度。为鼓励家庭为老年人提供更多退休收入，退休存款补充计划提供了每年最高7000元的税收优惠。

医疗费用保障体系是中央公积金制度的重要组成部分，为不同需求的人群提供多元化的医疗保障。医疗费用保障体系中(图3)，强制性的医疗储蓄计划(Medisave)是整个医疗费用保障体系的基础。会员的医疗储蓄账户用来支付个人或其直系亲属基础的住院治疗费用，也是其他医疗费用保障计划的资金来源之一。终身健保计划(Medishield Life)是强制性的医疗保险制度，帮助新加坡人(无论其年龄大小及健康状况)支付大额住院费用和门诊支出，并提供终身医疗保护。为保证保费的可负担性，政府为中低收入家庭提供了保费津贴、建国一代津贴、过渡津贴和额外保费援助等。医疗保障体系中还包括自愿性的私人综合健保计划和乐龄健保计划(ElderShield)。

(二)个人自助与家庭成员互助

个人自助与家庭成员互助是指在个人和家庭计划中，老年人自己或其家庭成员自主选择和决策的一系列自愿性行为与安排，目的是为老年人长期照护提供稳定收入保障。从这个视角看，个人自助、家庭成员互助以及后文提及的乐龄健保计划都属于长期照护保障制度中的个人和家庭计划。都是个人和家庭成员基于生命周期理论，在选择长期照护保障服务递送时自主的选择和决策行为，其最终责任人都是个人和家庭。新加坡老年人的个人自助与家庭成员互助为长期照护保障制度提供了首要资金来源，其体现在个人加强私人储蓄、住房资产建设和持续工作行为，以及家庭成员在年长者老年收入和医疗卫生支出中的资助行为。

第一，从老年收入情况看，1995—2011年三次新加坡全国老年人调查显示，子女给予是老年受访者最主要的收入来源，其次是私人储蓄和工作报酬(表2)。子女给予和私人储蓄成为老年人最主要的收入来源，这与新加坡强调个人责任、倡导“家庭为根”的社会政策密切相关。工作报酬成为老年人主要收入来源之一，主要得益于政府积极的就业政策。与2005年调查情况相比，2011年新加坡各年龄段的男性和女性老年人的就业率均有显著提高。[注]数据来源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.

数据来源：The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011.

第二，从老年医疗卫生支出情况看，老年人医疗卫生资金最主要的来源是个人，两次全国调查对比情况反映了个人责任在逐渐增强；其次是家庭成员资助，年龄越大的老年人受子女资助越多(表3)。此外，数据也显示，个人和家庭是55岁及以上老年人住院费用的最主要来源，使用个人或家庭医疗储蓄账户和现金支付住院费用的比重高达79.8%。[注]数据来源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.

表3 新加坡老年人医疗卫生资金的来源构成情况单位：%

数据来源：The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011.

第三，新加坡老年人资产拥有率较高。数据显示，65～74岁老年人最主要的资产是私人储蓄(79.8%)，其次是自有房屋(74.6%)和CPF储蓄(50.5%)，其余各种资产[注]除私人储蓄、自有房屋和CPF储蓄外，其余资产主要是养老保险、年金、股票与债券、汽车等。拥有率都不足9%；75岁及以上老年人最主要的资产也是私人储蓄(79.6%)，其次是自有房屋(67.5%)和CPF储蓄(37.3%)，其余各种资产拥有率都不足5%。[注]数据来源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.可以看出，基于个人选择决策的自愿性储蓄是老年人最主要的资产，为老年人长期照护保障资金需求提供了稳定的收入保障。而住房成为老年人的主要资产之一，得益于政府推动的自有住房政策。2011年有近80%的55岁及以上老年人住在自有或共有的房屋中，与1995年和2005年两次调查相比有显著提高。[注]数据来源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.调查显示，截至2015年，新加坡共有90.8%的居民家庭拥有自有住房，[注]数据来源：新加坡统计局.General Household Survey 2015[EB/OL].[2018-08-26].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/ghs/ghs2015/ghs2015.pdf.这也造成部分老年人在退休后变成了“资产富人和现金穷人”。[12]为纠正这种情况，政府对中央公积金储蓄购置房屋的支付额度进行了限制，并采用租赁回购计划等政策来增加老年人退休收入；此外，新加坡建屋发展局也开始建造乐龄友好型的小型公寓供老年人居住，通过对房屋“以大换小”来提高老年人收入水平。

