全面二孩政策对城乡居民基本医疗保险收支关系的影响——以CC市为例

张鹏飞 仇雨临

(中国人民大学劳动人事学院，北京，100872)

2015年10月，中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议公报指出：坚持计划生育基本国策，积极开展应对人口老龄化行动，实施全面二孩政策。2016年1月1日全面二孩政策正式实施，“二孩时代”已经到来。2017年10月，为了实现城镇居民和农村居民更加公平地享受基本医疗保险权利，促进全民医疗保险体系的健康发展，CC市人民政府印发了《城乡居民基本医疗保险办法》，决定将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险，并于2018年1月1日正式实施该办法。CC市城乡居民基本医疗保险自整合以来，参保人员保障水平整体提高，人均筹资标准暂定为1640元。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的制度整合涉及城乡居民切身利益，而制度整合后城乡居民基本医疗保险基金的可持续性则是维护城乡居民切身利益的前提，制度整合后覆盖水平、筹资水平、支付水平等面临着新形势。要保证城乡居民基本医疗保险制度的可持续性，城乡居民基本医疗保险基金收支平衡显得尤为关键。因此在“二孩时代”下，厘清全面二孩政策与制度整合后的城乡居民基本医疗保险基金收支关系迫在眉睫。

一、研究综述

关于全面二孩政策对制度整合后城乡居民基本医疗保险收支关系的影响，目前现有文献鲜有涉及，国内研究范畴主要集中在城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度整合方面。

部分学者认为，整合城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗两项制度具有重要意义。通过制度整合能够促进参保的公平性，降低城镇居民和农村居民重复参保问题，降低制度管理成本，提高制度运行效率，有利于劳动者对地区、对职业的自由选择。同时制度整合后实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的基金统筹，更有利于发挥医疗保险风险分担机制。仇雨临和王昭茜认为，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险呈现出的“二元失衡”不利于城乡居民健康权益，阻碍了城乡一体化进程，同时也削弱了大数法则下疾病风险分担机制。[1]李亚青则通过实证分析发现，医疗保障制度整合总体上缩小了不同社会经济地位群体间的待遇水平差距，有利于改善低收入群体及弱势群体的保障水平。[2]李长远和张举国研究了城乡医疗保险制度整合对参保居民待遇水平的影响，通过比较三种典型的整合模式后发现，城乡医保制度整合提高了各类参保群体保障水平，理顺了经办管理服务体系，提升了医保基金统筹层次。[3]宋娟则认为，阶层视角下基本医疗保险制度的碎片化现象造成了参保机会、缴费水平和待遇给付方面的不平等。[4]

另一部分学者认为在整合城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的过程中还存在着一定的问题，这些问题主要体现在管理体制不完善、待遇水平不公平、统筹层次较低、协调性较差、医疗资源分配不均衡等方面。仇雨临和吴伟认为城乡整合过程中存在的管理体制问题、待遇公平性问题等是导致整合进程缓慢的重要原因，并建议明确管理体制、提高管理效能、确定完善筹资机制，以确保制度的可持续。[5]杨敏和胡世超则认为，我国城乡居民基本医疗保险整合过程中面临着经办管理效率低、营运监管缺乏、统筹层次低、共济协调性不强等问题，这将严重威胁着制度整合后医保基金的可持续性发展。[6]刘华认为整合城乡居民基本医疗保险是国家基本医疗保险统筹发展的必然要求，也是我国实现城乡一体化的重要组成部分，但是部分地区城乡居民医疗保险制度滞后、医疗资源配置不均衡等问题已经严重阻碍了整合工作的推进。[7]杨晓天认为城乡基本医疗保险制度在整合过程中存在着筹资难度增强、基金风险加大、沟通成本增加以及监管难度提高等一系列难点，并认为充分有效的开展风险管理是实现制度整合目标的重要方向。[8]

本文在全面二孩政策背景下构建城乡居民基本医疗保险收入和支出模型，通过参数设计对CC市2018—2050年城乡居民基本医疗保险基金收入、支出、当期结余、累计结余以及“以支定收”原则下人均筹资水平进行了测算。本文的创新之处在于：第一，为了全面考虑二孩政策对城乡居民基本医疗保险收支关系的影响，本文对CC市全面二孩政策下生育情况进行了分类，详细分析了不同指标下城乡居民基本医疗保险基金收入、支出、当期结余、累计结余状况及发展趋势；第二，本文考察了全面二孩政策下城乡居民基本医疗保险依据“以支定收”原则的人均筹资水平，测算出了2018—2050年每年各生育水平对应的城乡居民基本医疗保险人均筹资水平，并进一步测算出了2018—2050年能使城乡居民基本医疗保险基金自身可持续发展的人均筹资水平策略。

