压力感应导管在环肺静脉消融中的优势

2018-02-14高善龙综述梁兆光审校

心血管病学进展 2018年5期

高善龙综述梁兆光审校

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150000)

射频导管消融已经成为治疗易复发、有症状及药物耐受性心房颤动的一种显著有效的方法，隔离所有可及的肺静脉被公认为是任何消融的基石[1]。心房颤动射频导管消融的一个主要的限制就是在短期和长期随访中有较高的复发率，而复发的主要原因是肺静脉的电重构。因此，通过射频导管消融产生的能量形成更加持久及透壁的肺静脉隔离可以显著提高手术成功率[2]。射频导管消融与靶组织的接触力是影响消融效果的重要因素。优化的电极与组织接触可能有两个潜在的好处，首先它可以减少能量通过血液循环播散，从而使射频导管消融能量更加有效地传导到靶组织，达到更加可靠且稳定的隔离效果，这个可能影响手术参数及长期临床疗效；其次监测射频导管消融与组织的接触压力监测可以减少因导管与组织的过度接触而导致心脏内的并发症。现就压力监测导管用于心房颤动消融中获得的经验做一综述。

1 压力感应导管在心房颤动射频导管消融中的应用历程

射频导管消融的效果在很大程度上取决于持久、透壁肺静脉的隔离，而隔离的效果由以下几个因素相互影响，其中包括消融电极头端的尺寸、盐水冲洗、与心肌贴靠的稳定、能量的传递、消融的持续时间以及导管与组织的贴靠压力。压力与隔离的稳定相关，在恒定的功率下进行消融，组织温度和隔离范围的大小与消融压力的增加而增加。气泡及血栓的发生均随压力的增加而增加，将实时压力监测与盐水冲洗消融电极结合在一起可以优化射频导管消融的功率及最大增加隔离范围，并减少气泡及血栓相关的风险。接触压力不能直接通过射频导管消融测量，因此提出一些接触压力的替代措施，包括电图振幅、消融前阻抗和消融期间电极温度和阻抗的变化[3]。最近，压力感应导管消融电极的出现使射频导管消融得到了进一步的发展，两种盐水灌注压力感应导管电极现在开始被应用，主要是TactiCathTMTC(TC导管)(美国圣犹达公司)和 the ThermoCool® SmartTouchTM(ST导管)(美国强生公司)。圣犹达TC导管通过光纤的微变形来测量压力，而强生ST导管是通过连接导管柄和尖端的精密弹簧的微变形来测定压力，两个系统都可以测量到小于1 g的压力。理论上讲压力感应导管技术可能得到的好处有很多，通过降低穿孔的风险可以改良手术过程中的操作。一些最初的研究[4-7]显示，压力感应导管和普通导管在心房颤动消融过程中的并发症未见减少。Gonna等[8]通过194例手术来评估压力感应导管与非压力感应导管是否真正减少心脏穿孔及重大的并发症。非压力感应导管组2例(1例心脏压塞需引流，1例需永久性起搏)。压力感应导管组未出现心脏穿孔，这与非压力感应导管组有显著的区别。Akca等[9]通过1 517例手术来评估压力感应导管与非压力感应导管是否真正减少重大的并发症。手术中的并发症概率为11.3%(n=172)，其中重大并发症的概率为2.8%(n=13)，发生轻微并发症的概率为8.5%(n=129)，2例患者死亡。压力感应导管组未出现心脏穿孔，这与非压力感应导管组有显著的区别；心房颤动组重大并发症的概率同样是压力感应导管组远低于非压力感应导管组(2.1% vs 7.8%，P=0.010)。随着接触压力增加导致组织温度升高，过量的接触压力可导致并发症的附带损伤。虽然大多数研究显示与非压力感应导管相比实时压力感应导管相似或甚至更少的并发症；但这些研究都相对不足以检测并发症的微小差异。过度的压力与穿孔、压塞和食管瘘管[10]有关，因此强调优化接触压力的重要性。通过他们的总结，可以看出压力感应导管组与非压力感应导管组相比在手术中的安全性尤其是心脏穿孔方面有显著的优势。