三、个人与家庭计划中的长期照护商业保险——乐龄健保计划

(一)乐龄健保计划改革与特点

乐龄健保计划始于2002年9月，是专门针对老年人的长期照护商业保险计划，在参保前患有疾病的投保者也可参加计划，但先前身体患有重度残疾的人士不在受保范围之内。保费来源主要是公积金会员及其亲属的医疗储蓄账户，不同年龄段的老年人加入计划的起始保费不同，加入计划后每年支付相同的保费。最初每月赔偿额为300元，赔偿期为5年，被称为乐龄健保300计划。面对日益严重的老龄化问题，为满足国民更高程度的照护需求，新加坡政府总结乐龄健保计划运行经验，结合各种公共咨询实践反馈，于2007年启动乐龄健保计划改革(ElderShield Reform 2007)。改革目标是保护所有的新加坡人(包括低收入群体)都能够负担起基本乐龄健保计划，促进产品多样性以满足多元化需求，保护基本乐龄健保计划基金池安全，鼓励更多保险公司参与到竞争之中。在此目标指导下，政府决定重组乐龄健保计划，将乐龄健保300计划升级为乐龄健保400计划(基本乐龄健保计划)，每月赔偿额提高至400元，赔偿期增加至6年。保费通过公开竞争投标确定，较之前每月大约增加2元。此外，政府引入了补充乐龄健保计划，提供更大的赔偿额度、更长的支付期限和多样化的产品。运营乐龄健保计划的保险公司也由两家增加到三家，保险公司在卫生部制定的最低限度指导方针下，可根据市场需求自由设置补充乐龄健保计划。

改革后的乐龄健保计划体现了以下特点：

第一，中央公积金制度取得了高效的运行成果并赢得了良好的社会信任度，为乐龄健保计划顺利推行奠定了良好的制度基础。中央公积金制度覆盖的新加坡公民和永久居民在年满40周岁后自动加入乐龄健保计划，也可以选择退出，这意味着参保与否选择决策权在个人，因此属于个人和家庭计划。

第二，乐龄健保计划体现了多元主体参与的治理机制。新加坡卫生部组织乐龄健保计划，中央公积金局进行资金筹集，商业保险公司负责具体运营，政府制定指导方针并进行监督管理。因此，乐龄健保计划是一项政府组织监管、商业保险公司承办的长期照护商业保险计划。此外，政府在2007年改革时开展了大规模的公众咨询，广泛听取公众意见和建议，公众在乐龄健保计划改革中发挥了重要的作用。

第三，乐龄健保计划明确界定了个人、家庭和政府的责任。公积金会员和家庭成员使用医疗储蓄账户或者现金支付保费；考虑到部分老年人在65岁停止缴纳保费后面临医疗储蓄账户资金剧减的情况，2012年起政府通过消费税券计划(GST Voucher Scheme)每年向老年人的医疗储蓄账户充值，帮助支付医疗费用，85%的65岁以上的新加坡人享受这一高额补贴。[13]此外，考虑到部分新加坡人由于年龄或者先前患有严重疾病而无法参加该计划，政府推出暂时性乐龄残疾援助计划为他们提供资金支持。