二、模型构建

在构建模型之前，本文作出以下几个假设：(1)本文精算周期为2018—2050年，人口生命周期为0岁～100岁；(2)出生人口男性与女性比例为1 ∶1；(3)忽略人口迁入与迁出；(4)23岁开始步入工作。

(一)城乡居民基本医疗保险收入模型

第t年出生的人口总数为：

(1)

其中，Mt-1.i表示第t-1年第i岁女性人口数量，15岁～49岁为女性育龄区间；Ri表示女性第i岁的生育率。

第t-1年的人口数在第t年变化为：

(2)

其中，Pt-1.i表示第t-1年第i岁的人口数量，Di表示第i岁人口生存率。

结合(1)式和(2)式可得第t年的总人口为：

St=Bt+Jt

(3)

进一步考虑城镇化水平，可得：

Ct=St×Gt

(4)

Nt=St×(1-Gt)

(5)

其中，Ct表示第t年城镇人口数量，Gt表示第t年城镇化水平，Nt表示第t年农村人口数量。

第t-1年已参加城镇职工基本医疗保险的人数在第t年变化为：

(6)

其中，Kt-1.i表示第t-1年第i岁已参加城镇职工基本医疗保险人数。

第t年参加城镇职工基本医疗保险的新增人数为：

(7)

其中，α表示劳动参与率，β表示城镇失业率。

结合(4)式、(5)式、(6)式和(7)式可得第t年参加城乡居民基本医疗保险的人数为：

Et=[Nt+(Ct-Kt-Lt)]×μ

(8)

其中μ表示城乡居民基本医疗保险覆盖率。

结合(1)式～(8)式，进一步考虑如果参加城乡居民基本医疗保险的人群人均筹资水平为h元，则第t年筹资额It最终可以表示为：

(9)

(二)城乡居民基本医疗保险支出模型

第t年城乡居民基本医疗保险支出Tt包含了农村居民基本医疗保险支出和城镇居民基本医疗保险支出，可表示为：

(10)

其中，at.i表示参加新型农村合作医疗的农村居民第t年第i岁基本医疗保险的平均支出，bt.i表示参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民第t年第i岁基本医疗保险的平均支出。

结合(1)式～(8)式和(10)式，第t年城乡居民基本医疗保险支出Tt最终可以表示为：

(11)

(三)城乡居民基本医疗保险基金缺口模型

结合城乡居民基本医疗保险收入模型和城乡居民基本医疗保险支出模型，第t年城乡居民基本医疗保险基金缺口Zt可表示为：

Zt=Tt-It

(12)

三、参数设计

(一)CC市人口预测

1.对CC市已经出生人口的预测。2017年《CC市统计年鉴》公布的“常住人口年龄构成”，只按年龄组划分了常住人口数量，而未按具体年龄划分常住人口数量，因此本文假定CC市按年龄组划分的常住人口数量服从于人口生命表，通过按年龄组划分的常住人口数量和人口生命表可得出CC市按具体年龄划分的常住人口数量。进而，利用CC市按具体年龄划分的常住人口数量分别乘以对应的按年龄划分的人口生存率，可得2017年及以后的按年龄划分的CC市常住人口数量。

2.对CC市未出生人口的预测。张鹏飞和陶纪坤指出，虽然我国全面实施放开二孩政策，但是由于放开时间较短，诸多不可观测因素均会对未来人口生育率产生一定的影响。[9]CC市统计年鉴并没有公开“育龄妇女分年龄、孩次的生育状况”，因此本文假定CC市育龄妇女的生育比例服从全国育龄妇女的生育比例，借鉴张鹏飞和陶纪坤的做法，根据2007—2016年《中国统计年鉴》公布的近10年“育龄妇女分年龄、孩次的生育状况[注]2017年开始不再公布该指标。”，通过加权平均计算出各年龄育龄妇女生育孩次的平均比率。在此基础上，本文分别假定CC市总和生育率(TFR)有以下几种情况：低生育水平(TFR=1.0、TFR=1.1 、TFR=1.3)；中生育水平(TFR=1.5、TFR=1.7)；高生育水平(TFR=1.9、TFR=2.0)。通过总和生育率(TFR)分别乘以对应的各年龄育龄妇女生育孩次的平均比率进而可得各个指标下育龄妇女按年龄划分的生育比例(见图1)。通过当年育龄妇女按年龄分人口数乘以对应的育龄妇女按年龄划分的生育比例即可得出下一年CC市出生的人口数量。

