《诸病源候论》中脾病候浅议

成志俊

浙江省义乌市中医医院，浙江 义乌 322000

《诸病源候论》为隋代巢元方的经典著作，是我国现存的第一部论述病源证候学专著，对中医学史和文献学研究做出了巨大贡献。周学海认为：“独隋·巢氏所辑《诸病源候论》见传于世，今日而欲考隋唐以前明医之论，独有此书而已耳。”《四库全书总目提要》云：“《内经》以下，自张机、王叔和、葛洪数家书外，此为最古。究其旨要，亦可云证治之津梁矣!”《诸病源候论》全书共50卷，分67门，1939论，临床涉及面广泛，包括内外妇儿五官等各科病证特点及病因病机[1]，该书对后世医家的临床实践奠定了重要基础。历代医家多对该书的版本、段落进行考证，或结合临床、实验进行探究[2]，而鲜有学者以脏腑为切入点进行分析整理。五脏之中，脾为中州之官，后天之本、气血生化之源，亦是人体气机升降之枢纽。脾主运化、主统血，对饮食的受纳、津液代谢、统摄血液等人体生命活动有重要意义。该书列专篇对脏腑病候全面分析，体现了中医脏腑辨证的核心思想。笔者通过探讨《诸病源候论》对脾胃病的辨证论治思想作初步探讨，总结其特点，以期对现代脾胃疾病的临床治疗有所裨益。

1 以经典为传承，重视脾胃学说

《内经》对脾胃的生理功能、病理变化和养生保健等做了概括。生理功能主要对脾胃在人体的部位、性质、阴阳属性、功能以及与五官、五体、五志、五神、五音等关系做了描述；病理变化从脾胃功能失调，如脾不统血、脾胃阴虚、脾气不升、胃气不降、脾胃湿热、寒湿困脾、脾胃气虚、脾气下陷、胃火上炎等进行了描述；养生保健分别从四季养生，饮食情志、气功、音乐、运动、按摩、针炙、环境等做了阐释，丰富和奠定了脾胃学说的理论基础。《诸病源候论》引经据典，传承中医经典理论。如《诸病源候论》卷之二十一(《脾胃病诸候》凡五论)继承了《内经》脾胃藏象理论之精髓，重视脾胃的生理功能。《诸病源候论·痢病诸候·水谷痢候》曰：“脾者，脏也；胃者，腑也。脾胃二气，相为表里。”此条明确了脾胃脏腑相为表里。又如《诸病源候论·湿病诸候·湿候》曰：“脾与胃合，俱象土，胃为水谷之海，脾气磨而消之，水谷之精，化为血气，以养腑脏。”指出脾胃是化生水谷津液为气血精微等物质的重要来源，明确了脾胃重要的生理功能，二者不可分割，相互为用。《诸病源候论·虚劳病诸候上·虚劳胃气虚弱不能消谷候》曰：“胃为腑，主盛水谷；脾为脏，主消水谷。若脾胃温和，则能消化。”此条明确指出脾胃脏器在生理功能上既有区别又有联系。胃为阳俯，主受纳水谷；脾为阴脏，主运化水谷。当脾胃功能正常时，水谷才能正常代谢和得以运转，化生气血精微维持机体正常营养。

由此可见，从学术思想和继承性来说，《诸病源候论》基本是从《内经》的理论基础上发展起来的，《内经》的理论体系对《诸病源候论》的发展起到了决定性的作用。故后世医家多以《内经》为学习中医必读之书，并尊其为“医家之宗”。

2 以脾病为契机，剖析病因病机

脾胃乃后天之本也。机体功能活动的正常运行全赖脾胃运化的水谷精微，以濡养脏腑、四肢百合，使气血调和，百病不生。脾胃乃人之中州，上通下达，饮食五味入脾胃，游溢精气，轻者上升、润肌肤泽毛，浊者下降、排泄二便。当脾胃功能失调，升降失常，气血失和，则变化多端，乃生百病。而《诸病源候论》强调脾胃对人体的重要性，认为疾病的发生与脾胃功能正常与否关系密切。并擅于从邪气侵犯脾胃，或实或虚来分析疾病的病因病机。如《诸病源候论·小儿杂病诸候二·黄病候》中关于小儿黄疸病有明确记载，曰：“黄病者，是热入脾胃，热气蕴积，与谷气相搏，蒸发于外，故皮肤悉黄，眼亦黄。脾与胃合，俱象土，候肌肉，其色黄，故脾胃内热积蒸发，令肌肤黄。”此条指出小儿黄病主要是由外感邪气，入里化热，热积脾胃，与谷气相搏，蒸发于外。因脾胃在体为肉、在色为黄，脾胃感受湿热之邪，影响运化功能，故肌表色黄。可见湿热蕴积脾胃是导致黄疸病症的原因之一。

