熊应雄《小儿推拿广意》学术思想探析

赖东兰，江美容，李宜瑞

广州中医药大学第一附属医院儿科，广东 广州 510405

熊应雄，清代小儿推拿医家，生卒不详，字运英，东川(今四川东部)人，精于医术，尤擅长以推拿治疗儿科疾病，对药物治疗亦应用。其编著的《小儿推拿广意》，为清代第一本小儿推拿专著，被《中国医学大成》称之为“儿科推拿法中之要籍”。

熊应雄强调详察形色在儿科诊疗中的重要意义，并详细记述了儿科诊断的方法，注重鞠育调护在疾病预防和康复中的作用，在其专著中特附调护歌。在治疗上，熊氏倡导推拿一术为“诚育婴之秘旨，保赤之弘功”，并主张推拿与方药并举，强调辨证施治。首创攒竹、坎宫二穴及推拿手法，规范了手部、面部推拿手法和操作的顺序，阐述了小儿多种推拿手法的性能功效，并新增了许多推拿穴位及治疗的方法，扩大了小儿推拿的适应症，促进了小儿推拿学的发展。其后，收录了初生门等16门各种病症的药物疗法、附方共180余首，具有较大的实用价值[1]。现将其学术思想探析如下，以期为更好地服务于现代中医临床提供参考。

1 熊应雄师承治学

熊氏之学上溯唐宋明前贤之说，旁汲清代各推拿家之经验，并结合个人实践而成，他在学习前人推拿疗法的基础上，经反复研习和实践，在丙辰年间，与“神于用兵”又精于推拿术的陈世铠共同编辑了《小儿推拿广意》。熊应雄认为，“推拿有效而受苦甚少”，故常留心此道，后偶得小儿推拿书一编，乃熟习之，并与善推拿之陈世铠研讨订正，辑为《小儿推拿广意》，全书分上、中、下3卷。《小儿推拿广意》的内容，从编排次序看，略与明代龚云林所撰《小儿推拿方脉活婴密旨全书》相近，可能是根据该书重新编辑而成[2]。

2 《小儿推拿广意》内容提要

该书又名《儿科推拿广意》、《推拿广意》，全书3卷。

上卷，主要包括了总论、诊断和推拿操作手法三部分内容。总论首先论述了小儿推拿在儿科疾病治疗中的重要作用。接着，详细阐述了儿科诊断的方法，强调了望诊、问诊在儿科诊断中的重要意义。熊氏极重视囟门、面部、虎口、指纹，以及神情、声息的变化。结合主治病证介绍推拿穴位、手法、操作顺序等，分别介绍了手足45个小儿推拿特定穴的主治症，并附20多幅图说明各种推拿法的操作方法，图文并茂，一目了然。推拿手法中着重介绍了手部和头面部的推拿操作常规程序，即“推拿手部次第”和“推拿面部次第”；文中附有21帧手法操作图绘图，如“运太阳图”“推攒竹图”“运耳背骨图”等，还附有详细的文字解说[3]。最后，论述了各脏腑病证的小儿推拿方法，附“脏腑歌”，以歌赋的形式简明扼要地叙述了五脏六腑病变的表现及主要常用的推拿方法。“脏腑歌”主要起源于《小儿按摩经》的“手法歌”和《小儿推拿密旨》的“五脏主病歌”[4]。

中卷，论述了小儿常见病的病因病理和辨证施治，每一病证之理、法、方、药都详尽论述，如惊风、腹痛、痢疾、咳嗽等17种病证的推拿治疗。

下卷，主要论述了治疗儿科常见病症如惊风、胎毒、呕吐、泄泻、疳积、痞积、咳嗽、肿胀门等的常用药物，附有内服或外用方剂共185首。

《小儿推拿广意》为清代第一部小儿推拿专著，对后世小儿推拿的发展具有重要的影响，后期的小儿推拿专著如《幼科推拿秘书》、《厘正按摩要术》、《推拿易知》等均参照《小儿推拿广意》编撰而成[5]。特别是本书对一些难于操作的主要手法，如黄蜂入洞、苍龙摆尾、二龙戏珠等复合推拿手法，均绘图画形，也是众多推拿著作所未有的。本书从诊断、手法操作治疗到方药，都围绕推拿在儿科临床上的应用进行了详细说明，是一本较完善的小儿推拿专著，为促进小儿推拿的发展发挥重要作用，为服务儿科临床提供宝贵的参考经验。

