社会医疗保险对居民幸福感的影响及内在机制研究

桑 林

(对外经济贸易大学保险学院，北京，100029)

一、引言

我国自20世纪90年代开始实行社会医疗保险，随着1998年、2003年和2007年城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大医疗保险制度的相继建立，社会医疗保险覆盖面不断扩大。截至2017年底，参保人数已接近12亿，参保率达到85%以上。[注]数据来源：国家统计局.中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].[2018-02-28].http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201802/t20180228_1585631.html.我国已建立起社会化的“全民医保”体系，初步实现了“病有所医”的目标。然而，我国的社会经济发展已进入到了一个新的时期，民生需求快速提高，人口老龄化速度加快，经济发展进入新常态。在这个新的时期，国民对医疗保险的需求进一步提升，医疗保险制度所处的环境不断变化。医疗保险制度的健康发展不仅要关注制度的推进速度，更要注重制度的推进质量。

党的十九大报告提出，要加强我国社会保障体系建设，应当把如何增进民生福祉作为社会保障体系设计的根本取向，突出其新的价值目标与功能目标，进一步实现社会保障体系建设的总体目标。目前，针对社会医疗保险的实施情况，大部分评价集中在经济绩效、健康绩效、保障的公平性及医疗服务利用等几个方面，[1][2][3][4][5]考察政策整体综合效果的研究相对不足。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，为居民带来的综合福利是政策评价的重要方面。对医疗保险综合绩效的评价，要在考察医保参保本身的效用基础上，进一步综合考虑医疗保险的保障水平、覆盖项目、能够带来的福利变化及制度公平性等诸多方面。医疗保险满意度作为个体对社会医疗保险的综合评价，涵盖了对医保制度设计、报销流程等各个指标的评价。同时，幸福感作为民生福祉的重要指标，能综合反映制度的整体效用水平，为评价医保制度带来的福利效应提供理论基础和现实依据。

幸福研究的科学性和重要性已经得到学术界的广泛承认。[6][7]同时，随着我国经济的快速发展，人民生活水平迅速提高，努力提高幸福水平成为人们共同努力的方向。[8]居民的主观幸福感受多种因素的影响，如个体特征、家庭收入、政府质量、社会保障、社会制度等。[9][10][11]那么，社会医疗保险作为社会保障的重要组成部分，会对我国居民的幸福感产生怎样的影响？影响机制又是什么？社会医疗保险对居民幸福感的影响是否存在差异？针对这些问题的研究，能够为我国社会医疗保险制度的发展和完善提供方向，从而增强我国居民的幸福感。因此，本文利用2015年CSS微观数据，通过建立有序probit模型对社会医疗保险制度与居民幸福感之间的关系进行研究，探讨社会医疗保险对居民幸福感的影响机制及其异质性。本文的贡献主要体现在以下几个方面：首先，将社会医疗保险满意度这一综合性指标纳入研究，能够使社会医疗的涵盖范围更加广泛，对个人也更有针对性；其次，鉴于医保满意度和幸福感都是主观心理感受，本文通过建立多重中介效应模型定量分析医疗保险对幸福感的影响机制；第三，分年龄阶段和收入阶层分析社会医疗保险对幸福感影响的异质性，为医疗保险改革和优化提供一定的现实基础。

二、文献综述及研究假设

主观幸福感(Subjective Well-being)是一种主观的综合心理指标，1974年由Easterlin将其从心理学领域引入经济学领域，并发现了“幸福—收入”悖论。[12]之后研究幸福感的影响因素的文献大量涌现，主要因素包括消费水平、[13]年龄和性别特征、[14]婚姻状况、[15]教育以及心理和身体健康水平等。[16]