脾主肌肉，人体一身肌肉全靠脾胃运化水谷精微得以滋养。当脾虚不能运化水液时，水湿内停，溢于四肢，故水肿。如《诸病源候论·妇人产后病诸候下·产后痢肿候》曰：“痢而肿者，脾主土，候肌肉，土性本克水，今脾气衰微，不能克消于水，水气流溢，散在皮肤，故令肿也。”产后出现泻利而肿，因产劳伤荣卫，脾胃亦虚弱，风冷乘之，风水搏结所致。脾主土，土性本克水，脾主消水谷，冷气客之，则脾气冷弱，不胜于水谷也；水反为湿，谷反为滞而泄，脾主肌肉，水湿泛溢肌肤而肿。而《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉。”即脾气健运，则肌肉丰盈而有活力。如脾有病，则肌肉痿缩不用。《素问·太阴阳明论》曰：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”此明确指出了脾脏功能的重要性。

《素问·金匮真言论》曰：“脾开窍于口”。脾主运化饮食水谷，而在饮食水谷的受纳与运化方面，口与脾的功能是统一协调的。所以脾的功能可以从口反映出来，脾气健旺则知饥欲食。《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”脾病则食欲不振，脾虚则口淡无味，脾热容易生口疮。如《诸病源候论·唇口病诸候·唇疮候》曰：“脾与胃合，足阳明之经，胃之脉也，其经起于鼻，环于唇，其支脉入络于脾。脾胃有热，气发于唇，则唇生疮。”脾气通于口。且脾胃有经络互相联连，足阳明之脉环唇，脾胃有热，循经而发，故口唇生疮。《诸病源候论》从脾的连属脏器的变化来反应脾脏的功能变化和分析论述疾病的病因病机，描述详尽，分析准确，明确易懂，既深化了藏象理论，又发展了病因病机学说。反映当时医家对于疾病的认识已经达到了全面周到，分析透彻的程度[3]。

3 以脉测脾病，知其顺逆

脉诊是中医诊疗疾病的重要环节，对疾病的诊断起着决定性作用。《诸病源候论》对各脏腑疾病的平脉、病脉、死脉、真脏脉等做了全面描述，并根据五行的生克规律说明脉象变化的特点，为脉诊研究和临床治疗提供了重要价值。脾脏脉象也进一步全面分析，如《五脏六腑病诸候·脾病候》中首先对脾的生理脉象做了论述：“脾部，在右手关上是也。平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平。”右手关上候脾脉，脾应长夏之时，平脉应“和柔相离”从容和缓、柔和有力，形象地描述为“如鸡践地”则提示脾胃功能正常。脾病脉则“实而盛数、如鸡举足”，死脉坚硬不柔“如鸟之喙”、“如屋之漏”，真脏脉“弱而乍数乍疏”。雀啄食之“雀啄脉”、如屋漏残滴之“屋漏脉”、脉来乍疏乍密之“解索脉”等病脉、死脉、真脏脉的出现均提示脾胃阳气衰败，生命垂危。寒热虚实能反映病性，通过脉象的变化可反映出来，如热性病症脉象多为数脉，寒性病症脉象多为迟脉。同样，通过脉象的变化也能推断出疾病的性质。如《诸病源候论·脾胃病诸候》曰：“其脉紧而弦，紧则为寒，弦则为虚，虚寒相搏，故食已即吐，名为胃反。”《诸病源候论·风病诸候上·风身体手足不随候》曰：“诊脾脉缓者，为风痿，四肢不用。”缓脉指脉来怠缓无力、弛纵不鼓的病脉，多因脾胃虚弱。脾胃气虚，不能化生水谷精微，精血津液亏虚，筋骨肌肉失养。又脾候四肢，主肌肉，故四肢不用。

