急性子宫内翻经阴道手法复位后球囊子宫支架成功固定1例

张娜，邱冬梅，杨树冰，谢惠晓

子宫内翻是指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，是分娩期严重而罕见的并发症，多数发生在第三产程，如处理不及时，往往因失血、疼痛性休克导致产妇在3～4h内死亡[1]。笔者报告1例产后急性子宫内翻经阴道手法复位后球囊子宫支架固定成功案例，探讨该病的诊断及处理原则，以提高对该病的认识。

1 病例报告

患者，女，32岁，因“停经37+1周，下腹阵痛4h”于2018年1月13日5:50am入院。患者最后一次月经2017年4月28日，预产期2018年2月5日，孕期无定期产检，无特殊不适。于2018年1月13日1:00am开始下腹阵痛伴见红急诊入院。患者既往体健，乙肝病毒携带者，月经规律，孕2产0，早孕人工流产1次。入院查体：生命体征平稳；专科检查：宫高31cm，腹围90cm，胎方位：LOA，胎心率：140次/min，节律齐整，规律宫缩，先露S-2，宫口开大3cm，未破膜，骨盆外测量：25.0cm-27.0cm-20.0cm-9.0cm。辅助检查：2018年1月12日产科超声：孕周符合36周+，胎盘Ⅱ度，羊水指数125ml。入院诊断：①孕2产0宫内妊娠37+1周左枕前单活胎临产；②乙肝表面抗原携带者。

患者入院后在产房待产过程中，宫缩欠佳，8:45am行人工破膜加强宫缩，破膜时羊水清。破膜后产程进展顺利，12:00am时宫口开全，胎心正常，指导产妇用力。12:57pm产妇在会阴侧切保护下顺娩一活男婴，羊水清。Apgar评分：10分-10分-10分，无脐带绕颈，脐带长50cm，体重2840g。第一产程时间11h，第二产程时间57min，第三产程时间8min。胎儿娩出后予以静脉滴注缩宫素注射液20U促进子宫收缩，13:05pm时胎盘胎膜自然完整娩出，脐带长50cm，此时患者诉疼痛难忍，面色苍白，血压下降，阴道流血增多，约500ml。急行阴道检查见子宫底翻出子宫颈呈球形。即刻通知孕产妇抢救小组，通知麻醉科医生行气管插管全麻深静脉穿刺监测生命体征和中心静脉压。同时急查血常规：Hb 97g/L，行交叉配血。行子宫内翻回纳术，回纳成功后，术者宫腔内用手固定，同时交代肌注卡前列素氨丁三醇注射液250μg加强宫缩，肛门塞3粒米索前列醇，另一助手在腹部固定宫底，同时准备好球囊子宫支架，宫缩好转后，术者宫腔内手缓慢取出，放置宫腔球囊压迫止血，主球囊注入生理盐水500ml，副球囊注入生理盐水200ml后阴道填塞大纱块固定球囊压迫止血。总出血量约2500ml，术中输血6U去白细胞悬液红细胞，冰冻血浆600ml，术后予以抗感染对症治疗，注意宫底和球囊引流袋的出血情况，引流出血不多，后转入ICU观察，转入ICU时患者生命体征平稳，精神疲乏，口唇苍白，贫血貌。复查血常规：白细胞计数22.44×109/L，血红蛋白浓度85g/L，血细胞压积0.26，中性粒细胞比例29.9%。继续输血4U去白细胞悬液红细胞，冰冻血浆400ml，继续抗感染、护胃、维持内环境稳定等对症治疗。密切观察宫底、阴道流血、引流等情况。1月14日复查血常规：白细胞计数18.59×109/L，血红蛋白98g/L，中性粒细胞比例80%。患者无特殊不适，引流出血量少。1月14日转入普通病房，术后48h取出阴道内塞的纱布和球囊，拔出球囊后患者无不适，阴道流血少，子宫收缩好，复查血常规正常，产后第5天病情平稳出院。产后2周、1个月、4个月随访未诉异常。

