院前性尿脓毒血症34例诊治分析

滕攀攀，贾本忠，顾昌世 ，赵治国，隋仕宇，王永发，曾书涵，何 兵，杨清滔，叶玉花，陈 程（.贵州医科大学，贵州贵阳55000；.贵州医科大学附属白云医院泌尿外科，贵州贵阳55004）

随着微创技术的发展，在泌尿系结石处理上的应用越来越多，术后并发尿脓毒血症发生率也越来越高。尿脓毒血症是由于尿路感染引起的脓毒血症[1]，其发病率高、进展快、病情凶险，且死亡率高达28.3%～41.1%[2]。近年来，尿脓毒血症受到泌尿外科医师的广泛关注，因而对于碎石相关性尿脓毒血症的防治研究越来越深入，且诊治水平不断提高。然而，部分患者在入院前就已出现尿脓毒血症，且目前对入院前发生尿脓毒血症的研究较少，而对于该部分患者，医师的警惕性不高，使患者病情发展迅速，在治疗上往往不够准确、及时，导致患者预后不佳。因此，对这部分患者早期做出诊断，并给予及时、有效的治疗至关重要。本文回顾性分析本科收治的入院时已发展为尿脓毒血症患者34例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2016年8月本科收治的入院时即明确诊断为尿脓毒血症患者34例的临床资料，其中女27例，男7例；年龄21～83岁；院前病程1～30 d。主要临床表现：发热34例；腰痛25例：左侧14例，右侧7例，双侧4例；下尿路症状9例；合并梗阻23例：左侧13例，右侧6例，双侧合并梗阻性肾功能损害4例；并发休克7例；术前尿常规：白细胞（++～++++），降钙素原 1.08～＜200.00 ng/mL。在应用抗菌药物前34例患者均送尿培养，合并梗阻的23例患者还包括术中肾盂尿培养和血培养：单纯尿培养阳性9例，单纯血培养阳性3例，血尿均阳性7例；其中菌种大肠埃希氏菌15例，屎肠球菌1例，肺炎克雷伯菌1例，弗格森埃希菌1例，居泉沙雷菌1例；大肠埃希菌均为超广谱β-内酰胺酶阳性（ESBL+）。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 院前性尿脓毒血症诊断依据：根据欧洲泌尿外科学会（EAU）2017版《泌尿系感染诊疗指南》，机体对感染反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，临床上常利用脓毒血症相关的序贯器官衰竭评分（SOFA）表示，但SOFA计算繁复，难于快速使用，因此提出了快速SOFA（qSOFA）评分系统：呼吸频率大于或等于22次/分，意识改变，收缩压小于或等于100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。每项 1 分，当大于或等于2分时，表示存在器官功能障碍，若感染前无急、慢性器官功能障碍病史，即可诊断为脓毒血症。入院时符合诊断标准明确诊断尿脓毒血症的患者共34例。

1.2.2 治疗方法 11例无尿路梗阻患者，先行尿培养，及时给予第三代头孢或哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类抗感染治疗，生命体征监测、吸氧、加强晶体液输入、纠正酸碱平衡、监测血电解质。23例合并尿路梗阻患者中19例在积极抗感染、扩容治疗的同时，尽早在输尿管镜下逆行双J管置入，通畅引流，其中15例结石较小术中迅速处理结石；4例梗阻较重仅单纯置入双J管；双侧梗阻4例患者则在CT引导下经皮肾穿刺造瘘解除梗阻，通畅引流；上述引流液常规送培养。梗阻患者中7例并发感染性休克，积极扩容治疗的同时给予血管活性药物升压治疗；其中双侧梗阻合并肾功能损害患者4例，2例经抗感染、抗休克、肾造瘘引流后予血液透析治疗，另2例在血液透析治疗后予抗感染、抗休克、肾造瘘引流。8例梗阻患者病情相对稳定后积极处理原发病。

2 结 果

经保守抗感染、抗休克治疗的11例无尿路梗阻患者体温下降至正常，有腰痛症状的患者腰痛逐渐缓解，尿常规、降钙素原（PCT）水平逐渐正常；23例尿路梗阻的患者中19例单侧梗阻患者均成功经输尿管镜下逆行置入双J管：左侧13例、右侧6例；4例双侧梗阻患者在CT引导下经皮肾穿刺造瘘使梗阻尿路通畅引流；以上患者经抗感染、通畅引流、充分扩容、合并感染性休克的患者同时予血管活性药物升压治疗等处理后病情得到控制，其中4例合并梗阻性肾功能损害的患者经上述治疗的同时，联合应用血液净化治疗，病情得到控制。早期8例未处理结石的患者病情稳定后结石均得到处理，均未出现严重并发症。

3 讨 论

院前性尿脓毒血症即入院前已发生脓毒血症，或入院时可明确由于尿路感染引起脓毒血症。尿脓毒血症是尿路感染发生、发展的一个阶段，尿路感染分为：菌尿、菌血症、脓毒血症、脓毒性休克。尿脓毒血症占脓毒血症的5%左右，死亡率高达20%～40%，是泌尿外科急危重症[3]。

