病理性J波_参考网

病理性J波

2018-02-14杨海林综述何泉审校

心血管病学进展 2018年5期

杨海林综述何泉审校

(重庆医科大学附属第一医院心内科，重庆400016)

J波在心电图上定义为QRS波与ST段连接处J点抬高≥0.1 mV(1 mm)、持续时间≥20 ms(0.5 mm)，可表现为QRS波末端顿挫样或切迹样改变。1936年，J波首次被提出[1]。1956年，Osborn[2]在低体温动物实验中发现了J波并将其描述为损伤性电流，而后，高钙血症[3]、Takotsubo心肌病[4]、缺血性心肌病[5]中也发现了类似的心电图变异。各种病理因素致心外膜及心内膜产生跨壁电压梯度、J点抬高或J波振幅增加，即为病理性J波。已有研究证明，病理性J波与心律失常、心源性猝死关系密切[6]，但尚无文献对病理性J波特点进行详细论述，故现对生理性J波与病理性J波的特点、病理性J波的危险分层及机制做一简要综述。

1 常见J波类型

1.1 运动员J波

在大规模人群调查[7-9]中，J波的发生率为1%～5%，常见于青年男性、黑人及高强度训练的运动员。运动员中J波的发生率远远高于普通人群，为14%～64.3%[10-13]。窦性心动过缓、早复极改变(J波合并ST段凹面向下型抬高)、左室肥厚高电压为运动员心电图的主要特征[10]。Noseworthy等[14]通过队列研究展现了训练对运动员心电活动及心脏结构的影响，在90 d高强度训练后，运动员中J波的发生率由37.2%增加至52.7%(P=0.003)，且部分运动员出现了左室向心性肥厚；但在随后的长期随访[(21±13)个月]中，无心源性猝死及严重心血管疾病事件的发生。运动员早复极改变被认为是一种良性、与训练及高度迷走神经兴奋相关的心电图变异[15]。

1.2 低温性J波

在体温逐渐下降的过程中，体表心电图常可记录到原有的J波明显增高增宽，考虑为低温性J波。有病例报道[16]一例患者在低温治疗中反复出现室性心律失常，随着体温下降，心室颤动性心脏骤停次数随之增多(体温34℃时，患者出现了2次心室颤动，体温降至31℃时，心室颤动再次发生了5次)，在体温下降过程中，心电图出现了下壁J波，且J波随着体温下降出现了振幅明显抬高。Gurabi等[17]在瞬时外向钾电流(Ito)电流激动剂(NS5806)制成的早复极动物模型犬中，将体温降至32℃时，心外膜动作电位加强致心电图上可见明显的J波，低温导致局部动作电位圆顶丢失，与其他无电位变化区域形成跨膜电位差，促使了2相折返及心室颤动发生。低温通过激活Ito通道和抑制内向钙电流(ICa)通道发挥作用[17]，实验证明奎尼丁(Ito通道阻滞剂)阻止了所有低温所致的室性心动过速/心室颤动，西洛他唑和米力农(ICa通道激动剂)抑制了大部分室性心动过速/心室颤动的发生。

1.3 缺血性J波

2 J波的危险分层

近20年，病理性J波的概念被提出，其中ST段形态、J波位置导联及遗传性基因突变作为病理性J波的特征鉴别引起了广泛的讨论。在传统定义中，J波伴随ST段弓背向下型抬高被认为是早复极的典型表现。Uberoi等[24]对29 281例健康成人(其中黑人占13%，白人占87%)进行了(7.6±3.8)年的长期心电图随访发现，下壁或侧壁的早复极发生率为2.3%(664/29 281)，早复极组与对照组生存率无明显统计学差异，而早复极组合并Q波或T波倒置(T波振幅<0.05 mV)的生存率较对照组明显降低。笔者认为传统的早复极改变是一种良性的心电图变异。