幸福经济学在中国同样受到学术界的广泛关注。发展的根本目的在于不断增进民生福祉，提升人们的幸福感。多数研究表明，在传统的以经济增长量为导向的发展模式下，中国居民的生活满意度和主观幸福感并没有随着经济的增长和财富水平的提高而显著上升。[17][18][19]显然用GDP和收入衡量的物质水平并不能决定居民是否幸福，越来越多的学者开始探索除收入以外影响幸福感的其他社会因素。研究发现，政府支出项目中社会保障、公共医疗等公共物品都能显著提高居民的幸福感水平，[20]并且在不同的国家都能得到类似的结论。[21]周绍杰等的研究表明，在中国公共服务满意度的提升对个体的生活满意度的影响比收入更大。[22]相反，Veenhoven发现社会福利支出与居民幸福感没有显著的相关关系。[23]在针对国内医疗保险的研究中，亓寿伟、周少甫发现，不同种类的社会医疗保险都对提升农村和城镇居民的幸福水平产生积极的作用；[24]Keng和Wu针对台湾的研究表明，健康保险能将居民的幸福水平提高3%～30%，缩小由于财富水平产生的幸福水平差距。[25]根据以往的文献，社会医疗保险会对居民幸福感产生正向影响，但大多数学者研究的均是医疗保险的参与情况和保障程度。为了丰富医疗保障的内涵和衡量方法，同时与幸福感这一主观心理变量相匹配，本文在衡量社会医疗保障的变量中加入了居民对社会医疗保障的满意度。由此，本文提出第一个研究假设。

假设1：参与社会医疗保险和对社会医疗保险满意度的提高都能增强居民的幸福感。

周绍杰等的研究表明，公共服务可以通过缓解居民的“不公平感”和降低居民的“不安全感”来提升个体的生活满意度和幸福感。[26]本文在研究社会医疗保险对居民幸福感的影响机制的过程中，也主要采用公平感和安全感两个变量作为中介变量进行分析。首先，公平感方面，Roemer的研究发现社会机会均等与否显著影响居民最终能达到的幸福水平。[27]不公平的收入分配通过使居民产生“相对剥夺感”和对未来的悲观预期来影响其幸福水平。[28]社会保险作为重要的收入再分配机制，对居民幸福感的提高具有积极作用。Easterlin等的研究发现，中国1990年之前覆盖面较广、项目齐备的社会保障网络造就了当时较高水平的居民幸福感。[29]收入不平等对没有医疗保险的老年人的幸福感的负面影响要显著大于有社会医疗保险的老年人。[30]在“低保费、高共付率”模式下，合作医疗受益存在着不公平性。[31]同时，也有研究发现我国目前的医疗保障制度在收入再分配方面缺乏调节机制，没有发挥其调节收入再分配的功能。[32]医疗保险的公平性是评价国家医改成败的重要指标。[33]关于社会医疗保险的公平性研究，除了分析其对于收入再分配的调节作用，也有很多学者关注了其对健康公平和医疗服务利用的影响。[34]此外，Schneider发现，对居民幸福水平产生真正影响的不是实际收入不平等水平，而是个体对收入分配是否公平的评价。[35]因此，本文把对社会公平的感受作为中介变量提出假设2。

假设2：公平感在社会医疗保险和居民幸福感间起部分中介作用。

风险带来的不确定性及负面的心理感受会显著降低居民的幸福感，不管风险是否发生。[36][37]居民的幸福感是由当前的生活状态和对未来的期望共同决定的。健康风险是居民生活中要面对的重要风险，社会医疗保险作为防范健康风险的有效手段，通过对未来发生风险后造成的经济损失做出一定补偿，降低了风险的影响程度，能够提高人民对未来生活的信心，从而提升居民幸福感。Finkelstein等通过对医疗补助计划(Medicaid)进行研究发现，医疗保险制度在减轻居民医疗负担上有明显的效果，医疗借款风险也因此降低。[38]针对中国的研究也发现，医疗保险不仅对降低家庭医疗经济风险的作用明显，还有效降低了低收入家庭的灾难性医疗支出风险。[39]黄有光在《效率、公平与公共政策》一书中指出，政府能够通过提供公共产品和服务降低由于攀比效应带来的幸福损失，还能减轻居民对未来风险发生的忧虑，增强幸福水平。[40]大量研究表明，医疗保险能通过影响居民的心理健康水平，减轻由于可能发生健康风险产生的负面情绪，提高安全感和幸福感。[41][42]由此，本文把安全感作为社会医疗保险影响幸福感的中介变量，提出假设3。

