从滞论治带下病

黄灿灿，张扬，崔楠，折娅欢，王娟娟，赵琴琴，张文婵，张小花，申剑，武权生

甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030

带下病是以带下的量明显增多或减少为主，色、质、气味异常，伴有全身或局部症状的一种妇科疾病。现代医学认为带下病与各种疾病引起的阴道分泌物异常密切相关。雌激素是产生阴道分泌物的物质基础，生殖系统成熟发育是结构基础，每个环节的功能失调都可能引发该病。带下病的诊治一直是中医妇科辨证论治的特色所在。笔者通过分析“辨肾-识脾-视肝-观胞-察肠”脏腑辨证思路，总结“滞”在中医辨证论治带下病的具体运用，为临床治疗本病提供思路。

1 病因病机

1.1 肾虚寒滞 肾气充盛是女性生殖生理的基础。肾气充盈，天癸满实，冲任通盛，胞宫得养，生殖机能健运无差。肾为生带之本，带下的多少直接反映肾中精气的充盈与否。“夫精者，身之本也”，肾精亏衰，不能充天癸以濡养阴窍出现带下量少。造成肾精亏衰的原因常为禀赋不足、年老体衰、房劳多产、金刃挫伤等，这些与西医学的席汉氏综合征、绝经综合征、卵巢早衰、相关手术等引起阴道分泌物的减少相类似[1]。张景岳提出“带、淋总由命门不固”，肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气非此不能发”，肾阳不足，则津液布散无力，带脉失约，津液流注于下焦则凝聚为白滑之物，化为寒湿之邪，常表现为带下量多质清稀。西医学认为，阴道分泌物在单纯雌激素的作用下常表现为质地清亮，孕激素的拮抗是月经中后期阴道分泌物变稠的主要原因，因此阴道分泌物在月经周期中后段仍清晰透亮常常提示无排卵。

1.2 脾虚湿滞 历代医家论治带下病，湿为最多。傅山认为“带下俱是湿症”，强调湿邪为带下病的首要病因。湿为阴邪，易袭阴位，“清湿袭虚，病起于下”，湿邪阻下最易引发女性带下病。脾虚为湿生之要，“湿淫于内者，脾土不能制湿，而湿内生也”。脾虚运化无权，阳无以生，湿无所化，流于下焦，外出阴窍而为带。脾胃是正气化源之本，水液布散之泵；脾虚则津失输布周身失养，留于脏腑、清窍、肌肤阻滞气机，湿病始生。湿亦困脾，脾土受伤，升提无力，湿土之气下陷，出阴门而为带下病。对阴道微生态的研究发现，脾虚者易出现阴道微生态失调，从而引发多种阴道炎，其中以细菌性阴道炎和霉菌性阴道炎为多[2]，在辨证论治时，值得借鉴。

1.3 肝郁气滞 女子以肝为先天。“人静则血归于肝脏”，肝受五脏之血，起濡养五脏六腑的作用。肝藏血而摄魂，肝气郁结则血难以畅行，脏腑失濡功能失调，故诸病皆生。“妇人之生，有余于气，不足于血”。女性多因慈爱恋憎、嫉妒忧恚[2]等情志不遂引起内生余气，阻滞气机；而女子以血为本，以气为顺，气不顺而血不运，何以不致疾病。故气郁血阻于下焦，邪气留恋而发为带下之病。“见肝之病，知肝传脾”。肝气郁结，最易伤脾，脾气升提无力，水淫之邪趋下，加重带下病[3]。傅山认为：“湿热留于肝经，因肝气之郁也。”肝气郁结，郁久化火，火与热结形成湿热，流于下焦形成湿热带下。

1.4 胞弱邪滞 “胞宫”是女性最为关键的生殖脏器。张景岳认为：“白带出于胞宫，精之余也。”白带为育龄期女性的生理特证，为肾精所化，润泽阴窍，助阴阳合而媾精育胎[4]。“邪之所凑，其气必虚”。胞宫虚弱则病邪聚而伤之，带下呈现病状。西医学认为乳酸杆菌是阴道菌群的优势菌，起着维持阴道pH值、拮抗和杀灭致病菌的作用，防止因菌群失调而引起的带下病。阴道菌群功能受性激素影响呈周期性变化，性激素功能正常依赖于整个生殖生理功能的正常，这与中医学所说的“胞宫”机能调畅相符合。胞宫或年幼虚弱精微不生，或年老形坏而津液枯竭，阴窍难以受养，邪气易侵，邪伤于下则成或加重带下病。

