实施综合干预策略 提升医疗环境清洁质量新进展

程莉莉，张秀月，张成普

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004)

大量研究证实耐药菌等病原菌会通过手，污染的血液、体液、分泌物与排泄物等污染环境，长期的环境清洁不足，使医院环境成为病原体的重要储存库。一位新住院的患者很可能会感染之前入住该病床的住院患者同样的病原体。清洁的医疗环境是降低院感发生的根本，不洁的医院环境增加医院感染风险[1]。2016年《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施指南》指出，清洁、符合卫生要求的环境是有效的感染防控项目的核心组成部分[2]。《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南(2017)》的第六项核心推荐措施中强调了环境清洁的重要性，专家组建议需确保CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者的周边临近区域(即“患者区域”)环境清洁方案的依从性[3]。卫生保洁人员(Environmental Services Workers,ESWs)负责实施每日清洁并保持医院环境(包括患者区域)的清洁，其在感染发生链中起着非常重要的作用。执行保洁工作的保洁人员对清洁工作重要性的认识和态度，是否制定可操的、规范的清洁工作流程与清洁工具使用说明等，都会影响清洁效果。加强保洁人员对清洁工作认知与态度等行为决定因素研究，依据行为决定因素特点，采取有效综合干预措施[4-5]，对于提高保洁人员工作效果，进而提高环境清洁度，降低医院感染风险具有重要意义。

1 评估保洁人员工作态度

1.1 保洁人员工作态度的重要性

薛菊兰[6]等的研究中指出，“知-信-行”理论是研究人的行为学的基本理论。行为改变是目标，为达到行为改变，必须有“知” (知识和学习)作为基础，有“信” (正确的信念和积极的态度)作为动力，也就是说，知识是行为改变的必要条件，态度是行为的前奏，要转变行为必先提升知识，转变态度。

Xu Hong等[5]通过双盲法比较感控专职人员和保洁人员的清洁效果，发现工作态度会明显影响到工作的效果。因为保洁人员没有按照环境清洁流程需要的正确的S形擦拭，也没有严格按照湿巾的使用说明使用湿巾，例如会使用一块湿巾擦拭多个物表，结果导致3处标志微生物阴性的物体表面擦拭后出现阳性结果。通过此项研究可以发现，保洁人员对其工作的重要性认知的不足会导致在操作流程执行上出现问题。

1.2 纠正保洁人员的工作态度

保洁人员工作的态度直接决定了其清洁工作的效果，是改进环境清洁的一个重要策略。改变保洁人员的工作态度的一个重要内容就是要向保洁人员说明医院内保洁工作的重要性：医院内的保洁工作不单单是保证环境清洁，更重要的是清洁是保障患者安全的重要措施之一。

Matlow等[4]采用高频接触点微生物采样结果作为基线数据，实行的干预措施包括对保洁人员工作态度进行评估及纠正，并进行感控知识方面的教育培训，结果显示干预后的环境污染率显著改善。保洁工作岗位的责任意识教育也是改变态度的一个重要手段，要求保洁人员要做好吃苦耐劳的精神准备，在工作中应端正工作态度，踏踏实实，严格按照工作流程和规范做好保洁工作。

2 规范制度，标化操作规程

2.1 规范制度，确定保洁人员工作要求

保洁人员若工作不当，会造成医院感染性疾病的交叉传播。依据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》[7]等规范、标准的要求，结合医院实际情况，制定规范的保洁工作制度与流程，保洁人员工作职责，严格按照规范制度，对保洁人员的清洁、消毒工作实施规范化的管理。

2.2 标化操作规程，确定保洁人员工作内容

保洁人员负责日常常规的清洁消毒工作，保持医院环境高水平卫生。根据环境风险等级和清洁等级要求制定标准化清洁操作标准规程[7]，对于提高保洁人员清洁消毒效果有很大帮助，具体内容包括对不同类型房间(从严重污染到最清洁房间)的清洁与消毒工作流程、作业时间和频率、使用的清洁剂与消毒剂名称、配置浓度、作用时间以及更换频率，遵循清洁单元化、清洁工具分区使用，实行颜色标记，对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时选择合适的清洁和消毒产品等。

3 高效的结构化教育培训

3.1 全面的培训内容

详尽的、条理清晰的培训内容可以有效帮助保洁人员改进工作效果[8-10]。《WHO医院感染预防与控制实用指南》中提到保洁人员应有对应持续的培训计划，强调个人卫生、洗手频率、认真洗手的重要性，以及清洁方法(如房间清洁顺序、正确使用设备、清洁剂稀释等)，还必须了解房间污染的原因以及如何减少污染，包括消毒剂的使用方法[3]。

