肾上腺嗜铬细胞瘤术中大出血继发尿崩症一例报告

王楷峰，蒋军辉

尿崩症（DI）是指下丘脑-神经垂体病变引起抗利尿激素（ADH）产生减少（中枢性尿崩症），或肾脏病变引起肾远曲小管、集合管上皮细胞ADH受体和/或水孔蛋白及受体后信息传递系统缺陷对ADH失去反应或不敏感，致肾小管重吸收水的功能障碍（肾性尿崩症），从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征[1-2]。中枢性尿崩症又可分先天性（50%～60%）、继发性和遗传性（少见）三种，前者主要有家族性中枢性尿崩症、家族性垂体功能减退症以及先天性巨细胞病毒感染引起的尿崩症；继发性尿崩症主要由手术、肿瘤、缺血、感染、肉芽肿、血管性病变及自身免疫等引起。本例是肾上腺嗜铬细胞瘤术中大出血继发尿崩症，现报道如下。

1　病例

患者，女性，52岁，因“检查发现左肾上腺肿块10 d余”在宁波市第一医院住院治疗。患者10d前因“子宫肌瘤”入院治疗，查腹部B超提示左肾上腺区见低回声，进一步查肾上腺CT增强提示“左侧肾上腺肿块，考虑为腺瘤癌嗜铬细胞”。自诉无头痛头晕、胸闷气促，无四肢乏力、颜面部水肿，无腹痛腹胀、恶心呕吐及尿频尿急尿痛等不适。既往有“高血压史”8年，最高达160/98 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），平素口服“替米沙坦片40 mg，qd”，现自诉血压控制可。10 d前于本院行“取环术”。入院查体未见明显异常。肾上腺CT增强示左侧肾上腺肿块（7.5cm×6.0cm），考虑嗜铬细胞瘤。胸部CT示两肺结节灶，炎性肉芽肿性病变？下腹部CT示子宫多发团块伴钙化，肌瘤？直肠壁略增厚。血小板、凝血功能均正常。初步诊断：（1）左侧肾上腺占位，嗜铬细胞瘤？（2）子宫平滑肌瘤。（3）两肺结节。（4）高血压2级，高危组。

治疗经过：患者完善相关检查后，术前准备，全身麻醉下行“腹腔镜左肾上腺肿物切除术”。术中见左肾上腺上极椭圆形肿块（7cm×6 cm），与周围组织粘连紧密，血供丰富，触即出血，出血量3200 ml，血压最低达75/40 mmHg，术中输悬浮红、血浆、冷沉淀及补液等对症治疗，休克纠正；术后2 h患者血压升高，最高达220/180 mmHg，并出现多尿，尿色清淡，尿量每天波动在2.5～22.4 L，尿比重波动在1.007～1.017，既往无肾脏疾病、糖尿病及类似病史，急查肾功能无殊，请内科三线会诊，考虑嗜铬细胞瘤大出血继发尿崩症。予双克（DHCT）抗利尿、去氨加压素（DDAVP）改善尿崩、氢考补充皮质激素，加用酚妥拉明、硝普钠、络活喜联合降压，奥美拉唑抑酸及祛痰、升白，监测出入量并保持水、电解质平衡等对症治疗，其后8 d患者尿量逐步减少，烦渴症状缓解，血压维持于130/80 mmHg，血钠钾逐步回升至正常，治愈出院。术后标本病理：考虑嗜铬细胞瘤（6.0 cm×5.5cm×3.0cm），部分区细胞弥散，偶见核分裂（1～3/20HPF）。出院后随访，患者一般情况好，未再发生尿崩症症状。

2　讨论

本例患者嗜铬细胞瘤大出血术中出现休克状态，术后出现大量低比重尿，尿量达2.5～22.4 L，应用去氨加压素后，尿量逐渐减少，尿比重恢复，全麻醒后存在烦渴、多饮，可考虑诊断为尿崩症；既往患者否认尿崩症、肾功能及泌尿系增强CT均无明显异常，同时去氨加压素治疗有效，结合患者病史及检查，可除外肾源性尿崩症，考虑中枢性尿崩症。

肾上腺嗜铬细胞瘤术中大出血为泌尿手术急症，但术后大出血致尿崩症临床少见。分析其发病机制，可从以下几点考虑：（1）术中失血性休克状态，不能保证心脑肾等重要脏器的供血，加之交感神经的反射性兴奋引起动脉痉挛甚至闭塞，垂体后叶缺血缺氧进一步加重，造成一过性功能减弱或丧失，继而抗利尿激素分泌减少；机体长时间的缺血缺氧状态致内环境中乳酸、休克毒素等大量积聚，加重了垂体、肾脏等重要器官的损害。（2）肾上腺肿瘤术中切除和休克状态反射性肾上腺皮质激素分泌增加均有对抗抗利尿激素的作用。（3）休克纠正后ADH分泌降低、神经内分泌激素紊乱及代酸环境，降低了肾脏对血浆抗利尿激素（ADH）亲和性及敏感性。（4）随着休克纠正，机体通过神经-体液机制调整内环境平衡，将治疗中多余的水、代谢产物逐渐排出体外；（5）严重的失血性休克常伴急性肾损伤，随着肾功能恢复，肾滤过率增加，出现代偿性多尿[3]。该病例嗜铬细胞瘤术中大出血致尿崩症临床考虑垂体后叶缺血缺氧，行脑垂体MR检查可排除垂体炎症、肿瘤等病变，多为暂时性，可临床治愈。

尿崩症的临床治疗可分为抗利尿药物治疗和激素替代疗法。抗利尿药物治疗主要为DHCT（25 mg，tid）和卡马西平（100～200 mg，tid），在治疗过程中可根据疗效情况增减剂量[4]。DHCT可抑制肾小管细胞内磷酸二酯酶作用，增加了肾小管细胞内cAMP含量，从而提高近曲小管及集合小管对水通透性，同时排出钠、氯，使血浆渗透压下降，消除患者烦渴，而使饮水量、尿量减少。卡马西平可刺激ADH分泌或提高效应器对ADH的敏感性[5]，而且具有重建渗透压感受器的作用[6]。激素替代治疗主要首选DDAVP（50 ～ 100 g，tid）[7]和垂体后叶素等。本例经DHCT、去氨加压素片及对症治疗后，得到良好治疗效果。

通过本例治疗，笔者体会如下：（1）术中应精细操作，一旦大出血应多途径止血，力争减少出血程度，缩短出血时间，及时补充血容量，使缺血坏死对组织器官的影响降至最低；（2）对严重失血性休克患者后期出现多尿症状，在对症治疗的同时，还应考虑罕见疾病所致的因素（垂体性尿崩），出血致尿崩症虽罕见，但仍有发生可能；（3）扎实的理论基础、丰富的临床经验以及多学科的通力合作，也是患者术后痊愈的重要因素。

参考文献：

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[2] Lu Hu.Diabetes insipidus[J].Adv Exp Med Biol,2017,969:213-225.

[3] 陆裕,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1998:89-90.

[4] Gold PW,Robertson GL,Balletic JC,et al.Carbamazepinediminishesthesensitivityof theplasmaargininevasopressinresponse to osmotic stimulation[J].JClin Endocrinol Metab,1983,57:952.

[5] 王维波,孙建华,刘楠楠.中枢性尿崩症的临床药物应用进展[J].临床药物治疗杂志,2015,13(5):6-10.

[6] 田民,任昌伟,田玉生.中西医结合治疗特发性尿崩症15例[J].河南中医学院学报，2002,20(4):65.

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