运用经方治疗肿瘤术后非感染性低热验案3则

侯俊明 李 晶 杨得振

（陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳712000）

术后非感染性低热是肿瘤术后常见的并发症之一，表现为手术后体温持续在37.3～38℃，伤口愈合良好，未见血象及体征有明显感染指征，应用抗感染、退热等对症治疗疗效不佳。经方是古代医家治疗疾病的临证经验总结，是传统医学的精华所在，狭义的经方指张仲景《伤寒杂病论》中所记载的方剂。经方的使用须遵循其适应证，通过望闻问切等诊断手段对患者进行辨证，而后选方及化裁。笔者认为，肿瘤术后患者气血阴阳逆乱，气虚阴虚，郁热、瘀血等导致了非感染性发热的产生。临床分析患者证型，予经方化裁，取得了良好的效果，现择验案3则报道如下。

1 阳明经证兼太阴气虚

杨某，男，78岁。2016年8月4日初诊。

2016年7月21日因“发现肝脏占位1月”就诊，8月1日在全麻下行肝脏肿瘤切除术，术程顺利。术后第1天出现发热，体温38.9℃，给予抗感染治疗及温水擦浴等物理降温处理，第2天体温降至37.5℃。此后体温持续波动在37.3～37.5℃。白细胞：6.6×109/L；尿、粪常规及腹部B超、胸部CT未见明显异常。刻下：低热，体温37.4℃左右，咳嗽咳痰，微喘，有黄色黏痰，较易咳出，咽喉肿痛，烦热汗出，倦怠乏力，情绪欠佳，不欲饮食，大便干，口渴，舌质淡红中有凹陷，苔薄黄且斑驳，脉弦滑。诊断：发热（阳明经证兼太阴气虚）；治法：清宣里热，益气健脾；选方：麻杏石甘汤合四君子汤加味。处方：

麻黄6g，杏仁6g，生甘草6g，生石膏20g，桔梗9g，陈皮6g，党参8g，白术8g，茯苓8g，细辛3g，玄参9g，附片3g（先煎）。3剂。每日1剂，水煎分早、晚2次口服。

8月7日二诊：咳嗽咳喘减轻，烦热、倦怠乏力症状较前好转，体温降至37.2℃左右，前方加麦冬10g、白芍10g，继服5剂。药后咳嗽咳喘、倦怠乏力等症状基本缓解，咽喉疼痛未再出现，烦热基本消除，体温36.7℃左右，诸症较前缓解。随访2个月，未再出现发热症状。

按：阳明病外证，身热汗自出，不恶寒，反恶热。此患者有咳黄痰、咽喉肿痛，为热毒郁结；舌质淡红、苔薄黄，属阳明经症；乏力、纳差、便干、苔斑驳，提示脾虚气滞。故予麻杏石甘汤宣散热邪，方中麻黄配石膏辛甘大寒清宣里热，而石膏倍用于麻黄，意不在发汗，而在于清热，加杏仁苦温宣肺、止咳平喘；患者倦怠乏力、不欲饮食、大便干均提示太阴脾虚，正邪不争，推动无力，加白术、茯苓、党参、陈皮益气健脾、行气化滞；考虑患者年老体衰再加附子、细辛温肾助阳。二诊为防汗出太过，津液外泄，阴不敛阳，故加芍药平逆肝阳、养血收阴，加麦冬生津润肺。

2 少阳郁热兼太阳蓄血

满某，女，46岁。2015年6月15日初诊。

2015年6月2日因“确诊贲门癌2周”就诊，6月12日在全麻下行根治性全胃切除术，术程顺利，术中出血约300mL。术后第2天出现发热，体温39.3℃，给予抗感染治疗及温水擦浴等物理降温处理，第2天体温降至38℃，持续给予抗感染退热等对症处理后体温于术后第5天降至37.4℃。夜间发热加重，舌下静脉曲张，此后体温持续波动在36.5～37.5℃。白细胞：9.1×109/L；血红蛋白：75g/L；D2聚体：2.4μg/mL；尿、粪常规及胸部CT未见明显异常。伤口换药无感染迹象。刻下：低热，体温36.4～37.4℃，夜间感寒热时作，面色晦暗，形体消瘦，全身乏力，少气懒言，心悸，胸闷，无咳嗽咳痰及气喘，食纳、夜休欠佳，大便未解，小便正常，舌质暗，舌下有瘀斑，苔薄白，唇色偏白，脉细涩。诊断：发热（少阳郁热兼太阳蓄血证）；治法：活血化瘀，和解少阳；选方：血府逐瘀汤。处方：

柴胡9g，赤芍12g，枳壳10g，炙甘草5g，桃仁10g，红花6g，生地30g，川芎10g，当归12g，川牛膝15g，桔梗5g。5剂，每日1剂，水煎分早、晚2次口服。

