超声胃镜与多层螺旋CT在食管胃底静脉曲张中的临床应用

徐 芸综述，张 浩审校（重庆医科大学附属第二医院消化内科，重庆400010）

食管胃底静脉曲张（GOV）是肝硬化门脉高压患者常见的并发症之一，具有出血量大、病死率高等特点。约20%的患者在6周内因曲张静脉破裂出血（EVB）病死，而未予以治疗的患者再次出血率可达60%[1]。早期发现GOV并积极治疗能有效提高患者生存率及预后。超声胃镜（EUS）及多层螺旋CT（MSCT）常被用于GOV的诊断、治疗及预后等方面，二者各有特点，因此合理的应用能对GOV进行更全面的评估及治疗，也对临床上个体化治疗提供更多的选择。本文对EUS及MSCT在GOV中的临床应用进行综述。

1GOV的诊断

1.1 EUS 目前，对曲张静脉的诊断主要依靠胃镜下发现黏膜表面静脉的隆起、颜色呈紫蓝色改变等征象，但当曲张静脉较小时，在常规胃镜操作下往往被遗漏，或隆起的正常胃皱襞难以鉴别。EUS在胃镜前段放置超声镜头，当其进入消化道腔内时，一方面可通过普通胃镜视野直接观察消化道管腔内构造，另一方面又可通过超声扫描得到管道壁不同层次的结构特点及管道壁外的超声影像[2]。在EUS下，GOV表现为黏膜增厚，呈低回声，彩色多普勒超声可显示黏膜层曲张静脉内的血流信号。有研究利用超声胃镜诊断食管静脉曲张（EV），发现其检出率显著高于普通内镜[3]，而倪景斌等[4]发现，常规胃镜下胃静脉曲张（GV）检出率为36.7%，而通过EUS可提高到63.3%，二者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示EUS在诊断曲张静脉时准确率高且较为敏感。而且EUS在检测消化道管壁外血管及穿支静脉也有着独特优势，SATO等[5]发现EUS可准确判断食管穿支静脉，并进一步证明穿支静脉在EV形成及复发、出血中的重要价值。因此，通过EUS可以明确门脉高压的侧支循环，为评估患者的治疗方案及预测出血风险提供指导。

1.2 MSCT MSCT是一种近年来发展的无创检查手段，具有快捷、空间分辨率高等优势，能够利用多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮盖显示（SSD），以及容积再现（VR）、三维重建等技术，较为形象化地显示门静脉系统及侧支循环的位置、状态[6]，因此在GOV的诊断上利用价值较高。其中关于MSCT的meta分析表明，MSCT识别EV的敏感度、特异度、漏诊率分别为 89.6%、72.3%和 10.4%，而对于 GV则为95.5%、65.8%和4.5%，并且MSCT的排数越多，其诊断GOV的敏感度及特异度越高[7]。从数据中还可以看出，MSCT更易识别GV，且其他研究也提到MSCT在诊断GV中更具有优势，能够发现黏膜下的静脉曲张[8]，在这一点上其诊断价值与EUS相当。因此也提示MSCT具有替代普通内镜作为GOV初筛工具的可能性。