图1 各总和生育率(TFR)对应的育龄妇女按年龄分生育比例

(二)CC市城镇职工基本医疗保险人数

对于已参加城镇职工基本医疗保险的人群，《中国劳动统计年鉴2017》公布的CC市参加城镇职工基本医疗保险的人数为1517.6万人，但是并没有具体公布按年龄划分的相关参保人数，为此本文假定参加城镇职工基本医疗保险的1517.6万人按年龄分布服从CC市常住人口数的按年龄分布，进而可得按具体年龄划分的城镇职工基本医疗保险人数。对于即将步入工作参加城镇职工基本医疗保险的人群，2010年世界银行公布的中国20岁～24岁劳动参与率为72.76%，部分学者认为20岁～24岁年龄区间的劳动参与率会随着人口平均受教育年限的延长而出现一定的下降，[10][11]为此本文假定自2010年起23岁人口劳动参与率由72.76%平均每年下降1%，至2030年下降到52.76%后保持不变。此外，自2010年以来，CC城镇登记失业率一直保持在1.21%～1.41%左右，本文假定CC城镇登记失业率在1.3%水平左右保持不变。

(三)CC市城镇化水平和城乡居民医疗保险覆盖率

根据2017年《CC市统计年鉴》公布的农业人口和非农业人口数据，计算得出CC市2016年城镇化水平为83.12%，在此基础上本文假定随着时间变化，每增加一年CC市城镇化水平增加1%，至2033年增加至100%，之后保持不变。《CC市2016年国民经济和社会发展统计公报》公布CC市2016年参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人数分别为1517.6万人、191.2万人和211.9万人，根据上述数据计算可知，CC市2016年常住人口2172.9万人，城乡居民基本医疗保险在2016年覆盖面达61.51%，随着城乡居民医疗保险的发展，其覆盖面随着时间扩大已成必然。为此本文假定CC市常住人口中城乡居民基本医疗保险覆盖面每年增加2%，至2036年覆盖面达100%。

(四)CC市按年龄分城镇居民基本医疗保险人均支出和按年龄分新型农村合作医疗人均支出

根据CC市人力资源和社会保障局新型农村合作医疗服务管理中心提供的信息，可得到2017年按年龄分城镇居民基本医疗保险总支出(如图2)，结合本文精算出的按年龄分参加城镇居民基本医疗保险的人数，可得出按年龄分城镇居民基本医疗保险人均支出。

图2 CC市2017年按年龄分城镇居民基本医疗保险总支出

以往城镇居民医保制度和农村居民医保制度二元分割的局面，致使医疗资源配置、医疗卫生水平等在城乡之间存在着显著的差异，进而导致了城乡居民基本医疗保险人均支出与新型农村合作医疗均支出存在一定的差异。部分学者通过研究发现实施城乡医保统筹的地区相较于没有实施统筹的地区而言，显著促进了居民医疗服务利用的机会平等。[12]也有部分学者认为城乡医保制度的整合能够促进城乡间医疗保障资源的再分配，进而有利于实现城乡居民平等享有健康的权利。[13][14]CC市自2018年1月1日开始实施统一的城乡居民医疗保险制度，因此本文假定CC市按年龄分新型农村合作医疗总支出与CC市按年龄分城镇居民基本医疗总支出分布相同，进而可根据2017年CC市新型农村合作医疗总支出计算得出2017年CC市按年龄分新型农村合作医疗总支出，并可以根据按年龄分CC市参加新型农村合作医疗人数计算得出CC市按年龄分新型农村合作医疗人均支出。随着经济发展水平和物价水平的提高，城镇居民基本医疗待遇水平和新型农村合作医疗待遇水平会相对提高，因此本文假定城镇居民基本医疗人均支出和新型农村合作医疗人均支出每年增长幅度为10%。