假设3：安全感在社会医疗保险和居民幸福感间起部分中介作用。

三、研究设计

(一)数据来源及变量设置

1.数据来源

本文使用的微观数据来自2015年的中国社会状况综合调查(Chinese Social Survey，简称CSS)，该调查是由中国社会科学院社会学研究所发起的一项全国范围的大型抽样调查项目。CSS 2015年度数据采用多阶段分层概率抽样的入户访问方式，调查覆盖全国31个省，包括151个县(区)，604个居(村)民委员会。2015年完成调查问卷共10233份，样本具有广泛的地域代表性和大样本性质。本文关注的是社会医疗保障情况对居民幸福感的影响，在删除了主要变量有缺失值的个体后，最终获得含有7427个观测值的基准样本。

2.变量设置

本文的被解释变量是幸福感。幸福感的衡量可以采取客观标准和主观标准。主观幸福感是一种精神层面的主观心理体验，尽管主观测量的幸福度相对简单，但大量关于幸福经济学的研究都表明该指标在可比性和有效性上都有很高的信度和效度，[43][44][45]是对生活满意度和个体情绪状态的一种综合评价，因此本文也采取主观幸福感作为评价幸福的指标。CSS 2015问卷询问被访者“总的来说，我是一个幸福的人”，采用Likert五等分测量回答结果。被访者的回答从“非常不幸福”到“非常幸福”分别赋值1到5，数值越大幸福水平越高。最终，在全部10233名受访者中，回答“非常不幸福”到“非常幸福”的比例依次为3.9%、10.66%、26.55%、42.07%和16.82%。在进行计量分析的过程中，由于一些受访者社会医疗保险数据和重要的个人及家庭特征数据缺失，最终进入回归分析的样本量只有7427个。表1是总体样本和删除缺失值后的样本在居民主观幸福感分布情况上的对比。从表1看出，上述7427个受访者主观幸福感的分布情况与原总体样本基本一致，缺失值的删除不影响样本主观幸福感的分布。

表1 居民幸福感分布状况

社会医疗保障作为核心解释变量，本文从是否参与社会医疗保险和社会医疗保险满意度两类指标对其进行衡量。根据CSS 2015的问卷，社会医疗保险主要包括公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗四类。是否参与社会医疗保险是以往研究社会医疗保险经济和健康绩效等方面的常用变量。由居民社会医疗保险的参保情况生成虚拟变量，根据表2，变量的均值为0.92，样本的参保率达到92%。目前社会医疗保险参保率高，基本实现全覆盖，研究居民是否参保对其生活及行为的影响意义已经有所降低。因此本文在居民是否参保的基础上，选取能综合衡量其保障程度、公平性及制度设计等方面的居民对社会医疗保险的满意度作为解释变量，进一步研究社会医疗保险对幸福感的影响。满意度由“非常不满意”到“非常满意”分别赋值1到10，数值越大表示对社会医疗保险的满意度越高，由表2可知，均值为6.13，满意度总体较高，但仍然有很大的上升空间。

依据CSS 2015问卷，参考现有文献中关于居民主观幸福感影响因素的分析，本文选取了一系列的控制变量，具体见表2。其中，个人特征方面主要包括年龄、性别、教育程度、婚姻状况、政治面貌、宗教信仰、工作情况以及健康状况。需要说明的是，数据中没有针对健康状况的直接提问，为了控制这一因素，本文选择不扣除报销的医疗支出衡量健康水平。家庭因素方面，主要控制了家庭规模以及家庭人均收入。考虑到城乡和不同地区居民社会医疗保险状况可能存在差异，故以虚拟变量控制地区效应。此外，除绝对收入外，相对收入对居民幸福感也有重要影响，[46][47][48]参照马万超的处理方法，以调查当年居民所在省份的基尼系数控制相对收入对幸福感的影响。[49]表2详细列举了各变量的名称和说明。