3 学术思想

熊应雄在诊断方面尤重视形、色望诊，在治疗方面极力倡导小儿推拿，并主张推拿与方药并举，强调辨证论治，注重鞠育调护。熊应雄认为推拿时要按一定的顺序进行，创“推拿面部次第”和“推拿手部次第”，还创新各种推拿手法，如“推攒竹，推坎宫”[5]，此外，还阐述了推拿手法的性能，新增了许多推拿穴位及治疗方法，扩大了小儿推拿适应症。其学术思想详述如下：

3.1 重视形、色望诊 熊应雄强调“惟形色以为凭”，“欲知其病，必观乎色”。认为“五行多在面，吉凶要观形”，“面部气色，为十二经总现之处”，“五脏各有所生，细探其色，即知表里虚实，禀赋盈亏。其补泻寒热之法，诚大彰明较著也”。还提出了“视小儿神气、脉色”五法，“一视两目，二听声音，三视囟门，四视形貌，五视毛发”。其中又以视两目、听声音为要，“若两目精神，声音响亮，十可保其六七耳”，同时，总结三关“四十九脉”在诊断中的意义。

3.2 极力倡导小儿推拿 清代，小儿推拿在民间广为流传，各种小儿推拿专著纷纷刊行，《小儿推拿广意》在民间流行尤广。熊应雄在《小儿推拿广意》总论中提出“推拿一道，真能操造化夺天工矣”，强调推拿治疗对小儿疾病具有药物不能达到的特殊疗效[6]。并把推拿之术编辑成书，命名为“推拿广意”，是想要将小儿推拿医术“公之天下后世”。

3.2.1 创新推拿的穴位及手法 在头面部，熊应雄新增了特定穴位坎宫，这是线状穴位，位于眶上缘眉毛处，常用分推法，医者以两大拇指自患者眉心穴分推至两眉外梢处，称为“推坎宫”，一般分推二十四次。《小儿推拿广意》将“推坎宫”作为头面部次序操作的首个步骤，是头面部推拿常用的手法，外感内伤均常用之。“耳背高骨”为头部常用的推拿穴位，其位于耳后颞骨乳突处，常用运法、掐法和揉法，能治风热之症，如早期面瘫常用的方法“揉耳背高骨穴”，常与轻擦患侧面部的方法配合使用。

在上肢部位，新增有左端正、右端正、琵琶、胃、走马等特定穴位。左端正：位于中指远端指骨的桡侧边，用掐法，能止泄泻，也治斜视。右端正：位于中指远端指骨的尺侧边，用掐法，能止呕吐，也治斜视。用捏法，治疗鼻出血。琵琶：位于锁骨外端，用按法，能壮热清神。胃：位于拇指近端指骨的腹面，常用推法，能止吐、止泻。走马：位于上臂掌侧中段，以大指按之，能发汗。《小儿推拿广意》提出推拿上肢穴位，可以根据病情按照下列次序进行：①推三关穴；②推五经穴；③揉五指尖；④运掌心八卦穴；⑤腕部阴阳穴用分法；⑥视患者寒热症选用不同方法推三关穴和六腑穴；⑦视患者寒热症选用黄蜂入洞、二龙戏珠、飞经走气、猿猴摘果、赤凤摇头、凤凰展翅、按弦搓摩、苍龙摆尾、水里捞明月、打马过天河等十大手法[1]；⑧运斗肘。并对复杂的推拿手法作了详细介绍。