疾病轻重程度也可以通过脉象来判断，如脉数多为体内有热，数实而有力，表明热像越重，反之亦然。如《诸病源候论·痢病诸候·脓血痢候》曰：“诊其脾脉微涩者，为内溃，多下血脓。”涩脉形细而行迟，往来艰涩不畅，如“轻刀刮竹”，多提示气滞血瘀。脾不统血，气失固摄，体内溃疡出血而下利脓血，出现涩脉。

疾病的病变部位也可以通过脉象表现出来，如左关脉象有变化时，多表明脾脏本身病变，或它脏侵犯脾脏导致疾病的发生。通过病变部位的脉象来推测病情和疾病的预后，可为临床用药提供重要依据。如肝乘脾脉“弦而急”，为木克土，属逆证病难治；心乘脾脉“浮而洪”，因母能助子，病可治愈；肺乘脾脉“微涩而短”，因子能扶母，病易治并可自愈；肾乘脾脉“沉濡而滑”，为肾水凌脾土，病邪轻微亦可治。运用五行学说中五脏相生相克的理论，阐释了脾病中脉弦的变化，丰富了脉诊的内容。

4 判断脾病预后，重视脏腑传变

中医学认为，人体是一个复杂的有机整体。生理上是以五脏为中心，六腑为辅，通过经络之间的相互作用实现的，且脏腑之间相互资生、相互制约；病理上脏腑之间也相互影响、互相传变。历代医家对疾病预后的判断非常重视，不仅追求临床疗效，同时还通过治疗寻找疾病发生发展的规律，以便早期采取有效治疗手段进行干预，从而改善不良预后的发生。《诸病源候论》中根据五行生克关系，从四时、昼夜等方面对脾病的发展、预后、禁忌有较详论述[4]。以四时而论，脾病应愈在秋，秋不愈，春季会加重。若能够维持过夏天，长夏时病情就会有起色。以昼夜而论，脾病一日中“日昳慧，日出甚，下晡静”。脾病要“急食甘以缓之，用苦以泻之，甘以补之。禁温食饱食、湿地濡衣”。五脏是一个有机的整体，生理功能上有着密切联系，病理状态亦可相互影响。一脏病变可传至他脏，他脏病变亦可传至本脏。如《诸病源候论·鼻病诸候·鼻衄候》曰：“脾移热于肝，则为惊衄”，脾主土、肝主木，木本克土，脾脏有热，逆往乘木，木虚不能制土，受脾之移热。肝之神为魂，主藏血，虚热则魂神不定，故惊也。脾不统血，血溢脉外，上而发为鼻衄。又《诸病源候论·心痛病诸候·心痛不能饮食候》曰：“心痛而不能饮食者，积冷在内，客于脾而乘心络故也。”脾主消水谷，冷气客之，则脾气虚弱不胜水谷。脾感寒邪，传于母脏。心为血之主、主宰人体生命活动，寒邪客于心，阴阳相乘，冷热相击，故令心痛。《诸病源候论》认为，脾病的发展、预后、转归与年节律、日节律及各脏腑之间的关系密切相关，且应用五行理论阐释脏腑传变。这些论点为中医时间诊断学、时间治疗学提供了重要资料，也丰富发展了五行学说、藏象学说。

5 结语

《诸病源候论》是以中医藏象理论为指导，通过以脏为纲的方法对脾胃思想进行分析，重视脾胃的生理功能、病因病机和病理状态。同时发挥脉诊的价值，阐明了脾的生理病理脉象，并运用了五脏一体观，四时、昼夜节律分析疾病的传变与转归。其反映了隋代中医理论对《内经》的继承与发挥，为后世脾胃学说的成熟发展奠定了基础，值得进一步深入探究。

［参考文献］

[1]李青青，赵京生．《诸病源候论》现代研究概况[J]．中国中医基础医学杂志，2015，21(11)：1470-1472．

[2]姚洁敏，严世芸．《诸病源候论》文献研究思路述评与展望[J]．中华中医药学刊，2011，18(3)：480-483．

[3]刘峰，刘天君．《诸病源候论》调理脾胃导引法操作特点研究[J]．上海中医药杂志，2015，21(10)：25-27．

[4]相鲁闽．巢元方与《诸病源候论》[J]．河南中医，2015，35(3)：654.