2.1 ST段形态

在大规模人群心电图随访研究中[25]，早复极类型中大部分人群表现为J波伴随快速上升的ST段，此类预后均较好，其中仅有少部分J波伴随水平或下斜型ST段者心源性猝死风险增加。水平或下斜型ST段定义为J点后100 ms内ST段抬高<0.1 mV[25]。Rosso等[26]分别对心室颤动患者、健康成人、运动员三组人群的心电图进行回顾研究，心室颤动在35～45岁人群中发病率为3.4/100 000，合并心电图J波人群心室颤动发生率提升至11/100 000，而J波合并水平型ST段人群心室颤动发生率明显增加为30.4/10 000。除上述心电图改变，在另一些研究中也报道了T波形态对于病理性J波鉴别的意义。有学者发现心室颤动患者组的低振幅T波(Ⅰ、Ⅱ或V4～V6导联，T波振幅<0.1 mV且<1/10 R波振幅)发生率为29%，明显高于对照组的发生率3%，统计学上有显著差异[27]。高振幅T波通常伴随快速上升的ST段，心室颤动患者组T波振幅与R波振幅比值(T/R)明显低于对照组，低T/R比值从另一方面证实了J波合并低平ST段预示不良预后。

2.2 J波导联

不同导联J波的临床意义及临床预测价值不同。根据J波的导联位置将早复极综合征分为三类[28]，并根据其不同导联进行了危险分层：(1)类型一：J波位于侧壁导联，常见于健康成人，极少发生恶性心律失常；(2)类型二：J波位于下壁及下侧壁导联，此类型与不良预后有明显关系；(3)类型三：J波位于广泛导联，包括下壁、侧壁及右胸导联，此类危险系数最高，极易发生致死性电风暴。

2.3 离子通道遗传性基因突变

Haissaguerre等[29]在特发性心室颤动导致心脏停搏的存活者中发现，31%(64/206)的患者心电图有早复极改变，其中10例患者有心源性猝死的家族史。一过性外向Ito电流增加是心电图J波形成的重要机制之一，基于此机制，许多学者运用动物模型对编码Ito电流的基因与心源性猝死的相关性进行了一系列研究。2009年，KCNJ8基因首次在病例报道中被提出[30]，一例14岁女性反复发作与早复极相关的多形性心室颤动，运用β受体阻滞剂、利多卡因/美西律、维拉帕米治疗无效，而异丙肾上腺素、奎尼丁可有效抑制电风暴的发生。在其编码三磷酸腺苷酶敏感性钾电流(IK-ATP)通道基因组DNA测序中发现KCNJ8基因中exon3(NC_000012)错义突变，并相继证实KCNJ8基因突变导致IK-ATP通道异常，使恶性心律失常发生率增加[31-32]。L型钙通道基因突变，包括CACNA1C、CACNB2B和CACNA2D1及编码钠通道α亚基的SCN5A也相继被证实与心源性猝死相关。

3 J波的离子流机制

心脏正常的心电活动周期包括心脏除极与心脏复极，包括0期除极相及1～4期复极相，心电图主要由P波、QRS波、J点、T波和U波构成，其中J点代表复极的开始。在早期复极1相期，钾离子负载的Ito通道激活，大量钾离子外流，心外膜与内膜的不均一性形成了跨壁电压差，在心电图上形成了生理性J波。

不同部位心室肌细胞离子通道密度不同，具有组织分布性，这种心脏异质性保证了心肌复极按先后顺序进行。在各种病理(如缺血、缺氧、低温、高钙血症)情况及药物作用下Ito电流明显增强(右室心外膜心肌细胞显著)，心外膜动作电位切迹加深，使2相复极平台期延迟，导致动作电位时程增加，进一步心外膜动作电位圆顶状丢失，表现为不同部位的心肌细胞呈现全或无的2相复极。不同部位心肌细胞形成了显著电位差，跨壁离散度增加，若合并内向电流(主要包括内向钠电流和ICa)减少或外向电流(主要包括IK-ATP)增加，可使2相复极离散度进一步增强，心电图上表现为J点及ST段进一步抬高。病理损伤区域与正常区域动作电位时程形成了差异，导致2相折返，心电图上表现为R-on-T期前收缩，诱发多形性室性心动过速/心室颤动。