2 讨 论

子宫内翻是产科产时极为罕见且严重的并发症，临床以疼痛、出血、感染、休克、局部压迫为主要表现[1]，死亡发生率高达15%[2]。我们以本例产后子宫内翻成功救治的经验，结合相关文献，探讨其合理的诊断和处理，为临床更有效的救治提供参考。

子宫内翻发生率较低，为(0.5～1)/10 000[1-2]，因此，如何早发现和诊断对子宫内翻的复位起关键性作用，对保全患者的生育功能，减轻患者子宫的创伤，促进患者产后的康复均有重要意义。本例出现典型的子宫内翻症状：难以忍受的疼痛，大量阴道流血和休克症状，急行阴道检查可见子宫底翻出子宫颈呈球形。部分病例报道无典型的上诉症状[3-4]，产后的阴道检查也可及时发现。

发现子宫内翻后，应及时复位。子宫内翻患者疼痛一般比较明显，而一次性复位成功需要患者很好地配合，因此，处理时应在抗休克的同时给予麻醉镇静止痛治疗。本例首先通知孕产妇抢救小组行手法复位，同时麻醉科医师行气管插管全麻，深静脉穿刺监测生命体征和中心静脉压。行手法复位时注意：最后翻出的部分应最先复位，切勿先上推翻出的宫底中部，以免将宫底推成陷窝而阻碍复位；一手托住翻出的宫底，手指分开扩张宫颈环，沿产道轴，手徐徐上推，先还纳接近宫颈部分的宫体，然后还纳子宫底；另一手在耻骨联合上配合复位。如胎盘尚未剥离，原则上应先还纳后再剥离胎盘；如复位困难或胎盘部分剥离而导致大出血，应先剥离胎盘后再复位。复位后宫腔内的手不能立刻取出，防止再次脱出，应等待宫缩加强，子宫收缩好转后方可取出。本例患者在复位后用球囊子宫支架固定，主球囊注入生理盐水500ml，副球囊注入生理盐水200ml，阴道填塞大纱块固定球囊压迫止血，术后给予抗感染，保护胃黏膜，维持内环境稳定[5-6]，密切观察宫底、阴道流血、引流等情况。48h后拔出阴道填塞的纱布和球囊支架。拔出球囊后患者无不适，阴道流血少，子宫收缩好，复查血常规正常，产后第5天病情平稳出院。产后访视无特殊不适。本例患者选用子宫支架球囊固定复位子宫，其优点是：子宫支架球囊有弹性，止血效果好，禁忌证少，并发症发生率小，可有效降低患者子宫再次脱垂，一般放置12～24h后再取出[7]。除采用球囊子宫支架固定外，也可在宫腔填塞纱条，但由于观察不便，并发症多，已很少使用。也有文献报道了一些非手术治疗的方法，如Ogueh和Ayida提出的经阴道内置入硅胶拔罐杯静压置换技术[8]，Moran[9]提出的经腹腔镜下纠正子宫内翻的方法等，均值得借鉴。但不是所有的病例都能非手术治疗成功，一旦非手术治疗失败，必须果断地采取手术治疗[9]。

手术复位方式有两种：经腹复位，即Huntington术、Haultain术和Dobin术；经阴道复位术，即Spinelli术、Kustner术和经阴道子宫切除术及经腹子宫切除术[4]。Huntington术相对Haultain术损伤小，一般采用较多，经阴道的手术一般临床较少使用，容易损伤膀胱或其他组织[10]。除了子宫切除，对于手术后是否会再次发生子宫内翻，尚未见足够的病例和文献证实，此外，采用手术复位后配合放置子宫支架球囊固定子宫是否更有效，需要不断的病例证实。

综上所述，子宫内翻是产科的少见危急重症，合理处理产程，早发现且即时合理的治疗，严格掌握阴道助产指征，避免暴力助产，对巨大儿、双胎、羊水过多等子宫过度膨胀者[11]，胎儿娩出后应注射宫缩剂，既可预防产后出血，也可预防子宫内翻[12]。此外，在人工剥离胎盘时，应避免牵拉脐带而使子宫壁发生内陷。在临床工作中我们需要不断总结，以便更好地为患者提供救治，减少该病的病死率。