表2 主要变量说明及描述性统计

(二)实证模型

在CSS 2015的数据中对幸福感的度量采取的是有序离散变量，基于这样的数据类型，在计量回归分析中应该采取有序离散选择模型，[50]本文采用有序Probit回归模型(Ordered Probit model，Oprobit)。模型假定存在一个能够代表被解释变量happiness，但又不能直接观测的潜变量happiness*，潜变量happiness*由下式决定：

假设ε～N(0,1)，X表示所有解释变量，Φ(x)表示标准正态分布的累计分布函数，则happinessi可以表示为：

……

四、实证结果分析

(一)基本回归结果

根据Oprobit模型进行回归，表3汇报基本模型的回归结果。同时，由于Oprobit模型的系数没有实际意义，为了便于比较，汇报各变量的边际效应。

回归结果显示，在控制变量不变的条件下，对全体居民来说，核心解释变量社会医疗保障对居民主观幸福感的影响在1%统计意义上显著为正。这表明，社会医疗保障是影响居民幸福感的重要因素，居民参与社会医疗保险和医疗保险满意度的提升都会显著提高居民的幸福水平。鉴于城市和农村在参与社会医疗保险种类和具体情况上有一定差异，本文将全样本分成城镇居民和农村居民，分别进行回归。具体来说，参加社会医疗保险时居民的主观幸福感平均提高了16.2%，城镇居民和农村居民的这种幸福效应差别不大。社会医疗保险满意度提高一个单位，幸福感平均提高7.1%，其中城镇居民显著高于农村居民。可能的原因是农村居民参与的社会医疗保险主要是新农合，但城镇居民参加的社会医疗保险种类较多，报销范围和报销比例与农村居民相比存在一些不同，因而医保的满意度就会对居民幸福感产生显著的不同影响。

控制变量的个体特征中，年龄、性别、教育程度、婚姻状况、政治面貌、健康状况的估计结果与已有文献的结论是一致的。年龄与居民主观幸福感呈现显著的U形关系，在某一年龄拐点之前，随着年龄的增加，幸福感降低，超过年龄拐点之后，年龄与居民幸福感正相关；与女性相比，男性的主观幸福感相对更低，可能的原因在于男性在我国普遍承担的责任和压力更大；教育程度越高，居民的幸福感更强；已婚居民相对未婚居民拥有更高的幸福感；党员的政治身份提高了居民主观幸福感，且在1%的统计意义上显著；健康状况的提升是增强居民主观幸福感的重要因素。家庭特征中，家庭收入的提高对于提升居民的幸福水平具有显著的作用，但同时基尼系数的提高则对幸福感有显著的负向影响，收入对居民幸福感的影响存在绝对效应和相对效应，这与很多研究中表明的我国也存在“幸福—收入悖论”的结论相一致。[51][52]此外，家庭规模越大，居民的幸福感越强。最后，为了控制地区差异，回归中还加入了地区虚拟变量。

表3 基本回归结果

注：*、**和***分别表示在10%、5%和1%水平显著；括号内表示异方差稳健标准误。

(二)内生性讨论

研究社会医疗保险对居民幸福感的影响，内生性主要产生于是否参保的自选择问题，以及可能存在同时影响医疗保险参与情况和居民主观幸福感的遗漏变量。为了消除混淆变量所带来的选择性误差以及克服模型本身可能存在的内生性问题，保证准确评估社会医疗保险在提升居民幸福感方面的净效果，本文通过使用倾向分匹配(Propensity Score Matching，PSM)的方法对之前Oprobit模型的回归结果进行进一步的修正与检验。PSM的主要思想是通过建立“反事实”框架，将样本分为“处理组”和“控制组”，类似“随机化实验”来控制内生性。[53]在本文的研究中，由于未参保样本量远远小于参保样本量，为了使结果更加稳健，在PSM分析中，将未参与社会医疗保险的居民定义为处理组，参与医疗保险的定义为对照组，来研究未参保居民主观幸福感是否显著降低。