在下肢部位特定穴位中，新增了百虫、膀胱等穴。百虫：位于大腿前方，用拿法、按法，能止惊、止搐，治疗惊风等症。膀胱：位于大腿前方的内侧，百虫穴的上方，有利尿作用。

3.2.2 规范推拿顺序 熊氏在《小儿推拿广意》提出推拿时要按“推拿面部次第”和“推拿手部次第”等顺序而作，并附有插图21幅以说明。推拿头面部穴位时，有时根据病情按照一定的次序进行，《小儿推拿广意》认为推拿头面部次序应为：一推坎宫，二推攒竹，三运太阳，四运耳背高骨，五掐承浆，六掐两颊车，七掐听会，八掐太阳，九掐眉心，十掐人中。此处攒竹即为天门穴。后人多以此为据，“推坎宫，开天门，运太阳”三法联用在小儿及成人推拿中均广为应用[7]。

坎宫，自眉心沿眉向眉梢成一横线，推坎宫为“医用两大指自小儿眉心分过两旁是也”。坎宫位于北方，主冬至、大寒、小寒，内应于肾。结合小儿为稚阴稚阳之体，“左右者，阴阳之道路也”，推坎宫则可调节肾阴肾阳，从而使阴阳相济，最终达“阴平阳秘”之状态。

天门，前额正中督脉之上，其内舍于胃，与坎宫之肾相配，协调先后天及阴阳。天门穴位于前额正中督脉之上，督脉为诸阳之汇，与任脉相贯，阴阳相通，传统开天门为从眉心向额上，左右手各12次。

太阳，眉梢与目外眦之间向后一横指凹陷处，运太阳为大拇指推运。“推坎宫，开天门，运太阳”三法联用寓意天人相应、阴平阳秘。

3.2.3 扩大了小儿推拿适应症范围 明代的小儿推拿，大多以治疗惊风为主，其他疾病未有详细记载。熊应雄在《小儿推拿广意》中扩大了小儿推拿的治疗范围，对小儿推拿的发展作出了重要贡献。其中除了惊风门，还设立胎毒、脐风、诸热、呕吐、泄泻、腹痛、痢疾、伤寒、疟疾、疳积、痞积、痫症、咳嗽、肿胀、杂症诸门，而且，对脐风、鹅口、夜啼、重舌、头疮、目疾、偏坠(疝气)、痫症都作了推拿法介绍，并附有手法操作图，便于后人学习操作[8]。

3.3 强调辨证论治 在临证推拿时，熊应雄非常重视辨证论治。《按摩经》中对病症的治疗论述往往比较简单，龚云林的《小儿推拿全书》亦是如此，对小儿养护、诊断、手法、穴位和功用均采用歌赋形式，大多没有完整的“证因论治”。周子藩的《小儿推拿秘诀》仍未脱前人窠臼，除惊风之外，对其他病症的证因论治语焉不详。

熊应雄《小儿推拿广意》在辨证论治方面较其之前的著述更为完备，书中条分缕析，内容详尽。《小儿推拿广意·卷中》将儿科疾病分为20个门类，论述各种病因论治。例如，在泄滞门中将泄泻分为肝冷、脾热、肺寒、心肾热等实证、急证，如“肝冷传脾泻绿青，焦黄脾土热之形，肺伤寒色脓粘白，赤热因心肾热成”。亦有“脾胃俱虚，吐泻并作”“久泻不止，元气不固，必传慢惊”等虚证、慢证。结合不同辨证，使用不同治疗方法，如：推三关、心经；清肾水；补脾胃；掐脾胃；掐左端；正、侧推大肠，外劳宫，阴阳，八卦；揉脐及龟尾；掐肚角两旁；补涌泉；掐承山。寒证加黄蜂入洞，三关，六腑，斗肘；热证加捞明月，打码过天河，三关，六腑，斗肘。在咳嗽门中，认为咳嗽分冷热，辨证实证咳为伤风咳、痰壅咳，虚证咳当补脾益肺。书中记载“乍暖脱衣，暴热遇风，汗出未干，遽尔戏水，致令伤风咳嗽。初得时面赤唇红，气粗发热，此是伤风，痰壅作咳。若咳日久，津液枯秏，肺经虚矣。肺为诸脏华盖，卧开而坐合，所以卧则气促，坐则稍宽，乃因攻肺下痰之过，名曰虚嗽，又当补脾而益肺，藉土气以生金，则自愈矣。治宜：推三关，六腑，肺经，二扇门，二人上马五总，多揉肺俞穴，掐五指节，合谷，运八卦，多揉大指根，掐精宁穴、涌泉、天门入虎口，板门。”其辨证详当，可见一斑，无怪乎小儿推拿的疗效如此卓著[3]。