2 接触压力对心房颤动消融的影响

2.1 接触压力与手术时间及X射线透视时间的关系

Jarman等[5]研究了压力感应导管技术对心房颤动射频导管消融临床治疗效果的影响。2010—2012年共600例患者接受射频导管消融术，其中200例患者使用压力感应导管，400例患者使用非压力感应导管射频导管消融，46%为阵发性心房颤动患者，36%为持续性心房颤动患者，18%为长期持续性心房颤动患者，压力射频导管消融透视时间减少[7.7 min(5.0～10.5 min)，P<0.001]，并发症上未见异常。Sigmund等[6]评估了压力感应导管对阵发性心房颤动和持续性心房颤动的手术和治疗效果的比较。连续的99例患者，其中阵发性心房颤动患者63.6%，使用了3.5 mm的具有压力感应导管的消融电极和普通的消融电极。压力感应导管组消融时间从(52±20)min降至(44±16)min(P=0.003)；整体手术时间减少34 min，从(225.8±53.1)min降至(191.9±53.3)min(P=0.000 1)；透视时间从(28.5±11.0)min降至(19.9±9.3)min(P=0.000 1)以及荧光透视剂量从(74.1±58.0)Gy/cm2降至(56.7±38.9)Gy/cm2(P=0.016)。两组并发症相似。为了进一步明确X射线透视时间和放射性剂量，Voskoboinik等[11]进行了一项系统的回顾研究，从2004年1月—2015年12月的2 344例阵发性或持续性心房颤动患者的前瞻性收集的数据。在此期间，所有病例均使用三维标测系统，主要观察透视时间和吸收剂量(mGy)，总共有1 914例患者接受了单次肺静脉隔离治疗，430例患者使用射频能量进行了肺静脉隔离治疗。透视时间、吸收剂量和有效剂量在初始肺静脉隔离的12年期间显著且逐渐降低，如下：2004—2006年：(61±27)min；2007—2009年：(46±14)min，(1365±1369)mGy;2010—2012年：(31±11)min，(464±339)mGy和2013—2015年：(17±9)min，(304±758)mGy；接触压力检测导管在2014—2015年间仅用于357/508例肺静脉隔离患者。透视时间[(11±5)min vs(21±8)min，P<0.001]和吸收剂量[(200±524)mGy vs(470±1326)mGy，P=0.004]显著缩短。Naniwadekar等[12]通过使用压力感应导管和非压力感应导管进行心房颤动手术，连续30例成年患者，每组15例患者。压力感应导管组和非压力感应导管组在X射线透视时间上相比明显减少[(19.4±8)min vs (40.7±8)min，P<0.000 1]。手术时间[(204±37)min vs(207±36)min]和消融时间(121±32)min vs(122±37)min差异无统计学意义。

2.2 接触压力与急性袖电位恢复的关系

压力感应导管消融电极消融后出现急性袖电位的恢复明显减少，并且很少一部分需要再次消融[13-14]。

2.3 接触压力与复发率的关系

Tofig等[15]发表了接触压力的大小与心房颤动复发关系的文章，使用压力感应导管对120例患者进行射频导管消融，其中阵发性心房颤动占63%，持续性心房颤动占37%，在术后第12个月进行连续监测120 h。44例患者心房颤动复发，复发组的平均接触压力与未复发组相比较低[(22.2±9.5)g vs(28.8±9.3)g,P<0.001]。

3 压力累积时间积分对手术透视和消融时间的影响

Stabile等[16]在一项多中心、前瞻性的研究中评估了心房颤动射频导管消融术中直接的感应压力测定对手术参数的影响。所有的阵发性心房颤动患者均是第一次接受环肺静脉电隔离术治疗，在三维标测系统下使用强生公司的感应压力消融电极，消融后达到所有肺静脉的进口和出口均形成了双向阻滞。95例患者入组9个中心并成功进行射频导管消融。总体手术时间、透视时间和消融时间分别为(138.0±67.0)min、(14.3±11.2)min和(33.8±19.4)min，消融期间平均接触压力值为(12.2±3.9)g，压力累积时间积分分析显示：患者达到一个低于543 g中位数的数值需更长的手术时间[(158.0 + 74.0)min vs(117.0±52.0)min，P=0.004]和荧光透视[(17.5±13.0)min vs(11.0±7.7)min，P=0.007]，与那些压力累积时间积分>543 g中位数的患者相比时间要延长。评价接触压力>20 g的患者手术时间[(92.0±23.0)min vs(160.0±67.0)min，P=0.01]要比<20 g的患者明显减少。通过使用压力感应导管可观察到很多因素有助于减少手术和透视时间，它可以增加操作者对导航的信心及相信导航的有效性，缩短隔离所需的时间。

4 压力感应导管与二代冷冻球囊效果对比

尽管在阵发性心房颤动治疗中已报道了非压力感应导管与二代冷冻球囊治疗心房颤动的对比，但没有报道压力感应导管与二代冷冻球囊的效果对比。因此，Yokokawa等[17]进行了一项试验，对146例患者进行心房颤动手术治疗，其中压力感应导管组75例[年龄(63±10)岁，男性65%，左心房直径(42±6)mm]；二代冷冻球囊的平均手术时间比压力感应导管射频导管消融时间短约60 min，在单次消融术后(25±5)个月时，二代冷冻球囊组维持窦性心律为51例(72%)，而压力感应导管组55例(73%)。Ciconte等[18]的试验可见冷冻球囊手术后重新连接的肺静脉的百分比显著低于压力感应射频导管消融(压力感应导管射频导管消融组为36.1%肺静脉，而第二代冷冻球囊消融组为20.4%肺静脉，P=0.01)