(五)筹资水平

CC市自2018年1月1日开始实施统一的城乡居民医疗保险制度之后，将城乡居民基本医疗保险人均筹资水平定为1640元，本文假定2018—2050年CC市城乡居民基本医疗保险人均筹资水平保持不变。

(六)基金缺口

城乡居民基本医疗保险基金出现收不抵支时，则由当年财政补贴填补缺口；如果出现基金盈余则可用于下一年的基金支出。本文假设2018年之前不存在基金盈余。

四、实证分析

(一)城乡居民基本医疗保险基金收入

表1和图3分别报告了各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金收入状况及变动趋势。可知，各总和生育率下，低生育水平(TFR=1.0、TFR=1.1和TFR=1.3)对应的城乡居民基本医疗保险基金收入呈现先上升后下降的趋势，而中生育水平(TFR=1.5和TFR=1.7)和高生育水平(TFR=1.9和TFR=2.0)对应的城乡居民基本医疗保险基金收入呈现先上升后下降再上升的趋势。如TFR=1.0、TFR=1.1和TFR=1.3自2018年的69.29亿元、69.75亿元和70.68亿元分别上升至2035年的107.18亿元、2035年的111.09亿元、2036年的118.94亿元，随后一直下降至2050年的95.86亿元、101.32亿元、112.77亿元。而TFR=1.5、TFR=1.7、TFR=1.9和TFR=2.0自2018年的71.61亿元、72.53亿元、73.46亿元和73.92亿元分别上升至2036年的127.06亿元、2039年的135.67亿元、2039年的144.78亿元、2040年的148.41亿元，随后下降至2044年的123.37亿元、2043年的133.29亿元、2042年的143.01亿元、2042年的147.86亿元，之后一直上升至2050年的124.93亿元、137.80亿元、151.38亿元和158.44亿元。

低生育水平(TFR=1.0、TFR=1.1和TFR=1.3)对应的城乡居民基本医疗保险基金收入之所以呈现先上升后下降的趋势，是因为低生育水平下进入城乡居民基本医疗保险的群体数量逐渐减少，而退出城乡居民基本医疗保险的群体(主要由死亡因素引起)数量逐渐增加，当进入城乡居民基本医疗保险的群体数量与退出城乡居民基本医疗保险的群体数量相等时，即达到了城乡居民基本医疗保险基金收入最高值，之后进入城乡居民基本医疗保险的群体数量开始小于退出城乡居民基本医疗保险的群体数量，进而导致了城乡居民基本医疗保险基金收入的持续下降。而中生育水平(TFR=1.5和TFR=1.7)和高生育水平(TFR=1.9和TFR=2.0)之所以能使基金收入的变化趋势由下降再度转为上升，是因为较高的生育水平使得持续进入城乡居民基本医疗保险的群体数量最终大于退出城乡居民基本医疗保险的群体数量。

表1 各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金收入 单位：亿元

说明：限于篇幅，此处只提供了关键年份的相关数据，文末附录有完整数据(附表1)。

通过对比低生育水平与中、高生育水平发现，城乡居民基本医疗保险基金收入从低生育水平的“先上升后下降”趋势转变成中、高生育水平的“先上升后下降再上升”趋势。这表明生育水平的提高能够改变城乡居民基本医疗保险基金收入变化趋势，有利于促进城乡居民基本医疗保险基金收入的增长。通过对比中、高生育水平内部不同的总和生育率发现，总和生育率的提高能够延缓城乡居民基本医疗保险基金收入开始下降的时间，如TFR=2.0时的城乡居民基本医疗保险基金收入开始下降的年份比TFR=1.5时的延缓了4年。另外，总和生育率的提高还能够加快城乡居民基本医疗保险基金收入由下降趋势向上升趋势的转变，如TFR=2.0时的城乡居民基本医疗保险基金由下降趋势转向上升趋势比TFR=1.5时提前了6年。整体而言，全面二孩政策有助于促进城乡居民基本医疗保险基金收入的增加，但是增加的效果受到生育水平的影响。

为了更加直观地考察全面二孩政策对城乡居民基本医疗保险基金收入的影响，本文进一步对比各总和生育率下基金收入年均变化率。由表1计算可知，2018—2050年TFR=1.0、TFR=1.1、TFR=1.3、TFR=1.5、TFR=1.7、TFR=1.9和TFR=2.0时的基金收入年均增长率分别为1.20%、1.41%、1.86%、2.33%、2.81%、3.31%、3.57%。可见，总和生育率每增加0.1，城乡居民基本医疗保险基金收入年均增长率增加0.22%～0.26%左右，同样表明全面二孩政策有助于促进城乡居民基本医疗保险基金收入的增长。