表4 匹配变量平衡性检验

首先，构建以是否参加社会医疗保险为因变量，以上文控制变量为自变量的Probit模型，产生倾向值。其次，通过使用邻近匹配、半径匹配和核匹配等匹配方法，根据倾向分对处理组(未参加社会医疗保险)和对照组(参加社会医疗保险)进行匹配，匹配结果详见表4。在进行了倾向分匹配之后，处理组和控制组各变量没有显著差别，可以使回归中遗漏变量的问题得到有效减缓，同时由于控制了潜在个体特征的不同，可以看作一个随机实验，消除由于选择性产生的偏差，得到真实的结果。以近邻匹配为例，通过表4对比变量误差消减的情况发现，两组样本各变量在均值方面不再有显著差异，误差消减比例较高，说明两组样本匹配后的个体特征不再具有显著差异。最后，基于匹配后的样本，比较处理组和对照组幸福感的差异，得到平均处理效应(Average Treatment Effect on Treated，ATT)。根据Rosenbaum和Rubin的证明，[54]在给定倾向分条件下样本满足随机分布，ATT的表达式为：

ATT=E{Y1i-Y0i|Di=1}

=E{E{Y1i-Y0i|Di=1},p(Xi)}|Di=1

=E{E{Y1i|Di=1,p(Xi)}-E{Y0i|Di=1,p(Xi)}|Di=1}

式中，Di代表处理变量，取1时表示接受处理，取0时代表未处理(本文中的处理表示没有社会医疗保险)；Y1i表示接受处理者接受处理之后的结果(本文中表示第i个没有社会医疗保险的个体的主观幸福感)；Y0i表示接受处理者未接受处理的结果(本文中表示第i个有社会医疗保险的个体的主观幸福感)。最终ATT的计算公式为

对于大样本数据来说，一般采取近邻匹配1 ∶1的匹配方法，[55]为了结果的稳健性，表5还给出了1 ∶2的近邻匹配、半径匹配和核匹配的匹配结果。匹配前，全样本的平均处理效应为-0.176，t值为-4.04，说明在不添加任何控制变量的情况下，没有医疗保险的居民比拥有医疗保险的居民幸福感低17.6%，且在1%的水平上显著。匹配后的结果表明，拥有社会医疗保险确实存在约为13.4%的正向的幸福效应，虽然小于未控制前的17.6%，但仍然在5%的统计水平上显著。假设1得到部分验证。但是在城镇居民和农村居民中这种效应的大小和显著性并不一致。总体来说，农村居民拥有社会医疗保险对其幸福水平的提高有更加显著的影响，稳健性也更强。

表5 PSM内生性检验结果

(三)影响机制进一步分析

1.稳健性检验

在研究社会医疗保险满意度对幸福感的影响过程中，内生性的产生主要是由于主观幸福感是被访者的主观评价，可能存在性格等不可观测的变量同时影响社会医疗保险满意度和幸福感的问题。为了控制个体性格等主观因素对医疗保障满意度和主观幸福感作出系统性的高估和低估，在基本回归的基础上加入代表个人主观因素的变量。很多研究表明，主观幸福感与个体差异和心理因素显著相关，[56][57]个体对未来的积极预期潜在影响积极的主观评价，这在积极心理学研究中备受瞩目。对未来的积极预期通常包括乐观态度。[58]多数研究者采用的乐观概念源自1985年由Scheier和Carver首次提出的气质性乐观(Dispositional Optimism)，[59]将乐观作为一种与个体的未来取向(Future Orientation)密切相关的概念，认为乐观是一种相信好事而非坏事会发生的稳定倾向。[60][61]本文也采用这个概念，将对未来的积极预期作为乐观态度的评价指标。

在CSS 2015的问卷中，通过访问受访者问题“现在本人的社会经济地位处于哪个层次”和“未来5年，本人的社会经济地位处于哪个层次”，可以得到“下”“中下”“中”“中上”和“上”五种回答，分别将其赋值1到5。用未来5年社会经济地位和现在社会经济地位的差值来衡量个体对未来的预期是否积极，即个体是否拥有乐观的态度。差值越大，代表对未来的预期越积极，如果差值小于0，则代表对未来的预期比较悲观。除了新增控制个体乐观态度的变量以外，还加入了以下两个方面的控制变量，对社会医疗保险满意度影响幸福感的稳健性进一步进行检验。