Xu等[5]通过双盲法实验发现保洁人员没有按照S形正确擦拭，也没有严格按照湿巾的使用说明使用湿巾，而这些错误操作会增加病原菌发生交叉传播的风险。但在经过一系列有效培训后，保洁工作效果明显改善。Jennings等[8]通过采取定期培训的方法，要求保洁人员了解环境消毒的知识，内容包括标准预防，交叉传播，清洁技术，终末消毒等，并对其保洁工作效果及时反馈，结果保洁人员对环境清洁的效果得到了明显的改进。

3.2 高效的培训方式

Martin等[11]采用5种综合教育策略与手段制定培训计划，包括讲者与接受培训者互动系统(ARS)、视频演示、现场示范、角色扮演和图片，用来说明环境清洁相关概念，形象地描述说明院感防控策略的基本原理，研究结果显示清洁工作质量得到提高。

保洁人员的文化程度一般较低，在接受和理解方面存在不足，而视频和图片形式的培训，可以很直观地展示正确的操作流程，易于接受和学习。高效的培训方式可以提高教育培训的效果。环境清洁消毒的效果同医务人员手卫生依从率一样，均需要定期进行有效培训。同时结合清洁工作质量管理，对清洁工作存在问题进行分析，并将应对方式以简明、直观的方式进行反馈、再培训，会有助于提升培训效果，并使清洁工作质量得到持续性。

3.3 适宜的培训频率

培训频率过高，会增加保洁人员的反感，并耗费大量的人力与时间等管理成本；培训频率过低，则无法达到传播知识、改进工作态度从而改进清洁行为并最终提升清洁质量的目的。培训频率掌控的恰到好处，可以在提高工作效果基础上，最优化培训成本。但现有文献中，对于培训频率问题的建议均是定期培训，没有细化具体的培训频率推荐。在实际的管理工作中，各级管理人员可结合清洁工作质量检查存在问题情况、保洁工作总体工作安排、季节性工作特点、新的感控规范的发布以及新开展的感控措施要求清洁流程进行相应改变等情况时，开展以任务为导向的培训。恰当的培训频率既可及时满足保洁人员改进工作的目的又最优化培训成本。

4 环境监测结果反馈

有效的监测可以发现环境清洁中需要改进的问题；而及时向相关人员反馈监测结果，可以有效提高监测效果，保持清洁工作高水平依从性[9-10]。监测是一个持续的过程，它需要评价干预效果，证实预防策略，确定是否达到目标。采用PDCA循环机制，不断制定和监测新的干预措施，从而达到监测的最终目的：提高清洁消毒效果，减少感染发生。

4.1 ATP荧光微生物检测法

三磷酸腺苷(Adenosine Triphosphate，ATP)是一种存在于地球上所有生物体内的物质，包括动物、植物、细菌、酵母和真菌等。ATP检测是利用萤光素发光原理，若有ATP与荧光素接触，荧光素会发出荧光，光子的数量与ATP量成正比，被测样本所含细菌等微生物的数量与所含的ATP值以及ATP值与发光值之间存在一定的函数关系，因此通过检测发光值即能得到被测标本所含细菌等微生物含量。ATP生物发光技术为表面卫生检测提供了快速、精确的检测方法，该检测方法反应灵敏，即时显示结果，具有操作简便、快捷、结果可靠等优点[12]。

Reese等[13]使用ATP检测发现患者使用的设备，如血压监测装置、温度计、脉搏血氧计、超声波仪器、心电图、膀胱扫描仪等，在使用前后均没有做到及时的清洁消毒，于是他们实施标准清洁流程计划，用ATP检测清洁质量并及时反馈，清洁工作得到持续改进。在实施这一质量改进项目16周后，研究者发现这些设备在不同患者使用前后均可以做到及时清洁消毒，ATP检测结果也保持在较低的水平。笔者在感控工作实践中，采用ATP检测法对成人重症监护病房及新生儿重症监护病房进行检测，选取环境中医护人员日常工作的高频接触点，及时发现了工作中环境受污染风险高的接触点位置及保洁人员日常工作容易疏漏的清洁点，加以干预，结果提高了其清洁的效果。

4.2 荧光标记法

荧光标记法是在保洁人员实施清洁工作前，在目标清洁部位使用荧光笔预先标记，清洁后借助紫外线灯检查荧光标记是否被有效清除的方法，通过计算有效荧光标记清除率来考核环境清洁工作质量，有高效、省时、省成本的优势。

Marek等[14]的实验结果显示使用荧光标记法结合清洁后的遗漏点反馈和教育培训，可以有效改进清洁的效果。在笔者的感控工作实践中，使用荧光标记法对病房内高频接触点进行标记并将清洁后遗漏点进行及时反馈的方法，不但有效地提高了清洁的效果，也对保洁人员日常工作重点和工作流程起到了干预了效果，进而提高了整体的清洁效果。

