岭南地区应用升阳除湿法临证浅析
2018-02-14刘刚黄智斌陈水林何家鸣刘奇陈延
刘刚,黄智斌,陈水林,何家鸣,刘奇,陈延
1.广州中医药大学第二附属医院芳村医院消化科,广东 广州 510370 2.广州中医药大学第二附属医院补土流派工作室,广东 广州 510120
湿为阴邪,属水之类,“其在天之阳时为雨露,阴时为霜雪,在江河为水,在土中为湿,体本一源,易于相合,最损人之阳气。热湿者,在天时长夏之际,盛热蒸动湿气流行也,在人身湿郁本身阳气,久而生热也,兼损人之阴液”[1]。若人体元气旺盛,则湿不为害;若人体元气虚弱,则湿可阻气机,也可以阻滞三焦。湿阻滞在三焦之中,与水合则化寒,成寒湿;与火合则化热,成湿热。湿的转化除了因为于体内的水、火相合情况相关以外,还与自身的体质有关。正如叶天士所言:“在阳旺之躯胃湿恒多,在阴盛之体脾湿亦不少”[2]。外湿的产生,尤其岭南地区尤其明显,热蒸地湿上腾,形成“蒸笼热”;空气潮湿,“雾露雨湿,上先受之;地中潮湿,下先受之”[3]。内湿的产生,“从内而生者,皆由脾阳之不运”[3]。岭南地处五岭以南,包括广东、海南及广西部分,可辐射至东南亚部分国家,其中以广东地区为主体,是岭南医学的发祥地和学术中心。岭南四季不分明,昼长夜短,阳气收藏不足,阳常于外,“阳气者,烦劳则张”,耗气明显;同时天气炎热,汗出较多,阴液流失比较明显,最终导致气阴两虚的基础。岭南地区湿度较大,所以六淫以湿为首,常见湿热、暑湿、寒湿、风湿等证,湿邪四季皆见。由于以“湿气”形式为患,地卑土湿,气候炎热,临床多以上多浮热、中虚蕴湿、下多寒湿为表现。
升阳除湿法为李东垣所创之法,而与岭南体质相符的方为李东垣的清暑益气汤,此方原是治疗“长夏湿热胃困”的情况。对于岭南地区而言,阳气张显于外,东垣的升阳药物则导致阳气更加张扬,更加导致下元阴分不足,临床用风药则出现上焦火热之象。故本次所列医案均为结合温病之法而变通使用升阳除湿法,目的在于宣通气机,恢复三焦通路,用药多以“松通清重气化,甘平淡护脾胃,化渗养知气营”为原则[4]。
1 太阴暑湿案
罗某,男,21岁,2016年7月14日初诊。主诉:发热4天。现病史:4天前开始出现发热,最高体温40℃,热退后再起,咽痛,大便稀烂,色深黄,周身乏力,关节、四肢肌肉酸痛,头晕、头痛头重,遂至广州某三甲医院就诊,给予头孢菌素类药物口服,症状缓解不明显,遂至本院就诊。诊见:上述症状均存在,并伴有发热,体温为38.9℃,无鼻塞流涕,恶寒,无汗,口渴欲冷饮,纳差,头痛、头昏、头重,无胸闷胸痛,无心悸气促,无恶心呕吐,肠鸣,无尿频尿痛,全身无活动性出血,舌尖红、苔腻微黄,脉濡。既往史、过敏史无特殊。查血常规:WBC 3.78×109/L,NE 54.2%,LY 33.6%,Hb145 g/L,BPC 188×109/L。C-反应蛋白5.3 mg/L。四诊合参,辨证为暑湿郁热,病在太阴。治疗当以芳香化湿、辛苦温畅中、清透郁热为法。处方:藿香、香薷、苍术、淡豆豉、茯苓各10 g,炒六神曲15 g,羌活、炒栀子、荷叶、白豆蔻各5 g,芦根30 g。3剂,每天1剂,水煎服。2016年7月17日二诊:患者已无发热,稍有咽痛,肠鸣,大便调,余症皆除,舌略红、苔薄黄,脉弦细。考虑暑湿基本解除,郁热伤阴,故原方去香薷、羌活、苍术、白豆蔻,加蝉蜕(后下)、僵蚕、薄荷(后下)、玄参各5 g,再服3剂。以加强轻清宣透之力,使全方气味从辛苦温通法转为辛凉微苦通法。2016年7月20日电话随访,患者已无不适。
2 阳明暑湿案