(二)乐龄健保计划运行效果分析

乐龄健保计划最成功之处在于高参保率。在计划启动之年，新加坡40～69岁的医疗储蓄账户持有者中，有33%选择退出该计划，随后几年选择退出率持续降低，到2006年底，选择退出率降至14%，其中主要的参保者为40～49岁的新加坡人，占总人数的54%。[注]数据来源：Heather Wong.ElderShield Experience 2002-2007[EB/OL].[2018-09-03].https://www.moh.gov.sg/docs/librariesprovider5/resources-statistics/information-papers/esh_experience_2002-2007.pdf.2007—2016年，乐龄健保计划参与人数持续增多：基本乐龄健保计划参保者由78.6万人增加至127.9万人，占2016年医疗储蓄账户数量(340万)的37.62%；补充乐龄健保计划参保者由2.5万人增加至43.7万人，是2016年基本乐龄健保计划参保者的34.17%，占当年医疗储蓄账户数量的12.85%。[注]数据来源：新加坡卫生部.Government Health Expenditure and Healthcare Financing[EB/OL].[2018-06-08].https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/statistics/Health_Facts_Singapore/Healthcare_Financing.html.相关测算表明，40～83岁的新加坡居民中，有65%拥有基本乐龄健保计划，22%拥有补充乐龄健保计划。[14]高参保率表明大多数新加坡人愿意通过保险计划来分散个人风险。当然，使用默认选项会“轻推”个人参加该计划，乐龄健保计划高覆盖率的推动力可能来自自动加入、选择退出的参保机制。[15]

乐龄健保计划运行至今也面临很多问题。首先，对于大部分参保者而言，其待遇支付水平仍然较低。乐龄健保400计划每个月支付400元赔偿，而一般的长期护理机构月均费用在2000元～3000元之间，显然对于个人和家庭而言负担仍是较重的；[16]6年的待遇支付期也相对较短，研究表明丧失3项及以上日常起居活动能力的人中，1/3的余寿都超过6年。[17]尽管引入了补充乐龄健保计划，但乐龄健保计划参与者中仍有2/3处于默认的基础保险水平。[18]通过保险提供长期照护保障，总会面临对覆盖广度(参与率)和深度(资金支持力度)之间矛盾的平衡，可以看出，乐龄健保计划高参与率的实现是以牺牲深度为代价的。其次，乐龄健保计划在参保者加入时就规定了待遇支付标准，该标准一直被执行到承保期结束，因此未来待遇支付将面临通货膨胀带来的价值损失风险。同时，乐龄健保计划提供的是现金待遇而不是服务，这进一步降低了乐龄健保计划未来待遇支付的实际价值。

四、新加坡长期照护保障制度中的政府津贴与援助及社会与市场行为

(一)政府津贴与援助计划

新加坡政府为需要长期照护的老年人提供了大量的津贴和援助计划，这些计划虽然零散，却是长期照护保障制度的最重要资金来源。2011年在被称为“分水岭”的大选中，反对党围绕老年照护费用等问题组织起来，人民行动党在继续执政后通过加大资助力度、提高长期照护补贴等措施来回应民众的心声。[19]2011年大选之后，政府转变社会政策，表示乐龄补贴计划将会补贴20%～30%的年长者退休后的收入，同时推出了终身健保计划并提供保费津贴和援助，[20]2012年政府津贴改革后，政府对长期照护领域的财政支持由2011年的1.45亿提高至2013年的2.60亿。[注]数据来源：新加坡卫生部.Senior Minister of State COS Speech 2:Better Home and Community Care for our Seniors[EB/OL].[2018-06-08].https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/pressRoom/speeches_d/2014/senior-minister-of-state-cos-speech-2-better-home-and-community.html.

