儿科静脉用药在静脉配置中心配置错误常见问题分析及干预

颜 莉（重庆医科大学附属儿童医院静脉药物配置中心，重庆400012）

药物静脉治疗是临床治疗中一个重要的组成部分，静脉药物配置中心（PIVAS）指符合药物生产质量管理规范（GMP）标准，在静脉药物特性设计的操作环境下，由受过培训的专业人员严格按照操作程序进行静脉药物配置，给患者提供安全无菌高品质的药液，为临床提供优质服务[1-3]。有研究指出，临床合理用药直接影响医院质量、患者诊疗及经济负担[4]。儿童作为特殊人群，由于身体各器官发育不成熟，在用药过程中要比成人更加谨慎。配置过程中涉及用量小、非整支，分零情况普遍，故在调配中要做到精细化、准确化。本院自2014年2月成立PIVAS以来，对配置中常见的差错问题进行分析并采取一系列的对策措施处理，建立了一套完整流程与规章制度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于2014年2月成立PIVAS，由药师、护理人员及工勤人员组成，比例60∶10∶6，承担全院各个病区的全部长期、临时静脉用药配置工作，运行良好。配置种类有：抗生素类、普通电解质类、静脉高营养、细胞毒性类药物。搜集2016年1—6月出现的内部差错和外部差错的差错现象，其中内部差错49例，外部差错12例。对49例内部差错情况进行如下分析。

1.2 方法 本科在配置中采取“主、辅”配置的方法。遵循“一对、二看、三算、四配置、五签字、六双复核”的原则。所谓“一对”是查对，查对药品和溶媒的数量、品牌、规格、配伍禁忌是否正确等；“二看”是观察扫描仪反应，显示红灯不配置，绿灯进行配置；“三配置”是核对无误后严格按照无菌配置技术配置药物；“四签字”是配置完成后签上名字与时间；“五双复核”是与同台操作人员相互核对无误后装蓝传出仓内。“主、辅”配置中主要突出关注的内容有：调配前（药品、溶媒名称、数量），调配中（药品、溶媒名称、数量、剂量），调配后（药品、剂量、终浓度），以提供给患者正确的静脉滴注方法、浓度、给药持续时间。

2 结 果

根据品管圈质量监控方法，运用鱼骨图从3个方面进行分析：常见为溶媒量错误、未加有（漏加）或加药不准确、错加溶媒或药物、推针漏液、贴签及配置给药途径错误。

2.1 人为原因

2.1.1 溶媒量错误 儿科用药常有非整瓶整支，易出现多余的溶媒未排，排多或排少的情况。原因分析：核对马虎，看错溶媒量；粘贴标签时溶媒规格贴错；加药时，算错溶媒量，导致所需溶媒量错误；非整瓶（袋）溶媒抽取液体不准确。

2.1.2 未加药物（漏加）或加药不准确 常见为成品瓶盖未去就送往病房，该有颜色的成品无色或颜色不正确。原因分析：配置完成的成品和未配置的溶液混放，导致传出仓外送入临床。未严格执行成品存放治疗车的第1层，未调配的溶媒放在治疗车的第2层和第3层。多组药同时加时导致药品漏加。错加溶媒或药物，发现成品中加药错误或溶媒错误。原因分析：未严格执行“一对、二看、三算、四配置、五签字、六双复核”的操作规程。相似药品帖签，排药、冲配制度。排药错误，调配或核对未发现，尤其是外观相似，名称相似，颜色相似的药品。

2.2 物与法原因

2.2.1 推注泵漏液 儿童为特殊人群，涉及药品用量小，进液总量及输液速度需严格控制。病情严重、新生儿人群常常使用静脉推注泵。推注泵漏液常见原因为：针头及针栓连接不紧密；配置易产气的药品；推泵成品装篮中过多导致相互挤压；在人工输送成品过程中过于颠簸；肠外营养（TPN）1 L或2 L袋卡子未卡、卡不全或开关阀未关而导致营养液渗漏；配置药品过程中反复穿刺瓶塞。

2.2.2 配置给药途径错误 本院现目前为静脉滴注及静脉推注2种给药途径。常见原因为静脉推注及静脉滴注药物相互配反。

2.2.3 相似药品未严格执行操作流程查对 相似药品（看似、听似药品），在排药或调配时未严格操作流程混放，导致调配错误。常见药品为多巴胺与多巴酚丁胺，酚妥拉明与地塞米松，前列地尔干乳剂与炎琥宁0.2 g，维生素C、维生素B6与肌酐，复合磷酸氢钾与甲硫氨酸B1注射液等。

2.2.4 复核查对 复核人员在核对成品药物时，未逐项对照核对，只看头不看尾，只看药品包装，不查对药名等。常见原因：连续操作时间长，注意力高度集中，盲目追求速度。