3.4 重视推拿，不偏废方药 《小儿推拿广意》作为一部儿科推拿的专著，汇总了各推法、拿法，对小儿常见病辨证取穴原则作了详尽的描述。除此之外，熊应雄还重视推拿术与方药结合治疗小儿疾病，此学术思想为当代各医家所推崇。该书的下卷详述了其选方用药的经验，收录了包括初生门、胎毒门、惊风门、咳嗽门、诸热门、肿胀门等16门药物疗法，根据疾病的寒热虚实进行温清补泻，附方180余首，具有较大的实践指导价值。

在初生门与胎毒门中，熊应雄认为，小儿初生多证，如马牙、鹅口疮、脐风、丹毒等皆与“胎毒”有关，所以治疗当以清热解毒、除胎热毒为主，如外用的开乳方、洗散方以及内服的大连翘饮、五福化毒丹等[9]。

在诸热门、惊风门、痫症门中，熊应雄认为此三者多与热邪有关，属儿科常见急重证，常常发病迅速，变生他症，所以治疗上当分清热之病因，热之脏腑，热之虚实，分别采取不同的治法。对呕吐和泄泻，在选方用药上注意健运脾胃，常选用人参、白术、茯苓、陈皮、法半夏等，然又根据呕吐、泄泻的病因之异，辨证选方。对腹痛积痞，强调散积消痞，行气止痛。对肿胀，认为若饮水过多，停积于脾，故四肢浮肿，宜塌气丸；诸般虚肿，宜补中行湿汤；脾肺气逆，喘嗽面浮，小便不利，宜匀气散；小儿气血俱虚，四肢头面俱浮，以致喘急者，宜荣卫饮子。

在伤寒门中，初起伤风伤寒用羌活散、冲和散或麻黄汤；伴皮肤发斑者，用升麻汤；寒热往来用小柴胡汤；大热不止用黄连解毒汤、白虎汤等。其所选用方剂精简、范围广，对内外结合防治儿科疾病具有重要作用。

3.5 注重对患儿的调护和疾病的预防 熊氏认为小儿“襁褓童稚，尤难调摄。盖其饥饱寒热，不能自知”，“全恃慈母为之鞠育”，强调母亲对小儿调护的重要性。认为“苟或乳食不节，调理失常”，则易“阴阳逆行，则往来失序，百病生焉”。因此，熊应雄在《小儿推拿广意》一书中也体现了“治未病”的调护思想，强调小儿调护在疾病防治中的重要性，并附有“调护歌”：“养子须调护，看承莫纵驰。乳多终损胃，食壅即伤脾。衾厚非为益，衣单正所宜。无风频见日，寒暑顺天时。”[1]其意强调小儿调护之重要性，认为小儿的养护需要注意“勿饱食，勿过热”，并注意顺应自然变化的情况，以预防疾病。

综上所述，熊应雄所著《小儿推拿广意》为儿科推拿法中之要籍，其在诊断方面尤重视形、色望诊；治疗方面倡导小儿推拿，最早提出了“推攒竹，推坎宫”的推拿手法，规范了推拿手法及次序，扩大了小儿推拿适应症，同时不偏废方药治疗，强调辨证论治，注重鞠育调护。《小儿推拿广意》为小儿推拿的发展奠定了重要基础，为儿科临床提供了宝贵的参考经验。