肛肠术后常见并发症中医辨治医案4则

冯轩，王丽丽

1.焦作市第二人民医院肛肠科，河南 焦作 454001；2.焦作市人民医院重症医学科，河南 焦作 454001

肛肠疾病是临床常见病和多发病，对人民健康影响较大。近年来，肛肠外科的发展日新月异，新的诊疗技术不断涌现，从业人员迅速增加。由于医生的诊疗水平参差不齐，肛肠外科因诊治不当引起的各种并发症也日渐增多。在目前复杂的医疗环境下，预防、减少及正确处理并发症对于提高医疗质量、防范医疗风险、减少医患纠纷具有重要的现实意义。治疗肛肠疾病，手术是一种有效、常见的治疗方法。同时，手术是一种有创伤的疗法，易出血诸多并发症。中医药在肛肠术后并发症的防治方面也有很好的效果。

1 术后尿潴留

大肠肛门病术后，尤其是肛门直肠病术后，发生排尿障碍是临床较为常见的并发症。其多发生于术后当日，亦有持续几日者。常见的原因有：麻醉影响、手术刺激、疼痛刺激、心理因素、环境因素、前列腺增生等。由于尿潴留为急性并发症，临床可采用针灸治疗。通过针灸治疗效果良好，常能避免导尿引起的不适感及感染风险。通过针灸刺激，调节大脑皮质与内脏神经功能，促进膀胱逼尿肌收缩，缓解膀胱内括约肌及尿道外括约肌痉挛，使膀胱恢复排尿功能。

刘某，男，52岁，于2017年9月13日在本科室行混合痔外切内扎术，术后小便排出困难，小腹部膨隆，憋胀难忍。选用穴位：主穴有关元、气海、中极、三阴交、归来等；配穴有阴陵泉、足三里、曲骨、合谷、中封、肾俞、膀胱俞等。针刺方法：每次选穴不宜过多，一般2～4穴即可，例如阴陵泉直刺0.6～1.5寸，三阴交直刺0.6～1.5寸，足三里直刺1～2寸，关元直刺1～1.5寸。捻转进针，得气后留置10 min。此患者针刺10 min后小便排出，效果满意。

按：肛门神经、会阴神经及阴茎背神经共同起源于第2～4骶神经前股合成的阴部神经，肛门和尿道部肌肉在会阴部有广泛的联系，因此，肛门直肠局部的手术创伤就很容易发生排尿不畅，甚至尿潴留于膀胱。男性多于女性，往往给患者带来较大痛苦。诚如《景岳全书·癃闭》所言：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”[1]尿潴留属中医学“癃闭”范畴，癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。由于癃闭的病因不同，故其病理性质有虚实之分。癃闭的辨证首先要判别病之虚实。而术后尿潴留多为实证。中医学认为，湿热下注，气血阻滞是术后尿潴留的主要原因。故针刺治疗多采用泻法或平补平泻法。

2 术后便秘

便秘是肛门直肠术后常见的并发症。如不及时处理，干硬的粪便有可能撑裂或擦破伤口而引起出血，或增加感染的机会，引起局部疼痛影响伤口愈合。另外，粪便在直肠存留，可影响血液及淋巴回流，诱发或加重肛缘水肿，存留时间较长者还可发生粪便嵌塞，甚至引起宿便性溃疡。中医学认为，术后便秘可分为实证和虚证两大类。实证又有胃肠实热和气机郁滞之不同，虚证又有脾肺气虚和脾肾阳虚之区别。

段某，男，46岁，于2017年10月9日于本科室行肛瘘切除术，术后大便排出困难，肛内指诊可触及大便质硬，堆积于直肠腔内。应用开塞露后大便排出。2天后再次出现大便排出困难。见面红心烦，小便短赤，腹胀，舌红，苔黄燥，脉滑数。证属实秘中的热秘，治以泻热导滞，润肠通便。处方：制大黄、当归、莱菔子各15 g，白术、火麻仁各20 g，白芍、枳壳、厚朴各10 g，甘草6 g。水煎服，服用1剂后大便排出，腹胀减轻，再服2剂，每天1剂，未见复发。