图3 各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金收入

(二)城乡居民基本医疗保险基金支出

表2和图4分别报告了各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金支出状况及变动趋势。可见，各总和生育率下城乡居民基本医疗保险基金支出均呈现上升趋势。TFR=1.0、TFR=1.1、TFR=1.3、TFR=1.5、TFR=1.7、TFR=1.9和TFR=2.0时的基金支出分别自2018年的57.92亿元、58.49亿元、59.64亿元、60.78亿元、61.93亿元、63.07亿元和63.64亿元逐渐上升至2050年的1557.08亿元、1594.87亿元、1676.97亿元、1767.84亿元、1867.43亿元、1975.77亿元和2033.24亿元。各总和生育率下城乡居民基本医疗保险基金支出之所以出现上升趋势，一方面是按年龄分城乡居民基本医疗保险人均支出每年增长所致，另一方面是因为随着时间变化整合后的城乡居民基本医疗保险在常住人口中的覆盖面逐渐变大，导致参保人数逐渐增加，进而导致城乡居民基本医疗保险基金支出逐渐上升。

为了更加直观地考察全面二孩政策对城乡居民基本医疗保险基金支出的影响，本文进一步对比各总和生育率下基金支出的年均变化率。由表2计算可知，2018—2050年TFR=1.0、TFR=1.1、TFR=1.3、TFR=1.5、TFR=1.7、TFR=1.9和TFR=2.0时的基金支出年均增长率分别为80.88%、82.08%、84.75%、87.76%、91.11%、94.77%、96.71%。可见，总和生育率每增加0.1，城乡居民基本医疗保险基金支出年均增长率增加1.20%～1.94%左右，表明全面二孩政策扩大了城乡居民基本医疗保险基金支出的增加幅度，且该增加幅度受到生育水平的影响。

表2 各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金支出 单位：亿元

说明：限于篇幅，此处只提供了关键年份的相关数据，文末附录有完整数据(附表2)。

图4 各总和生育率下(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金支出

(三)当期结余

表3和图5分别报告了各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金当期结余状况及变动趋势。可见，各总和生育率对应的城乡居民基本医疗保险基金当期结余均呈现下降趋势，这些趋势既存在相同之处，又存在一定的差异性。一方面各总和生育率当期结余出现收不抵支的年份均出现在2020年，如在2018年TFR=1.0、TFR=1.1、TFR=1.3、TFR=1.5、TFR=1.7、TFR=1.9、TFR=2.0时的盈余分别为11.37亿元、11.26亿元、11.04亿元、10.82亿元、10.61亿元、10.39亿元、10.28亿元，至2020年均开始出现收不抵支状况。另一方面，随着时间的推移，总和生育率越高，收不抵支的状况越严重，如在2050年TFR=1.0、TFR=1.1、TFR=1.3、TFR=1.5、TFR=1.7、TFR=1.9和TFR=2.0时的当期基金缺口分别为-1461.22亿元、-1493.55亿元、-1564.20亿元、-1642.91亿元、-1729.63亿元、-1824.40亿元和-1874.80亿元，随着时间变化当期基金缺口呈现扩大趋势。之所以出现这种差异，在于总和生育率增加，城乡居民基本医疗保险基金收入虽然也有所增加，但是当期城乡居民基本医疗保险基金支出增加得更多，城乡居民基本医疗保险基金支出的年均增长要明显大于城乡居民基本医疗保险基金收入年均增长，进而导致超出一定年份之后总和生育率越高其当期结余缺口越大。

为了更加直观地考察全面二孩政策对城乡居民基本医疗保险基金当期结余的影响，本文进一步对比各总和生育率下基金当期结余年均变化。由表3计算可知，2018—2050年TFR=1.0、TFR=1.1、TFR=1.3、TFR=1.5、TFR=1.7、TFR=1.9和TFR=2.0时的基金当期结余年均下降分别为46.02亿元、47.03亿元、49.23亿元、51.68亿元、54.38亿元、57.34亿元、58.91亿元。整体而言，总和生育率每增加0.1，当期结余年均下降相应增加1.00亿元～1.57亿元左右，表明全面二孩政策对城乡居民基本医疗保险基金当期结余存在负向影响，影响的力度与生育水平相关。