2 GOV的治疗指导与疗效评价

2.1 EUS 对于EV而言，硬化剂注射（ESI）或套扎（EVL）是其主要治疗方式。然而由于常规内镜下只能观察到黏膜层静脉曲张，却不能发现黏膜下层及食管壁外的曲张静脉，因此，在操作时不能完全处理所有曲张静脉，导致术后易复发。EUS能够引导硬化剂准确进入曲张静脉中，并能清楚地显示侧支静脉及穿孔静脉，因此能够减少达到完全闭塞的硬化剂剂量，并减少再出血风险。但在一项关于比较普通内镜和EUS引导的硬化剂治疗食管侧支静脉的随机对照研究中，结果显示前者较后者的EV再发生率稍高，但二者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与该研究为单中心、小样本试验有关[9]。在单纯EVL或ESI治疗后，原来出现的曲张静脉闭塞消失，但可在食管下段出现新的曲张小静脉，导致静脉曲张再通，疗效降低。因此可选择在EVL后、序贯EUS指导下的硬化剂治疗，能有效消除食管下端残留曲张静脉及穿孔静脉，减少复发[10]。GV常采取组织胶注射，相对于EVL，其复发率低，但可在注射部位形成穿孔、坏死、严重溃疡、远隔组织异位栓塞等风险。虽然在EUS的监测下组织胶注射进入曲张静脉中更精确，还可对治疗后静脉闭塞情况进行评估，但ROMERO-CASTRO等[11]发现EUS引导下的组织胶注射不良反应发生率仍高达57.9%（主要是肺栓塞），大大延长了住院时间。因此，近年来有研究提出弹簧圈与组织胶联合治疗GV的方案。弹簧圈作为人工合成纤维，既能作为支架使组织胶固定在曲张静脉内，又能减少组织胶量和异位栓塞率。YASSER等[12]在一项纳入152例GV患者的研究中提出，EUS引导下弹簧圈联合组织胶注射治疗的弹簧圈平均使用数量为1.4个，组织胶平均用量为2 mL，其完全闭塞率为93%，在长期随访中仅3%的患者会出现再次出血，不良反应发生率仅为7%。这提示该方法组织胶用量少、闭塞率高、再出血率低，不良反应发生率低。并且该研究还提到有40例未出过血的高危患者，所有患者予以弹簧圈联合组织胶注射治疗作为一级预防，结果发现其完全闭塞率为96%，再出血率为5%。由此可见，EUS引导下的弹簧圈联合组织胶注射治疗可以作为GV的有效二级预防方案，对于粗大的GV，其作为一级预防也被证实是安全且有效的。

2.2 MSCT MSCT的优势在于：（1）治疗方案的选择。MSCT可发现部分合并粗大的胃肾分流或脾肾分流的患者，为治疗方案的选择提供重要依据。对于这类患者行TIPS治疗时需谨慎，以免增加术后肝性脑病的发生。因此可考虑行球囊堵塞的经静脉曲张血管逆行栓塞术（BRTO）[13]。若缺乏条件实施BRTO，可选择组织胶联合硬化剂的治疗方案，二者联合可显著降低异位栓塞率。（2）明确GOV的来源支。目前，常采用Sarin法分类GOV，朱康顺等[14]利用MSCT检查发现胃左静脉主要供血于GOV1型（食管静脉曲张沿胃小弯侧延伸至胃食管交界处以下2～5 cm），并通过奇静脉回流至上腔静脉，而GV的主要供血血管为胃短静脉，仍回流至上腔静脉，但该途径是通过胃肾静脉（84%）。关注曲张静脉的走形，可明确起始静脉，并为组织胶提供注射点。既往在组织胶注射时，常选择曲张较严重、隆起较明显处进行，一般需要多点、多针注射，才能完全栓塞视野下的GV，然而在拔针后出血的风险相应增高，且排胶时间延长，形成溃疡的概率较大。反之，在较细小的起始静脉处用少量组织胶单点注入，不仅可以节约组织胶剂量、节约医疗费用，还能降低拔针后出血及异位栓塞的风险。（3）评估治疗效果。①组织胶：RICE等[15]通过计算组织胶治疗前后的胃底曲张静脉的CT容积评价疗效。该报道提到，8个胃底静脉曲张患者治疗前CT容积（95.65 cm3）与治疗后（49.65 cm3）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后随访中出血患者的CT容积（127.77 cm3）与未出血（38.00 cm3）比较，差异有统计学意义（P＜0.01），提示MSCT测量胃底静脉曲张CT容积是一种评估疗效的有效手段，对于组织胶治疗后仍有较高CT容积时，再出血风险较高。②经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTVE）：PTVE联合组织胶注射被认为是一种防止曲张静脉出血安全且有效的方法。SUN等[16]通过MSCT来观察PTVE治疗后的栓塞面积与EV预后之间的联系，发现达到完全栓塞的患者（食管下端曲张静脉、食管旁及食管周围曲张、胃底静脉等被组织胶充盈），静脉曲张复发及出血的风险分别为13.4%、8.5%，远低于未完全栓塞的患者。因此，PTVE术后利用MSCT随访可明确组织胶在曲张静脉内的分布范围，评价栓塞是否完全，预测患者出血风险。