1.5 肠停毒滞 肠道主司通导，小肠吸收水谷精微，大肠排出糟粕，整个过程依赖于胃肠的健运。六腑以通为顺，胃肠道的正常蠕动是保持通畅的必要条件。胃肠虚弱，蠕动减缓，则可见便秘，糟粕久留于肠道则邪毒积聚溢出肠道，侵及临近脏腑、血络，“女子胞”娇嫩易感外邪，邪毒侵袭易生带下病。解剖学认为，盆腔内静脉丛较多，缺少筋膜构成的外鞘，弹性较差，血管壁易形成曲张，造成回流受阻、血液淤积，甚至引起盆腔淤血综合征。现代女性多长期久坐、缺乏运动易引起盆腔过度充血及便秘状态。长期的便秘造成盆腔静脉压力持续升高，直接引起子宫阴道静脉丛过度充血[5]。子宫阴道静脉丛过度充血常可见阴道分泌物增多。长期便秘，肠道内废物及毒素可通过静脉丛传播到子宫阴道加重带下病的症状。故在辨治带下病时“察肠”必不可少。

2 带下病的治疗

2.1 治疗思路 以“滞”为着眼点，在“辨肾-识脾-视肝-观胞-察肠”后，采取基础治疗与辅助治疗相结合的方法来治疗带下病。以辨肾-识脾-视肝辨证论治来确定基础方，配合观胞、察肠加减用药，必要时配合中药外洗，标本兼顾、内服外洗相结合以取得更好的疗效。

2.2 基础治疗

2.2.1 肾虚寒滞，当温肾化滞 肾虚寒滞型带下病常见带下清稀、身重腰困、舌淡嫩苔润滑、脉沉细等。治疗多以补肾温阳、驱除寒滞为法，选方可借鉴补肾固冲丸(罗元恺方)合举元煎加减。补肾固冲丸乃治疗滑胎之名方，具有显著补肾固冲、养血安胎的作用，取其补肾固冲、温阳止带之效；配合举元煎升提元气，气顺而滞消，无法下陷而成带病。两方合用一则温化寒滞，二则顺气消滞。

2.2.2 脾虚湿滞，宜健脾利湿 脾虚湿滞型带下病常见带下量多色白、质稠或呈豆渣样，外阴瘙痒，舌淡胖、苔白腻，脉滑。治疗以健脾温阳、祛湿止带为法，用完带汤合四妙散加减。取完带汤脾气健而湿气消之意，补益脾土之元，使白带自消，此为治本之法；配合四妙散以燥湿利湿，此乃治标之用。标本同治，疗效更佳。

2.2.3 肝郁气滞，法疏肝理血 肝郁气滞型带下病常见带下量多色黄或呈黄绿色、伴腥味，瘙痒，外阴灼痛，舌质红、苔黄腻，脉弦滑等。治疗多以疏肝解郁、活血利湿为法，以龙胆泻肝汤合四逆散加减。四逆散理肝经之气，解肝脉之郁，使肝气得舒，湿热难留；龙胆泻肝汤泄肝经湿热、祛下焦伏火，湿热已除，带下自然得消。

2.3 辅助治疗

2.3.1 胞弱邪滞，养胞固精 胞宫虚弱所致带下病除带下异常的临床表现以外，常有现代医学辅助检查的异常，如子宫或卵巢形态大小的异常、性激素全项异常、阴道分泌物检查提示各种阴道炎症等。临证中，在肾-脾-肝辨证论治后，根据有无“胞弱”的症状针对性用药，治疗多起辅助作用。常在肾-脾-肝辨证论治的基础上运用养胞祛邪的药物。年幼胞宫发育不良者常以“补肾育胞、利湿祛邪”的思想，用鹿角霜、紫河车、龟甲胶等血肉有情之品助养胞宫；年老形坏而津枯者，常以“滋肾养胞、利湿祛邪”的思想，用龟甲胶、女贞子、旱莲草等滋养胞宫。

2.3.2 肠停毒滞，通腑祛毒 肠停影响下的带下病关键看是否存在便秘，通过缓解便秘辅助治疗带下病。治疗时注意女性本为娇柔之体，不宜大攻峻下，常在肾-脾-肝-胞辨证论治基础上以“调气理肠、通腑祛毒”为法，用白术、枳实、厚朴等理气之品以调气通腑、祛毒排滞。

2.3.3 阴痒异常，外洗止痒 对于各种带下病，凡是出现外阴瘙痒异常，甚至挠抓不缓解者，宜以“杀虫止痒”为法，配合中药洗剂(药用蛇床子、土茯苓、苦参、黄柏、土荆皮、地肤子、白鲜皮等)煎汤外洗，以奏清热燥湿、杀虫止痒之效，可有效缓解外阴瘙痒症状。

3 结语

带下病的辨证论治为历代医家不断探索，其治疗方案也多种多样，但辨证角度往往较为单一，采取“辨肾-识脾-视肝-观胞-察肠”的辨证思路并结合西医理论及辅助检查来了解脏腑气血之“滞”，往往更加全面和系统。治疗以肾-脾-肝施治为基础，辅以对胞宫及肠道的调理，必要时配合中药外洗，往往能收到比较好的疗效，为带下病的辨证论治提供了新的思路和方法，对带下病的理论发展及临床实践起到了一定指导作用。