表3各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金当期结余

单位：亿元

说明：限于篇幅，此处只提供了关键年份的相关数据，文末附录有完整数据(附表3)。正数表示当期盈余，负数表示当期缺口。

图5 各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金当期结余

(四)累计结余

表4和图6分别报告了各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金累计结余状况及变动趋势。可见，各总和生育率对应的城乡居民基本医疗保险基金累计结余均呈现先上升后下降的趋势，但这些趋势同时存在一定的差异。一方面各总和生育率下累计结余最大值均出现在2019年，如2018年TFR=1.0、TFR=1.1、TFR=1.3、TFR=1.5、TFR=1.7、TFR=1.9、TFR=2.0时的盈余分别为11.37亿元、11.26亿元、11.04亿元、10.82亿元、10.61亿元、10.39亿元、10.28亿元，至2019年出现累计结余最大值。之所以在2019年出现累计结余最大值是因为城乡居民基本医疗保险基金当期结余自2019年之后进入收不抵支的阶段。2019年之后各个总和生育率下城乡居民基本医疗保险基金累计结余均呈现出下降趋势，至2050年各个指标累计结余分别为-11757.80 亿元、-11991.20亿元、-12483.65亿元、 -13010.88亿元、-13572.60 亿元、-14169.02 亿元、-14480.29亿元。

表4 各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金累计结余 单位：亿元

说明：限于篇幅，此处只提供了关键年份的相关数据，文末附录有完整数据(附表4)。正数表示累计盈余，负数表示累计缺口。

图6 各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金累计结余

为了更加直观地考察全面二孩政策对城乡居民基本医疗保险基金累计结余的影响，本文进一步对比各总和生育率下基金累计结余年均变化。由表4可知，2018—2050年TFR=1.0、TFR=1.1、TFR=1.3、TFR=1.5、TFR=1.7、TFR=1.9和TFR=2.0时的基金累计结余年均下降分别为367.79亿元、375.08亿元、390.46亿元、406.93亿元、424.48亿元、443.11亿元 、452.83亿元。 整体而言，总和生育率每增加0.1，累计结余年均下降增加7.29亿元～9.72亿元左右，表明全面二孩政策对城乡居民基本医疗保险基金累计结余同样存在负向影响，影响的力度与生育水平相关。

五、进一步研究：“以支定收”原则下人均筹资水平的考察

为维持城乡居民基本医疗保险基金自身的可持续发展，应本着“以支定收”的原则，实现当年内收支平衡。那么人均筹资水平该如何设定？本文接下来对“以支定收”原则下人均筹资水平进行考察。

“以支定收”原则表明城乡居民基本医疗保险基金收入要与当年城乡居民基本医疗保险基金支出相等，即城乡居民基本医疗保险基金当期结余为0。因此在本文精算模型和参数设计不变的情况下，要使得城乡居民基本医疗保险基金当期结余为0，用各年份城乡居民基本医疗保险基金支出除以对应的各年份城乡居民基本医疗保险参保人数即可得“以支定收”原则下人均筹资水平。

表5和图7分别报告了“以支定收”原则下各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险人均筹资水平状况及变动趋势。各总和生育率下人均筹资水平均呈现上升的趋势，但是这些趋势同样存在明显的差异。差异主要体现在：第一，2018—2027年总和生育率越高，人均筹资水平越高；第二，从2028年开始总和生育率越高，人均筹资水平越低。即这种差异主要体现在总和生育率的提高与人均筹资水平增长幅度的关系上。

为了解释这种差异，本文进一步对比各总和生育率下人均筹资水平的增长率，由表5可知，2018—2050年TFR=1.0、TFR=1.1、TFR=1.3、TFR=1.5、TFR=1.7、TFR=1.9和TFR=2.0时的人均筹资水平年均增长率分别为57.60%、55.53%、51.95%、48.97%、46.48%、44.38%和43.46%。总和生育率每增加0.1，城乡居民基本医疗保险人均筹资水平年均增长率减少0.92%～2.06%左右，这表明“以支定收”原则下全面二孩政策能够缓解人均筹资水平的上涨，但是缓解幅度受到生育水平的影响。全面二孩政策下育龄妇女生育孩子数量越多，越有助于城乡居民基本医疗保险参保人数的增加，越能够充分发挥城乡居民基本医疗保险的风险分担机制，有利于城乡居民基本医疗保险的可持续发展。

