浅谈基于RBRVS的绩效薪酬分配模式的构建与实施

陈浮

(朝阳市中心医院综合质量管理科，辽宁省朝阳市 122000)

随着国家对公立医院公益性定位进一步的明确和强化，以及医院绩效分配制度改革的不断深化，基于以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)理论的绩效管理模式现在已逐步在国内被广泛认可并应用。RBRVS是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，主要根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用[1]，其中资源成本涵盖了医务人员自身、所用设备、所占空间及其他与医疗服务实施相关的全部成本。因此基于RBRVS而设计的绩效薪酬分配模式能够相对公平地反映医务人员执行诊疗操作时的付出，从而能够相对公正的计算出其应获得的对应的劳务薪酬。

1 实施背景

以收支结余法为主导的全成本核算的绩效薪酬分配模式弊端日趋明显。无法体现不同医疗服务在技术、难度和风险上的差异，难以反映实际工作量和工作效率，成本控制效果不理想，科研激励作用不明显等问题一直是收支结余法无法突破的局限[2]。因此，为了解决这些问题，相对公正的反映不同专业、病种、项目之间的难度、风险、强度、成本的差异，正向激励医疗技术水平的发展，准确实现地市级公立医院功能定位，朝阳市中心医院引入了基于RBRVS的绩效薪酬分配模式[3]。

2 RBRVS绩效薪酬系统概述

基于RBRVS的绩效薪酬系统以工作量考核为基础，以科室可控成本为管控重点，以质量控制为抓手，综合技术、管理等生产要素参与的分配模式，根据不同岗位的责任、技术、劳动复杂程度、承担风险的程度、工作量大小等不同情况，以向高风险医疗服务项目、关键岗位、新技术实施的优秀人才及临床一线倾斜、强调以科室成本管控为原则将绩效奖金按岗位精细化核算，区分医师、护理、技师、工勤等不同岗位。

首先，应用精确点值的精细化计算模式，一目了然地体现不同核算单元的工作量，点值中充分反映了不同医疗服务项目不同的技术难度、风险程度、消耗的医院资源及消耗时间。

其次，辅以DRGs分组器自病案首页中提取数据计算科室疾病严重度即CMI值，CMI值的计算纳入了被诊治人员的性别、年龄、诊断、手术或处置、合并症或并发症及出院状况等信息。最后扣减成本，成本区分可控成本和不可控成本，原则上可控成本扣减比例较大，不可控成本扣减比例小或不扣减。

最终，实现依据医院管理需要通过针对医师、护理、医技、工勤等不同科室不同类别的全员或个人的明细工作数据，进行病种成本分析、科室成本分析至全院成本分析，以及个人/组/科室的全面运营分析，实现由下至上的精细化管理。

3 绩效薪酬模式的构建

3.1 确定核算单元

根据医院发展需求及医院现况，确定需要进行独立核算的部门。独立核算部门的确立遵循以下几个条件:工作量可归集；成本可归集；独立核算部门人数原则上大于5人；独立核算有助于部门发展；具备一定的工作自主权。我院共确定的核算单元共计107个，每个科室、病区基本都区分了医师组、护理组，实现了全院范围内医、护绩效薪酬分别核算。

3.2 归集工作量

提取医院信息系统(HIS)中全部的诊疗项目，与引入的RBRVS点值表对比，增加、修正、转换点值表，使其与我院目前的诊疗项目能够实现一一对应。点值的设定遵循原则是劳动强度、难度、脑力价值大的、亲力亲为的点值较高，反之则较低。梳理目前手术分级情况，整理出适应医院发展需求的手术分级表，设定级别权重。确定护理时数，根据护理单元的工作强度、难度对护理单元进行区分，设定不同级别护理时数。根据DRGs分组标准，设置DRGs分组器，提取病案首页患者相关信息，计算科室的CMI值，反映专科收治病例的平均技术难度，体现科室诊疗疾病的严重程度、患者的复杂程度等。

3.3 归集成本

提取医院综合运营管理系统(HERP)内的全部成本数据，按可控成本、不可控成本分别归类。可控成本一般为：办公用品、不计价耗材、人事成本等；不可控成本一般为：房屋、设备折旧、医疗废物处置费用、洗涤费用等等。同时区分可收费耗材和不可收费耗材。通过成本归集梳理了成本核算中不合理之处，如人员变动较为随机，不按月调整的情况经常出现，致使人事成本核算不准确；某些成本不是按月计入，需核算至月以使其对奖金影响程度均衡。