3 讨 论

3.1 对策及措施 （1）仔细核对溶媒名称及量，调配时注意力集中，仔细观察瓶签上的提示（下划线）再根据抽取溶媒量的多少选择不同规格的空针分零。规定配置后终剂量：固体药液医嘱量=溶媒量+药量（含冲药溶媒量），则总量等于医嘱量。液体药液医嘱量=溶媒量+药量（如溶媒量20 mL+药液水剂量），则总量超过20 mL。（2）按药品种类配置时，操作台面不能超过五组液体，未调配与成品药物严格按照指定位置存放（成品放第1层，未调配的药品与溶媒在致治疗车第2层和底层）。（3）调配前严格执行“一对、二看、三算、四配置”的最基本操作规程。成品核对严格执行“一对、二看、三扫描”的操作规程。注意力集中，工作期间不得谈论与工作无关的话题。排药间将同一通用名多种规格、通用名相同而商品名不同、读音相近、包装相近的药品分开放置。将高危药品单独设立放置区域，建立易混淆药品、高危药品的警示标识，包括听似、形似、看似、高危4种标识，置于对应库位前，对排药人员起到直观的提醒作用；收集易混淆药品资料公示[5]。（4）推泵漏液，配置前准备空针，将针头、针栓紧密连接；配置完成后的成品均匀放置箱内，不能堆积过满；对易产气的药品，将配置完成后的成品，空针回抽2 mL空气，并静止放置一段时间（约几分钟）即可。在配送过程中减少途中颠簸，向其交代。（5）按规程进行单组配置，严禁同时配置两组以上的TPN。调配时，严格执行“一对、二看、三算、四配置”的操作规程，注意力集中，每加一组在该药后用“√”做好标识。出仓时再复查一遍（颜色、剂量、签名、有无“√”）。为防止漏液，应减少穿刺；可使用连接管或打针头插入，并按顺序依次加入药液并混匀。（6）配置途径错误。对标签进行改进，静脉滴注为大标签，静脉推注为小标签，标签中重点突出途径、剂量等并将字体加大加粗，让配置人员醒目。

3.2 干预

3.2.1 加强责任心、加强安全教育 本中心年龄普遍年轻化，平均年龄24.92岁，已育与未育之比为17∶59。在调配工作中，对危害性认识不够深刻，缺乏严谨性，缺乏感同身受意识。思想不集中，易受他人和环境（噪音）的影响。故需强化科内核心精髓，牢记于心，经常组织学习有关法律法规及各种安全管理制度，特别是用药安全管理，培养严谨的工作作风，实行谁执行谁签字谁负责的责任，追究管理制度，加强临床随访。在药物配置过程中要集中精神，不能互相谈话[6]，拨打或接听电话。对患儿多一点爱心，多一点关心，多一点同情心。工作中充分运用科学的脑、灵巧的手、母亲的心，为患儿提高优质化服务。

3.2.2 强化操作规章制度及操作流程 每年制定科内操作规章制度，定期学习计划并予以字纸考核，以及制定操作流程学习计划。在PIVAS操作培训中，其要求配置人员在工作过程中按照相应的标准、流程进行配置操作，其中包括“六步”洗手法、穿脱隔离衣、佩戴无菌手套、水平层流台及生物安全柜的清洁消毒、无菌操作技术等，参与调配的工作人员每半年考核1次，考核通过才能上岗，考核未通过者，继续学习直到考核通过为止。

3.2.3 注重院感环节 PIVAS是洁净的环境，需加强工作人员无菌管理、加强无菌观念的宣传教育，牢固树立无菌观念，严格执行各种消毒清洁制度。加强对一次性注射器的管理，使用过后即毁形处理。定期进行空气微粒、浮游微生物监测，定期检查设备，保障配置间达到一定程度的无菌。工作人员留长指甲、涂手指甲油、进配置间未行手卫生消毒、化妆、佩戴首饰、聊天等都会增加细菌进入调配间概率，故应加强监管环节，不定期检查。

3.2.4 完善各项查对制度 参与调配的工作人员都应该严格遵守并实行双人复核制度，操作时认真查对药物名称、剂量、浓度是否相符。建立差错事故登记制度，发生重大差错事故必须及时逐级向上级报告。

3.2.5 加强业务方面的学习 本院PIVAS成立的时间不长，尚存在各方面不同的问题。相关工作的改进应从护士职能和药学服务模式入手，前者的发展方向是从单纯的药物注射转为药品调配，后者的发展方向则是单纯供应保障型转为技术服务型，实现这两大转变，需要加强护士的专业技能培训，这已成为医院现代化建设和临床药学发展共同关注的内容[7]。只有进一步提高专业水平，才能有效减少问题的发生。因此需要加强工作人员的理论知识培训工作。

3.2.5.1 加强临床疾病理论知识学习 制订学习计划，规定每周学习1个疾病知识。每周工作人员行临床随访；通过对知识学习，疾病认识，医生沟通及患儿的用药顺利进行合理安排，以便控制不良反应，发挥药物最好的疗效[8]。

3.2.5.2 科内药学知识的培训 全科人员每周参加2次小讲课学习，每月组织科内业务学习1次，并针对近期出现的一些问题（包括内差和外差）进行分析、改进、学习并修改完善制度。通过对PIVAS风险因素的全面分析，查找存在的问题并制订有针对性的管理措施，从而减少了差错事故和医疗纠纷的发生。对提高工作质量、保障输液安全具有积极意义[9]。在学习的过程中进行互相交流，利用头脑风暴法，集思共想，以保证各个环节环环相扣，正确无误。此外，每天对不同的药品说明书进行解读学习，从而对药品的用量、用法、选择、禁忌证、适应证等情况进行熟练掌握加强药学知识培训，药物使用严格遵循药品说明书[10]。每月考核解读后的说明书内容，每半年对科内理论知识考核1次。不断提升PIVAS工作人员的理论知识水平及安全防范法律意识，杜绝差错事故的发生。

总之，PIVAS作为医疗机构中为临床提供优质产品和药学服务的机构，是医院护理工作中的重要组成部分，其护理安全性尤为重要[11]。保证输液质量，避免药物调配出现差错，是每一位参与医疗工作的人员需要注意的事情，必须严格按照规章制度、操作流程完成。工作人员要树立“以患者为中心”的服务理念，及时发现差错，减少差错的发生，建立安全、高效的配置，为临床科室及患者提供更高质量服务，达到患儿满意，临床满意。在此过程中必须要进行不断改进管理，减少配药流程中错误现象，才能有效提高用药的安全性。

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