3 GOV的出血风险及预后评判

3.1 EUS GOV的出血风险常与红色征、肝功能分级、曲张静脉大小等相关。而EUS可以通过对食管末端曲张静脉的横断面表面积（CAS）进行检测，来预测首次出血的发生[17]。同时周怀力等[18]提出奇静脉、食管周围静脉及穿通支最大直径也与EVB联系紧密，随访出现EVB的患者上述静脉最大直径和CSA显著大于未出血患者。因此，在检测CAS时，可同时测量以上指标，能更有效地预测出血的发生。对于已进行治疗的静脉曲张，利用EUS随访可预测患者再出血风险及预后情况。MASALAITE等[19]对进行内镜治疗曲张静脉的患者，予以EUS检查随访，发现穿支静脉及食管周围侧支静脉的残留与出现与曲张静脉的再现及出血密切相关。而LIAO等[20]也验证了这一观点。胃左静脉（LGV）作为门脉高压的侧支血管，70%的孤立性胃底静脉曲张及100%食管静脉曲张由其供血，因此，LGV对GOV的形成和发展起着重要作用。而离肝血流速度已被证实能够增加曲张静脉的大小。利用EUS监测LGV血流速度，发现高流速（＞12 cm/s）的患者具有曲张静脉破裂出血的高危风险[21]。因此，在GOV治疗前后利用EUS检测及随访可观察到消化道管壁组织学、血流速度等变化，以此来判断是否有GOV再发，或以侧支静脉是否消除评估再出血风险。

3.2 MSCT MSCT能清楚地显示肝硬化门静脉及侧支循环，而多层螺旋CT门静脉血管成像（MSCTP）则可以更清晰地提供门脉系统及其分支血管的分布、走形，并可准确地测量上述血管的大小，对门静脉主要分支血管进行分析。有研究通过MSCT发现EV直径大于5 mm时出血风险较高，而小于3 mm时出血风险较低。提示EV直径大于5 mm可作为预测上消化道出血的参考指标[22]。郝婷婷等[23]也通过测量静脉截面数量、门静脉主干、门静脉左支、门静脉右支、胃底静脉的直径，发现EVB组的上述静脉直径较非出血组增宽。而脐周静脉是位于胃静脉下方的侧支静脉，其血流方向是向肝的血流，作用相当于TIPS后的分流，可以有效降低门脉压力，所有其存在与否及大小也与EVB密切相关。CALAME等[24]利用MSCT监测脐周静脉，发现其直径越大（＞10 mm），门脉压力越低，曲张静脉出血风险越小。而关于LGV，此文章也提出增粗的LGV与EV的存在及破裂出血显著相关。此外，脾脏的增大（＞135 mm）、腹腔积液的存在也提示EVB的可能。对于目前常用的关于评估出血风险的指征——红色征，DESSOUKY等[25]通过行MSCT检查，并与胃镜所见相对比，发现MSCT下对EV的分级及测量其直径的大小与红色征的存在及严重性显著相关。因此，在临床上采用MSCT检测可评估GOV的程度，并预测EVB的危险性。

总之，在GOV的应用中，EUS与MSCT都能较清楚地显示门脉系统及侧支循环，对曲张静脉的诊断、治疗、出血危险评估等方面起着指导作用。EUS的优势在于可以清楚显示细小的黏膜下静脉及侧支循环，并予以治疗，其缺点在于该治疗为侵入性治疗，需要给予麻醉，对心肺功能要求高，且患者依从性较差，有诱发医源性消化道出血可能。而MSCT操作简便、无创，易于接受，且能明确曲张静脉的来源，为内镜下精准治疗提供指导，缺点是不能像超声内镜检查同时予以干预治疗，且对黏膜下小静脉显示欠清，不能清晰地检出穿支静脉，还有辐射的风险，对碘剂过敏的患者禁用。因此，对于GOV患者，需要选用合适的手段，甚至可以将EUS及MSCT综合应用，扬长避短，为临床上个体化治疗提供更详尽和更有价值的信息。

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