首先是安全感方面。文献综述部分已经说明，安全感作为个体的主观心理因素，也会影响幸福感。本文主要把安全感分为经济安全感和心理安全感两个维度。经济安全感用问卷中的问题“对于家庭经济状况的满意度”表示，答案1到10代表由“非常不满意”到“ 非常满意”，数值越大经济安全感越高。心理安全感在很多论文中也被作为心理健康，由问题“我经常会感到很寂寞无助”衡量，答案由“非常不同意”到“非常同意”赋值1到5，数值越大心理安全感越低。其次是公平感方面，问卷中直接访问了受访者“总体上的社会公平状况”，答案1到4分别代表“非常不公平”“不太公平”“比较公平”和“非常公平”。加入了乐观态度、安全感和公平感后的回归结果如表6所示。

表6 稳健性检验

注：*、**和***分别表示在10%、5%和1%水平显著；括号内表示异方差稳健标准误；篇幅限制未列出其余控制变量系数。

结果显示，在模型(2)中，加入乐观态度的控制变量后，医疗保险满意度的提升仍然对幸福感产生显著的正向的影响。更进一步，在控制了乐观态度、安全感和公平感的模型(7)中，医疗保险满意度仍然在1%的显著性水平上增进了居民的主观幸福感，说明医保满意度对幸福感的提升作用具有很高的稳健性。我们还注意到，模型(3)～(6)中控制了安全感和公平感的影响之后，医疗保险满意度的幸福效应虽然一直显著，但其边际效应有不同程度的下降。在模型(1)中，医疗保险满意度提高1个单位，幸福感平均提高7.1%，在分别控制了经济安全感、心理安全感和社会公平感之后，变为4.1%、6%和5.9%，都小于7.1%。在加入安全感和公平感的全部变量的模型(6)中，这种幸福效应进一步降低到3.1%。由此说明，安全感和公平感很有可能是医疗保险满意度对幸福感产生影响的中介变量。为了进一步探讨医保满意度对幸福感的影响机制，验证安全感和公平感的中介作用，本文通过建立以安全感和公平感为中介变量的多重中介效应模型进行分析。

2.安全感和公平感的多重中介效应分析

研究医疗保险满意度对主观幸福感的影响，如果自变量通过影响变量安全感和公平感来影响因变量，则安全感和公平感为中介变量。在研究中介效应的过程中，将安全感和公平感划分为多个维度来细化医疗保险满意度对幸福感的影响机制。除了上文提到的经济安全感中的经济满意度、心理安全感中的负面情绪以及社会总体的公平感，还加入了属于经济安全感的经济负担感，属于心理安全感的心理负担感，并把社会公平感分为社会经济地位公平、收入分配公平和城乡公平(表7)。

表7 中介变量说明

多重中介效应模型不仅可以得到总的中介效应，还能在控制其他中介变量的前提下得到特定中介变量的中介效应。通过将中介效应进行对比，判断多个中介变量中哪一个中介变量的作用更强。[62]因此，在检验了医疗保险满意度对幸福感的影响的基础上，为了验证假设2和假设3，本文借鉴Hayes的单步多重中介模型(single-step-multiple-mediator model)，[63]构建如下中介效应检验模型：