政府提供的津贴和援助计划大多是家计调查型(Household Mean-Test)，政府在资金筹集中的作用主要是“兜底线”。这些家计调查型政府计划包括暂时性乐龄残疾援助计划、乐龄助行基金、社区健康援助计划、外籍帮佣雇主补贴、经济援助计划和公共援助计划等。非家计调查型政府计划主要包括看护者培训津贴、外籍帮佣雇主税优计划、建国一代残疾人士援助计划和乐龄易计划等。

同时，新加坡于2000年设立乐龄照护基金(Eldercare Fund)，初始注资2亿元并逐步提高,基金的利息收入用于补贴由志愿福利组织运营的疗养院，改变了过去直接从财政预算中拨款的方式。面对日益增长的长期照护需求，新加坡于2007年11月从医疗基金(Medifund)中划拨5亿元设立银发族医疗基金(Medifund Silver)，专门解决65岁及以上的老年人的长期照护需求，此后6年连续从医疗基金向银发族医疗基金划拨资金(表4)，截至2016财年底，银发族医疗基金规模已达到12.2亿元。

表4 新加坡银发族医疗基金运行情况 单位：百万元

数据来源：根据2008—2016年新加坡《医疗基金年度报告》整理计算。

说明：为平衡医疗基金和银发族医疗基金使二者比例达到70 ∶30，2009年度政府从银发族医疗基金中回拨部分资金至医疗基金中。

对比图4至图7可以看出，医疗基金和银发族医疗基金支付给中长期照护机构的补助和对65岁及以上老年人的援助在最初几年增长幅度较快，远超于对公立医院和机构的补助。补助和援助在2015财年和2016财年出现了负增长情况，这主要是由于2015年11月新加坡将健保双全计划(Medishield)升级为终身健保计划后，医疗保险为新加坡人提供了更好的医疗保护。

数据来源：根据2008—2016年新加坡《医疗基金年度报告》整理计算绘制。

数据来源：根据2008—2016年新加坡《医疗基金年度报告》整理计算绘制。

数据来源：根据2008—2016年新加坡《医疗基金年度报告》整理计算绘制。

数据来源：根据2008—2016年新加坡《医疗基金年度报告》整理计算绘制。

(二)社会与市场行为

新加坡长期照护保障制度中的社会与市场行为主要是由志愿福利组织(Voluntary Welfare Organisations,VWOs)提供的长期照护服务，包括居家服务、社区服务和机构服务等。大部分的志愿福利组织是宗教性的，但目前也有非宗教组织运营的和私人组织的慈善行为。志愿福利组织提供长期照护服务的主要资金来源是政府补助，如银发族医疗基金等，也收取一定的服务费来维持机构自身运转。此外，一些私人组织也向老年人提供资金和服务支持，如曹氏基金会向低收入老年人提供医药服务并为非正式照料者提供培训服务，[21]同时还运营综合性、以社区为基础的初级卫生保健系统。[22]

五、责任边界视角下新加坡老年人长期照护保障制度筹资体系特点

面对日益加剧的人口老龄化形势，新加坡形成了由个人与家庭计划、政府津贴与援助计划和社会与市场行为共同构成的长期照护保障制度多支柱筹资体系(表5)。

表5 新加坡老年人长期照护保障制度筹资体系

资料来源：笔者自行整理绘制。

责任边界视角下长期照护保障制度筹资体系既要体现责任共担，又要明确各自责任边界。基于责任边界视角，新加坡长期照护筹资体系体现如下特点：

第一，多种保障制度相互配合体现了责任共担原则，以满足不同人群的多样化需求。基于政治经济和社会文化传统，新加坡形成了个人与家庭计划、政府计划和社会与市场行为相结合的筹资体系。对2015年新加坡长期照护保障制度筹资[注]这里指的是以资金购买服务等形式表现的混合筹资体系。的研究表明：个人与家庭计划是其最主要的资金来源，其中个人自付部分占40%，长期照护保险占9%；其次是政府提供的各种津贴和补助，其中家计调查型津贴占26%，政府给予长期照护服务提供者的津贴占16%；另外还包括慈善捐赠(9%)等。[23]