3.4 全院访谈

开展针对全院核算单元的逐一访谈。邀请核算单元负责人面对面谈话，讲解基于RBRVS的绩效薪酬核算模式，并了解核算单元内部实际运行情况，了解其发展需求。向负责人公开其工作量和工作成本，请其核对是否存在错误，并解答疑问，最终形成访谈报告。

3.5 整理反馈

集合财务、医务、护理、物价、人事等部门反馈访谈报告，重点反馈访谈意见，协调改善访谈中提出的切实问题。根据访谈结果和问题纠正结果重新归集工作量、成本，并核对诊疗项目与RBRVS点值表。

3.6 设定不同类别计算公式

医师绩效=医师判读费+医师执行费+CMI值×收治患者数×权重系数-成本×对应扣减比例；

护理绩效=病区护理费+护理治疗费+病区床日数×护理时数+病区收治患者数×护理时数+病区计价材料管理工作量-成本×对应扣减比例；

医技绩效=科室执行费+(1-耗占比)×权重系数-成本×对应扣减比例。

4 测算效果

通过实际数据的提取和测算，基于RBRVS建立的绩效薪酬体系中，医院绩效奖金总额约为业务收入的8.7%，临床医生、医技、护理之间绩效平均奖金的比值约为1∶0.9∶0.8；外科医生、内科医生、门诊医生绩效平均奖金的比值约为1∶0.9∶0.6；外科护理、内科护理、非病房护理绩效平均奖金的比值约为1∶0.9∶0.8。基本上准确反映了我院各科系、科室实际的工作情况，较为公平地体现了各岗位人员的实际劳动价值，各类别之间的比值得到医院的认可。

5 总结

基于RBRVS的绩效薪酬分配模式解决了医疗项目收费不能反映实际医疗价值的问题，实现了有效的动态成本管控，发展目标导向明确[4]。纳入DRGs分组结果的RBRVS绩效薪酬模式，更利于科系内不同科室之间的对比，从工作量、工作强度、工作难度等方面给出了依据，促进同科系不同科室之间的“比”“学”“赶”“超”的良性竞争。同时，在工作量和成本的归集梳理过程中，对医院在物流、人事、财务、信息管理中的不足得以及时弥补和修正，对内部管理起到积极的促进作用。

但是在实际构建和实施的过程中，也发现了一些困难和问题。基于RBRVS的绩效薪酬分配模式对医院系信息化水平要求较高，能否实现数据的客观提取，是关乎整个分配模式公平与否的关键之一。点值赋予难度较高，模型中的点值原引自美国，诊疗项目较多与中国不匹配，虽经国内相关专业人士修正，但各省设定的诊疗项目也存在少数不同，这些存在不同的诊疗项目点值赋予过程缺乏大数据的调研，只能比对相近项目的点值或是根据医院发展需求另设点值，科学性有待提升[5]。分配模式中未能解决医疗质量优劣的问题，计算出的薪酬需要结合质量考核才能作为最终科室绩效薪酬结果。

绩效管理是一个持续优化的过程，是医院实施战略管理的重要手段和指挥棒[6]。因此，绩效薪酬分配模式应在一定时期内保持相对稳定，同时注重各科室、各人员类别之间奖金的离散程度，使其保持在能够激励先进、鞭策后者的范围内，不宜差距过大[4]。

[1] 钱海波，胡善联.RBRVS研究评价[J].中国卫生经济，1993，12(9)：61-64.

[2] 李磊,夏景林,罗力.RBRVS在公立医院薪酬分配改革中的应用分析[J].中国医院管理,2014(11)：42-45.

[3] 李舒丹,陈阳.医院RBRVS绩效分配模式述评及比较分析[J].中国卫生经济,2016(3)：82-85.

[4] 吴云良,池文瑛,蔡战英，等.公立医院绩效奖金分配体系的构建与实施[J].卫生经济研究,2014(9)：36-38.

[5] 黄山,谭剑,夏聪,等.广州市某三甲医院绩效改革的应用与评价[J].中国卫生事业管理,2017(3)：177-179，18.

[6] 牛巍,赵晨,师强,等.基于RBRVS和DRGs的绩效分配模式研究[J].中国医院,2015(12)：7-9.