happinessi=β1medi_satisfyi+γ1Zi+ε1i

mediatori=β2medi_satisfyi+γ2Zi+ε2i

happinessi=β3medi_satisfyi+λmediatori+γ3Zi+ε3i

利用软件Mplus 7.0，通过非参数百分位Bootstrap法(N=5000)得到的估计结果如表8所示。结果显示，社会医疗保险满意度对幸福感的正向直接效应显著(effect=0.057，95%CI=[0.032，0.082])，而各个中介变量的总中介效应也显著(effect=0.094，95%CI=[0.082，0.107])，假设1再次得到验证。标准化解表示当自变量医疗保险满意度变化1个标准差的时候，因变量幸福感将变化0.151个标准差，其中0.094是通过中介变量起作用，而余下的0.057则是自变量直接对因变量起作用，中介效应占总效应的62.3%。医疗保险满意度对幸福感的影响主要是通过安全感和公平感的中介作用，其次才是二者的直接作用。具体来看，经济满意度的中介效应占总效应的比例最大(25.8%)，其次是心理负面情绪(14.6%)，再次是社会经济地位公平(8.6%)，通过城乡公平产生的间接效应最小(effect=0.003，95%CI=[-0.001，0.008])，且并不显著。总体来说，经济安全感、心理安全感和公平感的中介作用分别为0.043、0.027和0.024。安全感和公平感都在医保满意度对幸福感的影响中起到了部分中介作用，假设2和假设3得到了验证。

经济满意度的中介作用最大，可能的原因是虽然大部分人的健康水平不错，医疗费用并没有成为家庭的重要负担，但医疗保障相对不足的居民会为可能发生的疾病风险预留资金，从而家庭用来消费和其他投资的资金变少，影响了居民的幸福感。根据《中国家庭财富调查报告(2017)》显示，2016年我国家庭人均财富达到169077元，同比增长17.25%。在财富水平快速增长的同时，家庭新增投资几乎都在储蓄上，其他资产投资则非常少，在家庭储蓄的主要原因中，位居第一位的是“应付突发事件及医疗支出”，占比达到41.9%。社会医疗保障水平的提高可以有效降低居民的预防性储蓄，增加消费和投资。[66][67]除此以外，医疗保障满意度还能很大程度减轻居民的负面情绪，提升心理健康水平和社会经济地位，最终影响居民的幸福感。

表8 医保满意度对幸福感的标准化直接效应、间接效应和总效应(Bootstrap=5000)

3.异质性分析

在研究医疗保险满意度对幸福感的影响机制的过程中，值得关注的除了安全感和公平感的中介作用，还有在不同的年龄和收入群体中，这种幸福效应是不是依然显著，且具体效应的大小有什么不同。

本文按照联合国世界卫生组织的划分方法将年龄分为三个阶段：45岁以下为青壮年，45岁到60岁为中年，60岁以上为老年。通过对不同年龄群体进行异质性分析发现(表9)，拥有社会医疗保险对幸福感的影响只在中年群体中显著，但医疗保险满意度对幸福感的影响在不同年龄的群体中均显著，且随着年龄的提高，医保满意度对幸福感的边际效应增加。原因是，中年群体处在需要社会医疗保险覆盖但医疗保险覆盖相对不足的年龄阶段，拥有社会医疗保险能显著提升这个年龄群体的幸福感。老年人医疗保险基本上达到全覆盖，青壮年群体健康水平总体较高，拥有社会医疗保险的优越感不强。随着年龄的提升和健康水平的下降，人们对社会保险保障程度和社会保险报销流程等方面的要求提高，医疗保险满意度越来越成为影响幸福水平的重要因素。

按照家庭人均收入排序，将低于20%分界点4000元的划入低收入群体，将高于80%分界点22500元的划入高收入群体，对不同收入阶层的群体进行回归分析(表10)。研究发现，随着收入阶层的提升，拥有社会医疗保险和社会医疗保险满意度对提升幸福感的边际效应增加，但拥有社会医疗保险的幸福效应只在中等收入阶层中显著。可能的原因是，对于低收入群体，制约幸福水平提高的因素较多，收入水平仍是其中最重要的方面。根据马斯洛的需求层次理论，中高收入阶层的群体在满足了基本生理需求之后，会对安全感和公平感产生更高层次的需求，医疗保险满意度通过中介变量对幸福感的影响增强。

总体来讲，随着年龄的增加和收入的提升，仅仅提高社会医疗保险的覆盖率已经不能满足人们对美好生活的期待和向往，人们更注重社会医疗保险满意度的提升。随着我国经济水平的提升和老龄化速度的加快，只有通过不断改革社会医疗保险制度、提升保障水平、优化报销流程来提高社会医疗保险的满意度，才能真正提升居民的幸福水平。