谢某,女,27岁,2016年7月11日初诊。主诉:发热2天。现病史:2天前不慎感受暑气后开始出现发热,最高体温为38℃,热退后再起,以午后发热为主,无咽痛,无鼻塞流涕,无咳嗽咳痰,伴少许恶寒,发热时伴有汗出,口渴欲热饮,无周身乏力、肌肉、关节酸痛,纳差,稍有头痛、头昏、头重,昨日开始出现腹痛腹泻,大便4次,黄色水样便,气味臭秽,有里急后重感,无胸闷胸痛,无心悸气促,无恶心呕吐,无尿频尿痛,全身无活动性出血,舌红、苔黄腻微润,脉濡略数。既往史、过敏史无特殊。查血常规:WBC10.99×109/L,N0.74,C-反应蛋白9.4 mg/L。四诊合参,辨证为暑入阳明。治疗以芳香疏化、升降分消为法。处方:荷叶(后下)、鸡蛋花(后下)、香薷(后下)、黄连、黄芩各5 g,葛根30 g,炙甘草、茯苓、六神曲各10 g。3剂,每天1剂,水煎服。2016年7月17日二诊:患者已无发热恶寒,稍有口渴,稍有头痛、头昏、头重,纳好转,已无腹痛腹泻,余症皆除,舌淡红、苔薄白,根微腻,脉濡略滑。考虑阳明湿热已除,故去黄芩、黄连以防出现湿遇寒凉而凝滞;六神曲用炒以醒脾;去葛根、香薷,用扁豆花代之,此药甘淡平和,芳香散湿,太阴、阳明同治,不论外湿内湿均为论治佳品,为岭南医家所喜用。继服3剂。后于2016年7月20日电话随访,患者已无不适。
按:“大凡暑与热乃地中之气,吸受致病,亦必伤人气分”[3],暑热蒸动,湿浊自腾,尤其岭南地区尤其明显。暑湿可从口鼻、皮毛入侵人体。从皮毛而入则先犯经络、肌肉,后逐步内传至脏腑。上述两案均为暑湿感冒。从治疗总则不离“分消走泄”,治法不离开上、畅中、渗下,并且都以开上为主,畅中为辅,渗下为佐。开上、畅中必须用药选择均以芳香化湿、轻清宣透、灵动流通为主,药量宜轻,药味以辛为主。辛为阳之味,药清味阳,实际为岭南升阳除湿法的变通;再结合苦为辅,佐以甘淡,则与东垣创立的清暑益气汤原理一致。暑湿伤人,在岭南地区常有郁热伤阴或化热伤阴的情况,但必须先祛暑湿为第一要务,因为热非自生,暑湿阻碍上焦,气机不畅,才出现郁而化热的情况,故暑湿一解,郁热得宣,则热自除。两案的不同点在暑湿侵犯的部位不一样,一者为太阴,一者为阳明。鉴别点在于恶寒是否有汗,无汗为太阴,有汗为阳明。病在太阴则用辛苦温通法,病在阳明则辛微苦微凉法。热随湿解后需要注意阴伤情况,上焦为雾露之盖,药过温则伤肺阴。故太阴暑湿案在二诊后去除辛温之药,以升降散的两个虫药调畅肺气,用薄荷以升清,少量玄参治疗舌略红、脉细的阴伤之象。在阳明暑湿案中刚好相反的处理手段,因为病在阳明,苦寒为常用手法,但不能过于寒凉。原因在于岭南体质存在阳气常泄而不足的特点,过于寒凉则湿热一去,阳亦衰微也;又正因为是阳明,又存在“炉烟虽熄,灰中有火”[2]。此外过于苦寒则必阻湿邪,气机不得流动,则热郁更加明显。故在太阴暑湿案的二诊中,见阳明热象解除,即刻用甘香之扁豆花,此药甘淡平和,芳香散湿,太阴、阳明同治,同时解决上述的思虑。两案二诊的手法实为从叶天士的医案中变化而得,与《温病条辨》的清络饮同法,均为辛凉芳香的路子。清络饮针对的是“发汗后,暑证系减……余邪不解者”[1]。暑湿首伤肺气,最后还是需要用芳香轻药清肺络中余邪,与岭南的“五花茶”同法。
3 小结
升阳除湿之法虽然为李东垣所长,后世温病学者多有发挥变通,但总则不离“分消走泄”,法不离开上、畅中、渗下,用行气之品,宣通气机,恢复三焦通路。岭南地区因其地理特点,导致气阴两虚基础上,夹有上焦浮热、中虚蕴湿、下多寒湿,故运用升阳除湿法需要结合后世温病之法,因时、因地、因人而灵活变通使用,形成了岭南用药特点则以“松通清重气化,甘平淡护脾胃,化渗养知气营”为原则,药味多以辛为主,甘苦为辅,佐以甘淡,用药、用量轻灵,灵活应用岭南当地药材或加入成方中,或替代成方中相关药物。上述案例充分体现了升阳除湿法在岭南地区因时、因地、因人而灵活变通的应用。
[参考文献]
[1]吴瑭.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,2005:35,82-83.
[2]叶桂,撰,温热论[M].张志斌,整理.北京:人民卫生出版社,2015:15-17.
[3]叶天士,撰,临证指南医案[M].苏礼,整理.北京:人民卫生出版社,2015:216-236.
[4]孔炳耀.岭南湿邪致病特点及其论治[J].新中医,1998,30(5):3-5.