薛伯寿妙用小方经验介绍

张金付，苏文理，温立新

福建中医药大学附属三明市中西医结合医院，福建 三明 365001

薛伯寿教授是中国第三届国医大师，从医半个世纪，曾跟随蒲辅周老先生临证13年，尽得蒲老真传，并多有发挥。薛老精通中医经典理论，学贯伤寒、温病、温疫学说，以临床疗效卓越著称。薛老医德高尚、治学严谨，勤求古训、博采众方，并能发皇古义、创新应用。薛老临床诊疗，精于辨证论治；处方用药，不拘一格，善于融汇各家学说，灵活应用经方、时方，擅长应用疗效好的小方，随证加减配伍，效如桴鼓。现整理薛老部分小方的临床应用经验，以窥薛老临证倡导阴阳和合、重视表里、升降、寒热、虚实、气血调和的学术思想。

1 解表通里、升清降浊——升降散

薛老治病重视表里、升降，无论是外感还是内伤疾病，都可以通过疏表通里、升清降浊得以表里调和，透邪分消从而达到治疗的目的。薛老常常以升降散加减来取效。升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、黄酒、白蜜组成，是清代名医杨璇治温疫总方[1]，其组方严谨，寒温并用、升降兼施、表里双解、透泄并举，后人多用于治疗外感热病，疗效显著。薛老常取僵蚕、蝉蜕、姜黄、酒大黄四味药灵活加减、配伍应用，疗效确切。在外感热病方面，不论是寒性外感，还是温热外感，均或见卫阳郁遏、或见里热郁结，郁热为辨证要点，治疗上或宣发、或透散、或泄热，总使邪有出路为要。升降散中僵蚕、蝉蜕宣表达邪、升清透热；姜黄行气活血而调畅气机，热有去路；大黄通腑泄浊，使热下趋，四药合用共奏表里调和、上下通调、气机通畅之功，从而达到驱邪外出之效。薛老在临证中常用升降散配伍小柴胡汤、香苏散、三拗汤、荆防败毒散等治疗外感寒性发热性疾病；与银翘散、清心凉膈散、栀子豉汤等配伍治疗外感温病、温疫，疗效显著。

在内伤杂病中应用升降散升清降浊、调理气机是薛老对升降散的临床发挥。薛老常以升降散配伍清心凉膈散、银翘散、清震汤加减治疗肺胃郁热上扰久治不愈的痤疮；合玉女煎加减治疗阴虚胃热的头痛、牙痛、便秘；配伍小柴胡汤、辛夷散加减治疗伴口苦、胁痛、寒热往来的鼻鼽；配伍大补阴丸佐灵磁石、珍珠母治疗肝肾阴虚、风阳上扰之眩晕、耳鸣；合半夏厚朴汤、清心凉膈散加减治疗痰火上扰、痰气交阻的梅核气、喉炎、失音；合四逆散、黄芪赤风汤、苍附导痰汤加减治疗风痰上扰、痰瘀互结、肝胃失和的头风、瘰疬。凡有气郁邪阻，三焦水火气机不畅而致脏腑、经络、气血津液功能失常，其它方剂用而不效的内伤杂病，辨证加减配伍使用升降散多获良效。

2 调气行血——黄芪赤风汤

薛老认为气以通为补，血以和为补，临床中善于应用黄芪赤风汤来治疗气血不畅的多种疾病。黄芪赤风汤出自王清任《医林改错》[2]，由黄芪、赤芍、防风三味药组成，用于治疗气血痹阻所致瘫腿诸疾，功能益气助阳、活血行滞、祛风通络。王氏在《医林改错》云其“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”薛老认为，此方药味虽少，但配伍奇特，耐人寻味，具有调气活血之功效。薛老临证常以黄芪赤风汤配伍栝蒌桂枝汤加减治胸痹；配伍当归四逆汤加减治疗末梢神经炎、周围神经血管病变；配伍补阳还五汤加减治疗中风后遗症；配伍升降散合四逆散加减治疗气管淀粉样变性、脊髓侧索硬化症；配伍血府逐瘀汤治疗瘀血头痛、面部皮肤灰斑；配伍四妙勇安汤加减治疗硬皮病、糖尿病足；配伍麻黄连翘赤小豆汤治疗顽固湿疹；合小柴胡汤、佐金丸治疗胃脘痛；合越鞠丸、桂枝加葛根汤、清震汤、二至丸加减治疗脱发。凡证见气虚血瘀络阻、气血不和所致久病、顽疾，随证加减配伍每获佳效。

3 调畅气机——四逆散

薛老提出气机郁滞是临床许多疾病发生的主要原因，以四逆散加减调畅气机，常常收到疗效。四逆散出自《伤寒论》[3]318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，方证虽在少阴病篇，若能善于加减，可治多系统、多种疾病，但其症四逆的病机却非阳衰阴盛、邪传少阴，而是阴阳气不相顺接，气不宣通。四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成，方中柴胡升发阳气、疏利解郁、透邪外出为君；芍药敛阴养血为臣，与柴胡相合刚柔相济，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；佐以枳实理气解郁、泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，增强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效，与芍药相配，又能理气和血，柔筋止痛；甘草为使，调和诸药，益脾和中，四药刚柔相济，有宣透疏郁、和畅气血之效。故四逆散实为疏利解郁、调畅气机、调和气血之祖方，后世逍遥散、柴胡疏肝散等疏肝理气、调和脾胃之名方多为其化裁而来。现今社会，所欲繁多，工作、生活压力大，世人多有情志不遂、气机不疏。或由情志不遂致病，或他因致病而兼有情志不遂、肝气不舒，气失条畅则精微不运、邪无去路而病延难愈。薛老擅长应用四逆散，临证时常合香苏散、银翘散、清心凉膈散、升降散加减治疗外感发热性疾病；合升降散、清震汤、清心凉膈散加减治疗痤疮；合杏苏散、二陈汤、小陷胸汤加减治疗内、外伤咳嗽；合半夏厚朴汤、清心凉膈散加减治疗梅核气；合枳实薤白桂枝汤、小陷胸汤加减治疗胸痹；合小柴胡汤、左金丸、金铃子散、乌贝散加减治疗胃脘痛、胃痞、嘈杂；合小柴胡汤、茵陈蒿汤、三金汤、金铃子散加减治疗胆囊炎、胆石症；合逍遥散、黄芪赤风汤加夏枯草、浙贝母等治疗乳腺增生；合四妙散、五苓散、猪苓汤加减治疗慢性尿路感染、慢性盆腔炎；合小柴胡汤、济川煎加减治疗老年或儿童便秘；合乌梅丸加减治疗慢性结肠炎；合小柴胡汤、百合知母汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤、交泰丸加减治疗失眠、焦虑、更年期综合症。无论外感、内伤，只要有情志不遂、气郁不舒，多配伍使用四逆散。