医疗环境的污染源各种各样，而污染的医疗环境会增加医院感染交叉传播的风险。现在已经有充足的证据证明医务人员受污染的手会将病原菌传播到周围环境中，被污染的环境便成为了病原菌的储存库[15-17]。在重视提升手卫生依从性的同时，加强被污染的环境及仪器设备表面等清洁工作同样是防控医院感染最重要的一环。清洁的医疗环境是降低医院感染发生的根本要素之一。

在管理实践中，保洁人员工资待遇低、人员流动大，对于系统提升清洁工作需要的必要知识、积极的态度造成很大的困难和干扰。医院管理者应建立清洁工作流程标准与质量考核标准，并对于工作强度大的部位的保洁人员，如重症监护室等的保洁人员在工资等待遇上给予优惠倾斜政策，保证其合理收入，结合具体的奖惩机制，有助于改善保洁人员的工作态度及队伍的稳定性。提高保洁人员整体工作水平，可以有效提高环境清洁度，进而降低医院感染率。

[1] Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities,2003[J].https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental/index.html

[2] Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level Geneva:World Health Organization;2016[J].(http://www.who.int/gpsc/ipc-componentsguidelines/en/,accessed 26 October 2017)

[3] World Health Organization.Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities,2017[J].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259462/1/9789241550178-eng.pdf

[4] Matlow AG,Wray R,Richardson SE.Attitudes and beliefs,not just knowledge,influence the effectiveness of environmental cleaning by environmental service workers[J].Am J Infect Control,2012,40(3):260-262.

[5] Xu H,Jin H,Zhao L,et al.A randomized,double-blind comparison of the effectiveness of environmental cleaning between infection control professionals and environmental service workers[J].Am J Infect Control,2015,43(3):292-294.

[6] 薛菊兰,张雪莹,陈松燕.运用“知-信-行”理论管理保洁人员手卫生的实践研究[J].全国医院感染控制规范消毒与标准预防学术交流会,2011.

[7] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会.医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 512-2016[S/OL].[2016-12-27].http://wsbz.nhfpc.gov.cn/wsbzw/bzcx/bzcx.jsp.

[8] Jennings A,Sitzlar B,Jury L.A survey of environmental service workers’ knowledge and opinions regarding environmental cleaning[J].Am J Infect Control,2013,41:177-179.

[9] Goodman ER,Platt R,Bass R,Onderdonk AB,Yokoe DS,Huang SS.Impact of an environmental cleaning intervention on the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci on surfaces in intensive care unit rooms[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29:593-599.

[10]Eckstein BC,Adams DA,Eckstein EC,Rao A,Sethi AK,Yadavalli GK,et al.Reduction of Clostridium difficile and vancomycin-resistant Enterococcus contamination of environmental surfaces after an intervention to improve cleaning methods.BMC Infect Dis,2007,7:61.

[11]Martin E,Salsgiver E,Simon MS,et al.Infection Prevention and Control Education for Environmental Services Workers (ESW):“Cleaner is Safer-ESW on the Front-line of Infection Prevention”[J].Open Forum Infect Dis,2017,4(suppl_1):190-191.

[12]李宝珍,史婧,李倩.应用ATP生物荧光检测法评价医疗器械清洗质量[J].中国感染控制杂志,2016,15(1):59-60,63.

[13]Reese S,Lequire C,Winks TV.Implementation of Cleaning Process for Mobile Patient Equipment[J].Open Forum Infect Dis,2017,4:191.

[14]Marek M,Kutzin J,Gross D.Using the Simulation Center to Perform Yearly Competencies of Environmental Service Workers:A Multi-disciplinary Approach to Training[J].American Journal of Infection Control,2014,42(6):S68-S69.

[15]Otter JA,Yezli S,Salkeld JA,French GL.Evidence that contaminated surfaces contribute to the transmission of hospital pathogens and an overview of strategies to address contaminated surfaces in hospital settings[J].Am J Infect Control,2013,41(5 Suppl):6-11.

[16]Ontario Agency for Health Protection and Promotion,Provincial Infectious Diseases Advisory Committee.Best Practices for Environmental Cleaning for Prevention and Control of Infections in All Health Care Settings[M].2nd Reved.Toronto,ON:Queen’s Printer for Ontario,2012.

[17]Manian FA,Griesnauer S,Senkel D.Impact of terminal cleaning and disinfection on isolation of Acinetobacter baumannii complex from inanimate surfaces of hospital rooms by quantitative and qualitative methods.[J] Am J Infect Control,2013,41:384-385.