6月20日二诊：面色好转，乏力、少气懒言、心悸症状减轻，食纳、夜休尚可，二便如常，体温降至36.8℃左右。前方加木香9g、枳实9g，继服5剂。药后乏力、少气懒言、心悸症状基本消失，体温正常（36.5℃左右），诸症较前缓解。随访3个月，未再出现发热症状。

按：患者心悸胸闷，寒热时作，入夜由甚，为少阳郁热；大便未解，舌质暗，苔薄白，舌下静脉曲张，考虑热结下焦，瘀血不行，为太阳蓄血证；瘀血阻滞，影响气机运行，血为气之帅，气为血之母，血瘀则气机无以布达全身，从而出现消瘦、乏力、胸闷、心悸等因实致虚的表现。方中川芎、当归、桃仁行气活血，使瘀血得行，从而乏力、少气懒言等气虚表现得到缓解。二诊时患者症状得到初步缓解，加入木香、枳实等行气药后，使行气活血效果更佳。《伤寒论》少阳病篇柴胡剂无论如何加减变化，均不离柴胡、甘草。四逆散方意在升阳透邪、柔肝养血、益气健脾，而血府逐瘀汤为四逆散合桃红四物汤加牛膝、桔梗而成，与本案药证相合，故能取效。

3 阳明腑实兼少阴热化

刘某，男，64岁。2016年11月2日初诊。

2016年10月15日因“确 诊 结 肠癌1周”就诊，10月25日在全麻下行结肠癌根治术，术程顺利，术中出血约200mL。术后第7天出现发热，体温37.5℃，持续给予物理降温对症处理后体温降至37.2℃。此后体温持续波动在37～37.3℃。白细胞：8.6×109/L；血红蛋白：12g/L；伤口Ⅱ/甲级愈合。B超示腹腔无异常。尿、粪常规及胸部CT未见明显异常。刻下：低热，体温37.3℃左右，晨起热退，午后热甚，口臭，口渴喜冷，神志清，精神可，腹满胀痛，时发时止，小便赤，大便先硬后溏，舌红苔黄厚燥，脉数。诊断：发热（阳明腑实证兼少阴热化）；治法：排除燥实，清肃里热；选方：调胃承气汤加减。处方：

酒大黄12g，芒硝（后下）9g，炙甘草9g，沙参12g，麦冬12g，石斛9g，槟榔15g，莱菔子20g，当归9g。3剂。每日1剂，水煎分早、晚2次口服。

11月5日二诊：热退，口臭、腹满症状较前减轻，仍有口渴，小便正常，大便解出燥屎10余块。体温降至36.6℃左右。前方酒大黄减至9g，芒硝减至6g，加玄参12g、生地12g，继服5剂。药后口臭、口渴、腹痛症状消失，未再出现发热，二便正常，体温正常（36.5℃左右），诸症较前缓解。随访2个月，发热未作。

按：《伤寒论》第248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”患者午后热甚、腹满胀痛、小便赤、大便硬均属热与实结于大肠，当以寒药下之，需尽早急下存阴，以防煎熬津液太过。大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒以泻下除热，软坚润燥；配以炙甘草和缓大黄、芒硝攻下泄热之力，尤适于本例患者术后阳明腑实证；加沙参、麦冬、石斛滋阴除热，润燥生津；待燥屎排出后，加增液汤，加强生津润肠之效，养阴增液以清热，以期“增水行舟”；槟榔、莱菔子行气消滞，用以解腹满胀痛之症。诸药合用，共奏通腑泄热、滋阴润燥之功。

4 讨论

肿瘤术后出现的非感染性低热，无感染指征，应用抗生素效果不佳。笔者认为，其一，术后患者经过抗感染、解热镇痛之后常表现为血象不高，但咽部淡红或有黄痰，属阳明经证的表现，阳明经病由太阳病由表入里化热而致，而在正气无法与邪相争，患者多表现为神疲、乏力时，再运用抗生素治疗则脾胃更虚，食纳及腹泻更甚。故给予退热药后，低热仍无法得到彻底治愈。治疗此种证型的发热，应兼顾太阴脾虚，从太阴托邪促进正邪相争，同时宣肺泄热方能取效，常运用麻杏石甘汤合四君子汤及白虎汤合补中益气汤加减治疗，疗效甚佳。其二，肿瘤术后多失血亡津液，导致体内阴虚而化燥，燥屎干结，通过下法急下存阴，通里泄热，生津润燥，进而改变术后发热的症状，可用三承气汤合增液汤加减。其三，术后多见寒热时发时止而血象表现不明显的低热，多属少阳郁热，中医认为少阳为枢，正邪相争则发热，相争不及则恶寒，《伤寒论》云：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，少阳经的发热需要通过柴胡剂促进正邪相争，发热才可痊愈。临床上肿瘤患者多为高凝状态，大多数患者都具有舌下瘀斑、唇甲青紫等血瘀表现，属少阳郁热兼夹太阳蓄血证，常用小柴胡汤合桃核承气汤或血府逐瘀汤加减化裁，疗效显著。