3.1 尿脓毒血症致病因素 尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性杆菌[4]；大肠埃希菌、变形杆菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌都是最常见的病原菌[5]；由于抗菌药物滥用，院前尿脓毒血症发生情况较以往明显增加，细菌培养多为大肠埃希菌ESBL+；部分梗阻患者中，因尿液引流不通畅，术前尿培养阴性，术中尿培养可为阳性，因此，术中需常规留置肾盂尿液培养以指导抗菌药物应用。本组细菌大肠埃希菌培养占78.9%（15/19），均为ESBL+。女性尿脓毒血症多于男性[6]，本组病例女性占79.4%（27/34），可能与女性的尿道解剖结构易导致泌尿系感染有一定关系。高龄、糖尿病患者、功能性独肾及使用免疫抑制药物患者都易使尿脓毒血症的发生率大大提高。

3.2 治疗策略

3.2.1 抗菌药物的应用 尿脓毒血症病情凶险、进展快、对患者危害极大。该病的治疗关键在于早期诊断、及时治疗。KUMAR等[7]认为，及早使用敏感抗菌药物是治疗尿源性脓毒血症的关键，每拖延1 h患者存活率就降低8%。陈中举等[5]研究报道，尿路感染中尚未发现对亚胺培南、西司他丁耐药菌种，包括大肠埃希菌、变形杆菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌等常见病原菌。本组19例培养阳性病例均对碳青霉烯类药物敏感，多数对第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦敏感；因此，对诊断明确的患者，在药敏试验结果出来前，第三代头孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类抗菌药物的早期介入能明显改善患者预后；药敏试验结果出来后，可根据药敏试验结果降低选择敏感抗菌药物继续抗感染治疗。

3.2.2 解除梗阻 SEMIAK等[8]报道尿源性脓毒血症43%是由于结石梗阻引起的，本组病例结石梗阻占67.6%（23/34）；由于梗阻是导致尿脓毒血症发生发展的重要因素，尿路梗阻后尿液引流不畅，细菌在尿液中大量繁殖；梗阻可导致肾盂、肾盏压力升高，细菌反流入血加重疾病进展；其次，肾盂高压加上肾功能的损害，抗菌药物很难到达病灶，所以单纯应用抗菌药物控制感染效果较差，因此解除尿路梗阻至关重要。对于患者病情危重、创伤性大的手术有加重感染的可能，所以应尽量选择对身体打击小、安全性高的手术[9]。如经输尿管镜下逆行置入双J管，B超或CT引导下经皮肾穿刺造瘘引流等。

本组23例中，19例采用输尿管镜下逆行置管解除梗阻、引流尿液，此方法创伤小、对全身状况差的患者影响小、操作简单；患者取截石位，在局部麻醉下或硬膜外麻醉下置入输尿管镜，在导丝的引导下进镜，本组左侧13例、右侧6例顺利置入双J管见引流出黄清尿液，尿液送培养以指导抗菌药物的使用；其中15例结石较小予钬激光迅速处理，手术视野无须保持清晰以不影响操作为主，并钳夹出结石碎块，手术时间控制在30 min之内，术后均未出现严重并发症。若结石较大梗阻重，考虑导丝或导管均不易越过结石，且存在感染、组织水肿、管壁脆弱，反复或暴力的操作容易造成输尿管穿孔、形成假道[10-11]；即使勉强置入双J管，可能术后引流不畅，不能达到解除梗阻的目的。这种情况下可在B超或CT引导下经皮肾造瘘，而超声引导下经皮肾造瘘具有创伤小、并发症少、成功率高、引流充分等特点[12]。本组病例中有4例在B超引导下双侧肾穿刺造瘘，经引流后腰痛症状明显缓解，同时在抗菌药物的积极治疗下体温逐渐下降至正常，PCT水平正常，病情得到有效控制。8例二期处理结石、解除梗阻。

3.2.3 血液净化 脓毒血症发展到感染性休克阶段时体内炎症介质呈“瀑布式”增长，可能出现多器官功能受损。血液净化清除体内过多的炎症介质是近年来国内外研究的热点[13]；血液净化能有效地清除炎症介质，阻断炎症放大反应，并且能够缓慢超滤水分，维持机体内环境稳定，有利于器官功能的恢复[14]。本组尿脓毒血症伴休克同时存在肾功能损害的患者（4例）联合应用血液净化后病情得到改善。针对血液净化介入时机，由于病例数量较少难以定论；但作者认为诊断明确即可介入，更有利于病情的控制。

综上所述，院前性尿脓毒血症的治疗关键在于早发现、早治疗，对诊断明确患者，在积极扩容治疗同时，尽早予广谱抗菌药物抗感染治疗，待药敏试验结果出来后根据药敏结果选用敏感抗菌药物继续抗感染治疗；存在尿路梗阻的患者及时通过输尿管镜逆行留置双J管或经皮肾穿刺造瘘通畅引流；出现感染性休克时除积极扩容、抗感染的同时，若血压仍难以控制可使用血管活性药物积极治疗，改善微循环；酌情行血液净化清除体内过多的炎症介质，能改善患者预后。总之，由于尿脓毒血症发病急、进展快，严重威胁患者的生命，因此，临床医生应警惕院前尿脓毒血症的发生，早期积极治疗可以改善预后。

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