4 辛开苦降、寒热并调——左金丸

在临床中，薛老观察到临床中寒热错杂的证候越来越多。左金丸由黄连、吴茱萸二味药按6∶1比例组成，出自《丹溪心法》[4]，功能清肝泻火、降逆止呕。《医方考》“左金者，黄连泻去心火，则肺金无畏，得以行令于左以平肝，故曰左金”，其方证是由肝郁化火，横逆犯胃，肝胃失和所致。方中重用黄连苦寒为君，清热泄火，既清肝热，又泻胃热，一药而肝胃两清；少佐辛热之吴茱萸，既疏肝解郁，以使肝气条达，郁结得开，又反佐以制黄连之寒，使泻火而无凉遏之弊，以为佐使。薛老认为左金丸药仅二味，可谓精奇小方，辛开苦降，配伍奇特，耐人寻味。临证应用，不必拘泥于古，调整用药比例，可大大拓展其治疗范畴。所用剂量黄连∶吴茱萸的比例为6∶1～2.5∶1，灵活掌握，甚至反其比例，吴茱萸用量大于黄连，由清肝泻火变为理气降逆、化湿散寒，用于气结气逆、寒温不调所致的诸多疾病。薛老临证时证见肝郁化火，横逆乘土所致胃痛、胃痞、嘈杂、呕吐、腹痛、腹胀、泄泻、便溏便黏滞，随证配伍小柴胡汤、四逆散、丹栀逍遥散、乌贝散、金铃子散、半夏泻心汤、旋覆代赭汤、葛根芩连汤。又用左金丸合半夏白术天麻汤及四逆散加减化裁治疗眩晕；用左金丸和四逆散治疗头痛。

5 病案举例

申某，女，56岁，2013年12月26日初诊。近期精神压力大，诉胃脘痛1月，胃及食管烧灼感，进食及食生冷后明显，伴头晕、头麻、头痛，血压时有偏高，舌淡红、苔薄白，左脉微弦，右脉濡。方拟四逆散、黄芪赤风汤、左金丸合乌贝散加减，处方：柴胡、枳壳、赤芍、浙贝母、生甘草、桔梗各10 g，炒白芍、黄芪、葛根、川芎各15 g，乌贼骨、天麻、连翘各12 g，防风8 g，黄连6 g，细辛3 g，吴茱萸1 g。14剂，每天1剂，水煎早晚温服。

2014年1 月8日二诊：服药后胃脘痛、头晕、头麻、头痛明显减轻。胃及食管仍有烧灼感，头晕、头麻、头痛，寐差，眠浅，舌淡红、苔薄白，脉濡。上方加决明子12 g、珍珠母(先煎） 30 g。14剂，每天1剂，水煎早晚温服。

2周后电话随访，胃脘痛、头晕、头痛、头麻缓解，寐可。

按：患者年事已高，脾胃虚弱，近期精神压力大导致肝气郁结，肝木克土而致胃脘痛，肝郁化火横逆犯胃则胃及食管烧灼感，肝阳上亢则头晕、头痛，舌淡红、苔薄白、左脉微弦、右脉濡为肝郁脾虚之征，属于中医胃脘痛范畴，辨证为肝郁脾虚、肝阳上亢，故予四逆散、黄芪赤风汤、左金丸合乌贝散加减，疏肝健脾、清热平肝。其中四逆散疏肝和胃；黄芪赤风汤益气活血；左金丸合乌贝散清肝泻火制酸止痛，桔梗、枳壳一升一降调理脾胃；葛根升清；连翘清火；细辛止头痛。服药后诸症好转，但出现寐差，血压偏高，考虑肝阳仍亢，二诊加珍珠母及决明子清肝火、潜阳安神，服药后诸症消失。

《金匮要略》[5]曰“若五脏元真通畅，人即安和……”，指出五脏六腑元真即正气充沛是人体健康的基础，强调元真“通畅”是正气得以发挥作用的保障。从薛老临证妙用经方时方经验可窥薛老师仲景之法，临证“观其脉证，知犯何逆”，倡导阴阳和合通畅，祛邪安正，扶正以祛邪，阴平阳秘，真元通畅，气血流畅，脏腑和谐，人即平安祥和。

［参考文献］

[1]杨璇．伤寒瘟疫条辨[M]．北京：中国医药科技出版社，2011：108-111．

[2]王清任．医林改错[M]．北京：人民卫生出版社，1991：59．

[3]张仲景．伤寒论[M]．北京：人民卫生出版社，2005：91．

[4]田思胜．朱丹溪医学全书[M]．北京：中国中医药出版社，2006：98．

[5]张仲景．金匮要略[M]．北京：中国医药科技出版社，2013：2．