肾气丸方衍变及历代发挥浅析

马武昆

汝阳县人民医院中医内科，河南 汝阳 471200

肾气丸一方为东汉张仲景所创，其所著《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》有言：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。此外，另有痰饮、转胞、脚气、消渴等共五种肾气不足之病症均以此方为解，即“补肾气治五病”。方药配伍精妙，是仲景最为经典的调达阴阳、补肾益气之方，后世医家习惯称之为金匮肾气丸，并在临证中多有发挥，沿用至今。

肾气丸原方组成为：干地黄八两，山茱萸、山药各四两，泽泻、牡丹皮、茯苓各三两，桂枝、炮附子各一两，炼蜜为丸，以酒下。其主证病机为久病体虚，五脏俱损，阴损及阳，命门火衰，水火不济，气化不行，故腰痛少腹拘急、小便不利。方中君药滋阴补肾，臣药封脾藏肾，补肝益气，助君药以补肾精，君臣共达阴中求阳之旨；茯苓、泽泻渗湿泄浊，牡丹皮清虚热、泄邪火，使三焦得以疏利，肾阳方可通畅；桂、附量少为使，温肾助阳而不燥烈，少火温煦即可生气。诸药合用，补泻兼施，温而不烈，滋而不腻，使得阴阳互生，气化得行，缓急并利小便。仲景创此方，指明为“虚劳”而设。全方重用滋阴补肾，少用温阳生火，其方义甚明，意在温补肾气。正如柯琴所言：“此肾气丸……义不在补火，而在微微生火……”。

然而，张景岳在《类经附翼·真阴论》亦有言：“仲景八味丸，即益火之剂也”，对后世影响颇大，至今学界仍对仲景肾气丸补肾阳抑或补肾气之功效归属存有争议[1]。对此，愚以为可以从以下几点进行理解：①阴阳为人体之根本，气血津液皆为标，气虚则阳虚，阳虚则气化受阻，此方阴阳并用，温阳以化气，可说是既补阴阳，又生肾气；②观肾气丸所治“五病”均无里寒之象，亦无舌脉之论述，却多有小便异常之证，推测仲景应是以此症为挈领，“异病同治”，温阳实为化气；③以本方桂、附用量之少，且入丸剂，与仲景真武汤、桂枝附子汤等温阳剂之桂、附用法、用量均不可相提并论，以仲景对桂、附应用之精妙，可见其本意并无明确补阳之意；④若本证气损及阳，寒邪显现，而肾气丸温阳之力较弱，大可将桂、附适当加量，即可温肾助阳化气。此即仲景“随证治之”之思想。

东晋葛洪《肘后方》对仲景肾气丸方有所发挥：干地黄四两，山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、桂枝各二两，附子、泽泻各一两；至唐代孙思邈《备急千金要方》所载“虚劳不足……腰痛小腹拘急小便不利”之八味肾气丸演变为：干地黄八两，山药、山茱萸各四两，牡丹皮、泽泻、茯苓、桂心、炮附子各三两；王焘《外台秘要》载：干地黄八两，山茱萸五两，山药、泽泻各四两，牡丹皮、茯苓、桂心各三两，附子二两，用治“脚气上入少腹，少腹不仁”，从以上演变可以看出上述医家在运用肾气丸时，药味虽无变化，但均增加了本方中桂枝、附子的用量，从而增加其温肾助阳之力，用治肾阳虚诸证。正如前述所言，其方义已由温补肾气演变为温肾助阳。

北宋时期，太医钱乙提出小儿“纯阳之体，无烦(须)益火”，将仲景八味丸中干地黄易为熟地黄，并裁掉温阳之桂、附，创制六味地黄丸。其君药熟地黄味甘、性味微温、归肝肾二经，具有益肾填精、滋阴养血之功；山药益气养阴、培土生金，山茱萸益肾补肝、固涩收敛，二者为臣；泽泻、牡丹皮、茯苓为佐，防熟地黄之滋腻、制山茱萸之酸收、助山药之健运，六味合用，三补三泻，以补为主；肝、脾、肾三阴俱补，其用意显是以补肾阴为主。原方用治小儿“五迟”之证，后世将其发挥，广泛应用于各科凡属肾阴虚诸证者。如清《医宗金鉴》将六味地黄丸增加知母、黄柏而成知柏地黄丸。取知、柏之滋阴润燥、清热泻火之功，主治肾阴不足、阴虚火旺所致骨蒸潮热、失眠盗汗、腰膝酸痛诸症；后世更有麦味、杞菊、加味等地黄丸、七味都气丸、耳聋左慈丸等，均是在六味地黄丸的基础上加味而成，立方均以滋阴为首要治则，其所治诸症均以肾阴或肝肾不足为根本病机。

南宋严用和受《三因方》“肾为水肿之源”理论的影响，在《济生方》中将仲景八味丸中桂枝易为肉桂，干地黄易为熟地黄，加入车前子、牛膝，名为济生肾气丸，在温肾助阳的基础上利水消肿之功更强，主治肾阳亏虚，阴水不化诸症。

至明代，张景岳提出“水火命门学说”，其临床既善用温补，也重视滋阴。在仲景八味丸的基础上裁去“三泻”之茯苓、牡丹皮、泽泻，易桂枝为肉桂，加入菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲，演变为温阳益肾、填精补血之纯补肾阳之剂右归丸；在六味地黄丸的基础上裁去“三泻”，加入菟丝子、鹿角胶、枸杞子、龟胶、牛膝，演变为滋阴益肾、补肝养血之纯补阴虚之方左归丸。左、右归丸(饮)的创制，充分体现了明代“命门学说”的发展以及张景岳对“医易同源”思想的运用和发挥。

今之成药组方与仲景八味丸最为接近的当属桂附地黄丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂、九芝堂、宛西制药等)，组方均为：肉桂、附子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮。其功能主治均为为温肾补阳，主治肾阳不足，表现为腰膝酸冷，小便不利或反多，痰饮喘咳等。与仲景原方区别在于将原方中干地黄更换为熟地黄。济生肾气丸沿用至今；而今之金匮肾气丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂等)则并非古方仲景八味丸，观其组方，实为济生肾气丸，功能主治与济生肾气丸亦基本相同，用时当仔细甄别；其他如六味、知柏、杞菊、左归、右归等基本沿用古方至今。

从仲景八味肾气丸的组方衍变中可以管窥，历代医家在临证中对前贤之方进行化裁发挥及临床运用，与其不同的历史背景及学术流派、学术思想有密切的关系，同时又促进了中医学术思想的不断发展。诊病辨证，遣方用药，皆须勤求古训，亦当博采众方。研究探讨经方衍变历史及其特点，指导当代中医临床，是中医学不断完善和发展创新的内在要求。