第二，筹资的主要目的是为了购买服务，而家庭作为第一出场人所提供的大部分长期照护服务是不以资金购买的形式表现的。因此将资金购买服务和家庭提供的非资金购买服务的长期照护筹资需求加总，个人和家庭计划仍是长期照护的首要资金来源，这与新加坡政府强调个人责任、倡导“家庭为根”的社会政策理念是一致的。新加坡长期照护保障制度中的个人自助、家庭成员互助和乐龄健保计划，其本质都是基于个人决策的，个人可以自由选择是由个人或家庭提供资金或服务，还是通过购买保险的方式来转移风险。这表明在新加坡长期照护保障中，基本生活照料和长期医疗护理都是个人和家庭事务，资金来源的第一责任方是个人，家庭是个人之外的第一道防线。

第三，新加坡公共福利体系的目标是开发资源并促进基金设施建设和为弱势群体提供福利保障，[24]体现在长期照护保障制度资金筹集体系中，政府的作用是制定政策、组织管理和对低收入者提供资金支持。[25]从新加坡社会文化传统来看，政府的首要作用是“兜底线”，即提供基于家计调查的援助计划，并以家庭人均月收入或住屋年值为审查条件，保证政府援助可以精准地瞄准需要帮助的群体；其次是提供普享的老年福利津贴。这些由税收支持的政府津贴和补助体现了有限的政府管理的代际转移支付。此外，卫生部等政府部门还组织监管乐龄健保计划。

第四，重视社会力量和市场的作用。社会力量是新加坡提供长期照护服务的主体，志愿福利组织的努力使得多数老年人能够在家庭或社区接受长期照护服务。此外，市场中的商业保险公司具体运营乐龄健保计划，私人组织通过捐赠或自办机构提供长期照护服务。这些社会和市场行为对于完善新加坡多层次长期照护保障制度具有重要作用。

六、新加坡长期照护保障制度筹资体系建设对我国的启示

筹资体系是长期照护保障制度的经济基础和运行保证。新加坡有其独特的国情，我国在探讨建立长期照护保障制度时不可能完全照搬新加坡模式，但该模式可以为我国提供很多有益的经验和启示。

首先，随着我国人口老龄化日益严峻和长期照护需求的增加，建立长期照护保障制度势在必行。党的十九大报告中强调“加强社会保障制度建设”，明确提出“权责清晰”的原则，我国未来的长期照护保障制度筹资体系必定采用多支柱、多方参与的责任共担模式。在责任共担模式中，厘清各主体的责任边界、明确各主体的出场顺序是制度安排的基础和重点。

其次，我国应当建立符合中国国情的长期照护保障制度。要立足新时代中国经济社会发展的特点和环境，综合考量中国现实的经济结构和发展水平、就业结构和收入分配情况、城镇化发展和社会文化传统等多方面因素来选择长期照护保障模式。要明确我国二元经济结构下城乡老年人在长期照护保障需求上的差异，明确老年人对资金和服务需求的差异，明确老年人对基本生活照料和长期医疗护理需求的差异，不宜盲目地通过供给来创造和拉动长期照护需求的增长。

第三，我国在进行长期照护保障制度设计时，应对家庭予以重点支持，充分发挥家庭在长期照护服务提供中的功能和作用，为老年人营造良好的长期照护环境。我国与新加坡同受儒家文化的影响，对家庭和孝文化的重视是两国共同的文化传统，且两国家庭制度都是社会保护制度中的正式制度安排。党的十九大报告指出，要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境”。家庭在提供长期照护保障，尤其是长期照护服务保障上有着无可替代的重要作用，因此应当对家庭照护予以政策上的倾斜和优化，使家庭照护得以更好地延续和发展。

第四，要理性看待政府在长期照护保障制度筹资中的作用。目前我国仍是发展中国家，距离高收入国家尚有很大距离，现阶段政府在长期照护保障制度建设中的首要任务是为家庭内部既没有提供长期照料服务能力又没有经济购买服务能力的失能老年人提供帮助，即十九大报告提出的“兜底线、织密网”，这种瞄准对象的长期照护津贴制度选择较之于社会保险制度更能精准再分配，使得公共支出产生最大化社会福利。[26]