按：便秘是指粪便在肠内滞留过久、经常秘结不通、排便时间延长或有便意而排便困难者[2]。便秘是一种症状，包括大便干结排出困难，大便形、质正常但排出困难及大便次数减少[3]。肛肠术后出现便秘的主要原因有三：心理因素，患者术后恐惧排便，惧怕排大便引起伤口疼痛、出血等，粪便在肠腔内停留较长时间，水分过多吸收，大便干燥；饮食因素，肛肠术后需控制大便24～48 h，期间不能进食蔬菜水果等帮助排便食物，易导致大便干燥难以排出；手术因素，手术易导致肠道功能失调，传输乏力。方中大黄泻热通便，白术健脾助运，当归、火麻仁、白芍润肠通便，莱菔子、枳壳、厚朴调畅气机，助推动之力，甘草调和药性。上述各药共奏通便之功，临床虚证上方亦可应用，可加入太子参20 g。

3 术后疼痛

疼痛是大肠肛门疾病术后的主要反应之一，其疼痛的程度往往与手术部位和创伤的大小有关。肛门直肠疾病由于解剖等一些因素的影响，往往在术后出现较剧烈的疼痛，而且持续时间较长。中医学认为，术后伤口疼痛是由于手术损伤脉络，湿热毒邪乘袭等原因致使经脉不通所致。

王某，女，37岁，于2017年9月23日于本科室行混合痔外切内扎术，术后伤口疼痛，间断发作，大便后明显。治以“清热利湿解毒，活血消肿止痛”中药坐浴治疗。处方：苦参、黄芩、黄柏、大黄各30 g，野菊花、槐花各10 g，大青叶、地榆、黄连、紫花地丁、蒲公英各20 g。将上述药物加水2000 mL，浸泡30 min，煮沸后改文火再煮15 min，将药液倒入盆中，同法再煎1次，两次药液混合后均分2份，早、晚各1份，加热后先熏洗后坐浴5～10 min。坐浴后患者疼痛感明显减轻。

按：肛肠手术和其它手术一样，术后疼痛是常见并发症。肛门直肠血管纵横、淋巴密集、神经十分丰富，其痛觉、感觉、温觉比较敏锐，所以肛肠手术术后产生的疼痛往往更为强烈。且肛肠术后疼痛易导致次级并发症，比如：便秘、水肿、尿潴留、心理恐惧、晕厥、血压升高、心率失常、休克等。因此，缓解肛肠术后疼痛具有重要的临床意义。方中苦参、黄芩、黄柏、大青叶、野菊花、紫花地丁、蒲公英、地榆、槐米具有清热利湿解毒之功效，大黄不仅具有清热解毒之功效，亦能活血祛瘀。上述各药共奏清热利湿解毒、活血消肿止痛之功。

4 术后肛缘水肿

肛缘水肿是肛肠疾病术后最常见的并发症之一，发病率高达31%[4]。肛门直肠术后，局部循环障碍，组织内渗透压增加，或因局部感染，导致肛管及肛缘皮肤充血、水肿、隆起、肿胀疼痛，称为肛缘水肿。中医学认为，肛缘水肿的主要病机是湿热下注，气滞血瘀。在治疗上，以清热利湿解毒、活血化瘀止痛为主要原则。

许某，女，28岁，于2017年10月19日于本科室行外痔切除术，术后肛缘水肿、肿胀疼痛。以“清热利湿解毒、活血化瘀止痛”中药坐浴治疗。处方：蒲公英、黄柏、赤芍、牡丹皮、土茯苓各30 g，白芷15 g，芒硝50 g，桃仁20 g。水煎外洗，每天1剂，每天2次，先加水3000 mL，煮沸后过滤去渣，将药液倒入普通盆内，患者趁热先熏后洗，每次15 min。连续坐浴1周后肛缘水肿明显缓解。

按：肛缘水肿是肛肠科术后常见并发症，给术者及患者都带来了极大苦恼，如何消除肛缘水肿有重要临床意义。中医药在缓解肛缘水肿方面具有独特优势。方中蒲公英、黄柏、土茯苓清热利湿解毒，赤芍、牡丹皮、桃仁活血化瘀，白芷、芒硝消肿作用明显。上述诸药共奏清热利湿解毒、活血消肿止痛之功。