新生儿脐出血失血性休克死亡1例分析

申 蓉（重庆市忠县中医医院护理部404300）

婴儿病死率是反映国家、地区卫生工作情况和妇幼保健水平的重要指标，新生儿死亡约占婴儿死亡的2/3，在新生儿死亡的原因中，先天缺陷、早产、感染、窒息是主要原因[1]。脐出血致失血性休克死亡报道甚少，但教训深刻，现将1例新生儿出生后2 h脐出血发生失血性休克，最后导致死亡的案例报道如下。

1 临床资料

孕产妇，27岁，孕 38+4周怀孕 3次生产 1次，于2017年5月23日9点14分剖宫产娩出一活女婴，清理呼吸道，哭声响亮，1 min的Apgar评分10分，体重3.1 kg，产科病房护士行断脐接生。新生儿脐带过粗水肿约3.5 cm，距脐根部2 cm处剪断残端，碘伏消毒2遍，多次尝试用气门芯套扎均失败，产科护士报告手术医生，手术医生嘱丝线结扎，继续手术。产科护士遂用7号粗丝线在距脐根部0.5、1 cm处分两次系带的方法进行结扎后覆盖两张无菌纱布，脐带卷包扎，穿纸尿裤（遮盖了脐部），保暖、母婴接触后，将新生儿抱回母婴同室区交予产妇家属并指导看护，未向护士长报告接生情况。9点50分、10点50分、11点40分产科护士巡视新生儿，记录无异常表现。出生1 h内解开新生儿襁褓和衣服，充分母婴皮肤接触，协助母乳喂养。12点10分家属反应新生儿面色稍苍白、四肢变凉，护士即到床旁查看（未打开纸尿裤查看脐部），告知家属可能是保暖不够，嘱其进一步保暖。12点22分家属再次通知医护人员，值班医生观察新生儿面色后，行吸痰、给氧处理，值班护士打开新生儿襁褓，发现脐带包扎纱布、脐带卷、纸尿裤被鲜血渗湿，新生儿面色苍白，四肢变冷，呼吸微弱，立即对脐带重新结扎，13点4分将新生儿转上级医院儿科抢救无效死亡。

2 讨 论

分析本案例，梳理存在以下问题。（1）接生护士不具备助产能力。脐带结扎方法不正确。该新生儿脐带增粗明显，接生护士打结手法以日常生活系带子的方法进行，以为打紧，实际未紧，加之水肿的脐带会不断干缩，结扎线容易松动，脐带动静脉未完全闭塞，而且哺乳时脐部与纸尿裤、衣物摩擦更易导致出血。（2）医护人员风险意识缺乏，观察能力不足。该新生儿脐带过粗的处理和观察未得到充分重视，每次观察，均没有打开襁褓和纸尿裤，仔细查看脐部情况；值班医生和手术医生未观察和了解当日新生儿情况，再次证明临床医生参与不足，有碍提升照护的质量和安全[2]。（3）缺乏有效的团队沟通协作机制。在行脐带结扎处理时，接生护士虽然向手术医生报告了特殊情况，但未请求帮助，手术医生也未主动查看新生儿脐带情况，共同处理。接生护士将新生儿抱回母婴同室病区后，没有向科室护士长和高年资护士报告该新生儿的脐带情况与处理过程；手术医生也未向值班医生交接该新生儿脐带特殊情况。（4）缺乏特殊情况下的应急处理流程。科内无脐带增粗规范的处理流程和观察流程，无新生儿失血性休克应急预案，在院内抢救的42 min内未静脉补液。（5）新生儿救治能力缺乏。无儿科病区与医护人员、产科医护人员未能及时识别新生儿的病情变化，未能采取有效救治措施。

教训总结，本案例看似当事医护人员技术和责任的问题，但是从深层面看，涉及更多的是管理问题。（1）国家及医院应进一步重视和加强对合格助产士的培养。我国助产士无论从数量上还是质量上都不能满足社会需求，且助产士从属于护理专业，课程建设缺乏标准体系，教材及要求未统一，不能独立注册，缺乏准入制度和临床管理规范[3]。特别是基层助产士基本由本院的“师带徒”而来，水平参差不齐，其参加当地区县组织的培训重点在于母婴保健法律法规，较少涉及助产理论和技能，适用性不高[4]，作者认为国家建立助产专业的发展和资格准入已迫在眉睫。为解决短期内正在执业助产士的助产能力与需求的矛盾，本市卫生和计划生育委员会建立了5个市级助产士培训基地，脱产进行3个月或半年不等的理论与临床实践。基层医院应高度重视该项培训内容，有计划地派出助产人员参加专业培训，以提升医院助产水平。（2）新生儿是临床较特殊的群体，器官系统发育不完善，无法表达身体不适，其诊治和护理的风险极高，这就要求医护人员必须具备高度的责任心和慎独的精神。吴东宁等[5]对新生儿病情突变的分析指出，新生儿出生后0～24 h内是最容易发生病情变化和意外的时段，要求新生儿医生在新生儿出生后2 h内必须对其做1次全面查体，识别异常情况和高危因素。而作为护理人员，应明确新生儿的观察指标，按照分级护理的原则，落实病情观察的基本职责，查体、监测、询问都不能忽略，及时发现潜在和存在的危险，为新生儿的救治赢得时间和机会。（3）世界卫生组织发布的《全球患者安全研究重点：安全照护最好知识》列出，导致患者安全第一位的原因是缺乏沟通与协调，包括跨组织协调、照护的不连续性和交接问题[6]。为此，2007年中国医师协会发布《患者安全目标》以来，一直将“加强医务人员有效沟通”作为其目标之一，尤其是特殊情况下医务人员之间的有效沟通。医院及科室各个层面应加强对医护人员标准化沟通模式的培训和监管。姜慧等[7]报道的SBAR标准化沟通模式已成功应用于医疗团队的各专业成员之间，可确保患者关键信息准确、完整、及时地传达，促进团队有效协作。（4）产房与母婴病房应完善助产技术流程规范和新生儿各种应急预案（如新生儿心脏骤停、溢奶窒息、休克、坠床、失盗等应急预案等），并全员培训和掌握，及时发现异常，妥善处理，保障新生儿安全。本案例中，在重新处理脐带的同时，建立静脉通道积极补液是抗休克最基本的措施。针对新生儿脐带水肿过粗案例，可以采用硅胶结扎套结合脐带夹双重结扎法[8]。硅胶结扎套具有较高的机械强度，不易断裂；脐带夹临床操作一次成型，能使脐带残端紧密闭合，有效阻断脐血流。双重结扎法继承了气门芯套扎法和脐带夹法的优点，值得大力推广。（5）基层医院应注重对儿科的建设，培育儿科医护人员，增添儿科诊疗和急救设备，做到“宁可备而不用，不可用而无备”[9]。特别是较多基层医院都设置产科，而合格的儿科医护人员对新生儿正常与异常情况的识别、有效处置和积极救治尤为重要。

综合分析该案例，这是1例完全可以避免的医疗安全案例。医院各个层面应该从规范执业、人才培养、学科建设、流程标准化、制度落实与监管等方面不断改进，将患者安全文化纳入医疗质量改进项目，加强内部管理，提高医疗团队在高压、高风险中的预警和处理能力，保障临床患者得到有效的救治和生命安全。