表9 年龄异质性分析

注：*、**和***分别表示在10%、5%和1%水平显著；括号内表示异方差稳健标准误；篇幅限制未列出其余控制变量系数。

表10 收入异质性分析

注：*、**和***分别表示在10%、5%和1%水平显著；括号内表示异方差稳健标准误；篇幅限制未列出其余控制变量系数。

五、结论与建议

社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是维护社会公平秩序的稳定器。党的十九大提出，要加强我国社会保障体系建设，应当把如何增进民生福祉作为社会保障体系设计的根本取向，突出其新的价值目标与功能目标，进一步实现社会保障体系建设的总体目标。以更加可靠的医疗保障，增强人民群众的获得感、安全感、幸福感。

本文基于2015年度中国社会状况综合调查数据，从社会医疗保险参与和满意度两个方面，实证分析了社会医疗保险对居民幸福感的影响。Oprobit回归模型表明，拥有社会医疗保险和社会医疗保险满意度的提高，都能显著增强居民的主观幸福感。平均来说，拥有社会医疗保险可以使居民的幸福感提高0.162个单位，医疗保险满意度每提升一个单位，主观幸福感增加7.1%。城镇居民和农村居民的结果虽然略有不同，但医疗保险对幸福感的提高均在1%的水平上显著。在经过PSM处理和加入乐观态度等主观因素控制了内生性后，参与社会医疗保险和社会医疗保险满意度的幸福效应有所降低，但仍在5%和1%的水平上显著。

进一步，为了研究社会医疗保险对主观幸福感的影响机制，借鉴心理学的研究方法，建立了多重中介效应模型，采用非参数百分位Bootstrap法对安全感和公平感的中介效应进行分析。结果表明，安全感和公平感的总体中介效应显著，总体中介效应占医疗保险满意度对幸福感总效应的62.3%，其中最重要的中介变量是经济安全感。在影响异质性的研究中发现，在不同的年龄阶段和不同的收入阶层，参与社会医疗保险对幸福感影响的显著性不同，医疗保险满意度均在1%的水平上显著，且对幸福感影响的平均边际效应随着年龄和收入的增加而增加。在我国社会医疗保险基本达到全覆盖的阶段，社会医疗保险的满意度成为影响幸福感的主要因素。

为了进一步提高居民的幸福水平，我国社会医疗保险应在扩大覆盖面的基础上，从提升居民安全感和公平感的角度出发，提高居民对社会医疗保障的满意水平，增进民生福祉。首先，关注制度的针对性，坚持精准保障，为防止因病致贫、因病返贫夯实制度基础。提高保障水平，完善医疗保险的补充项目，提升医疗保险给付水平，降低居民在医疗保险中的负担比例，减轻居民就医的经济压力。[68]提高居民对更高水平医疗服务的可及性，降低居民疾病风险敞口，提升居民的经济安全感。其次，加快医疗保险整合的步伐，减少农村与城市、不同身份居民在医疗保险方面的差异，形成标准一致、异地统筹的社会医疗保险制度，增强医疗保险制度的公平性。除此以外，还应处理好公平与效率、政府与市场、医保与医药等关系。不断创新，引入现代服务手段，借助大数据、云计算、人工智能等新技术，运用智能审核、编码管理、数据筛查等科学手段，实现对就医诊疗行为的全方位监控，实现管理精细化、服务人本化。

我国医疗保险改革取得的最大成就在于建立起社会化的“全民医保”体系，初步实现了“病有所医”的目标。然而，我国的社会经济发展已进入到一个新的时期，国民对医疗保险的需求进一步提升，医疗保险制度所处的环境不断变化。医疗保险制度的健康发展不仅要注重制度的推进速度，更要注重制度的推进质量。新时期医疗保险体系改革与发展需要树立新的思维与理念，来建设保障到位、公平有效的现代社会医疗保险体系，将增进民生福祉作为新的发展目标与任务，不断提升国民的幸福水平。