同时根据表5我们注意到，“以支定收”原则下如果只保障基金当期收入与基金当期支出相等，那么2018年人均筹资水平仅需要保持在1370.95元～1411.93元左右，而2050年人均筹资水平则需要保持在26638.96元～21046.32元左右。显然，随着时间变化人均筹资水平面临的压力逐渐上升，为了维持城乡居民基本医疗保险自身的可持续发展，应当未雨绸缪，在人均筹资水平较低的年份适当提高人均筹资水平，而在人均筹资水平较高的年份适当降低人均筹资水平，以保障人均筹资水平的平滑性，从而能够更积极地促进城乡居民基本医疗保险覆盖面的增加，同时也能够缓解人均筹资水平不断增长的压力。本文进一步计算各总和生育率对应的各个年份人均筹资水平的平均值，得出2018—2050年各总和生育率下TFR=1.0、TFR=1.1、TFR=1.3、TFR=1.5、TFR=1.7、TFR=1.9和TFR=2.0时的人均筹资水平每年分别保持在7780.99元、7617.07元、7331.16元、7091.51元、6889.42元、6717.99元和6642.01元，即2018—2050年要保证城乡居民基本医疗保险基金自身可持续发展，那么人均筹资水平制定在6642.01元～7780.99元应该是一种相对比较安全的策略。

说明：限于篇幅，此处只提供了关键年份的相关数据，文末附录有完整数据(附表5)。

图7 “以支定收”原则下各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险人均筹资水平

六、结论及对策建议

本文通过构建精算模型和参数设计，基于CC市的数据，实证分析了2018—2050年全面放开二孩政策对城乡居民基本医疗保险基金收入、支出、当期结余、累计结余以及“以支定收”原则下人均筹资水平的影响，得出以下结论：

(1)基金收入方面。生育水平的提高能够改变城乡居民基本医疗保险基金收入的变化趋势，有利于促进城乡居民基本医疗保险基金收入的增长。全面二孩政策下总和生育率每增加0.1，城乡居民基本医疗保险基金收入年均增长率增加0.22%～0.26%左右。

(2)基金支出方面。生育水平的提高导致城乡居民基本医疗保险基金支出的上涨。全面二孩政策下总和生育率每增加0.1，城乡居民基本医疗保险基金支出年均增长率增加1.20%～1.94%左右。

(3)基金当期结余方面。随着生育水平的提高，当期结余基金缺口整体随着时间变化呈现扩大趋势。全面二孩政策下总和生育率每增加0.1，当期结余年均下降相应增加1.00亿元～1.57亿元左右。

(4)基金累计结余方面。随着生育水平的提高，累计结余基金缺口整体随着时间变化呈现扩大趋势。全面二孩政策下总和生育率每增加0.1，累计结余年均下降增加7.29亿元～9.72亿元左右。

(5)“以支定收”原则下人均筹资水平。研究发现，全面二孩政策下总和生育率每增加0.1，城乡居民基本医疗保险人均筹资水平年均增长率减少0.92%～2.06%左右，这表明“以支定收”原则下全面二孩政策能够缓解人均筹资水平的上涨，但是缓解幅度受到生育水平的影响。同时本着未雨绸缪的安全策略，研究发现2018—2050年人均筹资水平定在6642.01元～7780.99元应当是一种相对比较安全的策略。

基于全面二孩政策对城乡居民基本医疗保险收支关系的影响分析，本文提出以下建议：

第一，进一步提高生育水平，扩大城乡居民医疗保险覆盖面。虽然全面放开二孩政策对城乡居民基本医疗保险基金收入、支出、当期结余、累计结余以及“以支定收”原则下人均筹资水平均存在一定的影响，但是该影响取决于生育水平的高低。因此，一方面要通过政策激励提高生育水平，促进城乡居民生育意愿的提高，合理处理“想生生不起”“能生不愿生”群体的诉求；另一方面，应进一步扩大城乡居民医疗保险覆盖面，努力实现城乡居民医疗保险全覆盖。生育水平的提高和城乡居民医疗保险覆盖面的扩大都能够显著增加城乡居民医疗保险参保人数，有利于充分发挥城乡居民基本医疗保险的风险分担机制，进而促进城乡居民基本医疗保险的可持续发展。

第二，合理控制医疗保险基金支出。在城乡居民医疗保险基金收入不变的情况下，合理地控制医疗保险基金支出有利于缓解城乡居民医疗保险基金当期结余和累计结余压力。因此，要加快改革医疗保险支付方式，促进后付制转向预付制，促进按项目付费转向按人头、按病种、按疾病诊断相关分组付费，这样更有利于控制和减少城乡居民基本医疗保险基金支出，进而提高医疗保障基金的使用效率，改善医疗保险基金收支关系。

第三，注重城乡居民基本医疗保险基金的长期收支平衡。城乡居民基本医疗保险的“以支定收”原则要注重未雨绸缪，在人均筹资水平较低的年份适当提高人均筹资水平，而在人均筹资水平较高的年份适当降低人均筹资水平，以保障人均筹资水平的平滑性。这样既有利于缓解随着时间变化人均筹资水平上涨所带来的压力，同时又有利于城乡居民基本医疗保险制度长期稳定发展。

附录：

附表1 各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险基金收入 单位：亿元

附表3 各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险当期结余 单位：亿元

(续附表3)

年份TFR=1.0TFR=1.1TFR=1.3TFR=1.5TFR=1.7TFR=1.9TFR=2.02029-76.61-78.44-82.08-85.72-89.36-93.01-94.832030-88.50-90.39-94.15-97.91-101.67-105.44-107.322031-101.15-103.15-107.15-111.16-115.16-119.17-121.172032-114.29-116.47-120.84-125.21-129.58-133.95-136.132033-130.50-132.91-137.74-142.56-147.38-152.21-154.622034-160.51-163.55-169.63-175.71-181.79-187.87-190.912035-194.84-198.46-205.71-212.96-220.21-227.47-231.102036-230.75-234.85-243.05-251.25-259.47-267.69-271.812037-269.14-273.76-283.02-292.30-301.59-310.91-315.582038-313.21-318.30-328.51-338.78-349.10-359.48-364.702039-362.89-368.56-379.99-391.55-403.24-415.06-421.022040-418.32-424.92-438.29-451.92-465.81-479.95-487.132041-480.56-488.33-504.20-520.54-537.34-554.60-563.402042-549.33-558.53-577.50-597.23-617.72-638.98-649.902043-626.97-637.87-660.53-684.39-709.41-735.62-749.182044-712.69-725.62-752.76-781.64-812.25-844.60-861.422045-805.98-821.28-853.68-888.52-925.77-965.46-986.212046-910.18-928.22-966.72-1008.50-1053.54-1101.85-1127.242047-1027.41-1048.53-1093.95-1143.63-1197.56-1255.75-1286.452048-1162.97-1187.52-1240.61-1299.10-1362.95-1432.19-1468.842049-1306.09-1334.34-1395.81-1463.94-1538.69-1620.10-1663.302050-1461.22-1493.55-1564.20-1642.91-1729.63-1824.40-1874.80

附表4 各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险累计结余 单位：亿元

(续附表4)

年份TFR=1.0TFR=1.1TFR=1.3TFR=1.5TFR=1.7TFR=1.9TFR=2.02040-2714.41-2767.41-2873.69-2980.48-3087.73-3195.47-3249.542041-3194.97-3255.74-3377.89-3501.03-3625.07-3750.07-3812.952042-3744.30-3814.27-3955.38-4098.26-4242.79-4389.05-4462.852043-4371.27-4452.15-4615.92-4782.64-4952.20-5124.68-5212.032044-5083.96-5177.77-5368.68-5564.29-5764.46-5969.27-6073.452045-5889.94-5999.04-6222.36-6452.80-6690.23-6934.73-7059.662046-6800.12-6927.26-7189.08-7461.31-7743.77-8036.59-8186.912047-7827.52-7975.79-8283.02-8604.94-8941.33-9292.34-9473.352048-8990.49-9163.31-9523.63-9904.04-10304.28-10724.53-10942.192049-10296.58-10497.65-10919.45-11367.98-11842.97-12344.63-12605.492050-11757.80-11991.20-12483.65-13010.88-13572.60-14169.02-14480.29

附表5 “以支定收”原则下各总和生育率(TFR)对应的城乡居民基本医疗保险人均筹资水平 单位：元