不同地域环境下爆炸抢险应用抗菌药物的品种及数量分析

王芳，李莎，刘红升，李亚丽，赵晓东

爆炸伤主要是冲击伤、挤压伤、烧伤及其他机械性损伤，局部组织损毁污染严重，继发性坏死的可能性大[1]。灾害发生后，医院作为抢救伤者的关键力量，应尽最大努力对伤者进行及时有效的治疗。如何在爆炸伤救治时安全、合理且高效地使用抗菌药品，是爆炸事故发生后医疗救援工作的重点和难点[2]。然而，不同地理环境爆炸伤伤口的细菌学变化不尽相同，应有针对性地配备不同的抗菌药物，以满足不同地理环境爆炸事故救援的需求，同时减少携带过多的药品及数量造成的浪费。本研究对不同地理环境下爆炸伤伤员抗菌药物的使用情况进行分析，为建立和完善爆炸伤伤员救治的药品供应保障体系提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 文献资料来源 通过文献检索获取爆炸救援时常用的抗菌药物品种。检索时间限定为2008年1月至2017年5月；检索语言限定为中文和英文；检索数据库包括PubMed、EMBase、CNKI和Wanfang。中文检索词为“爆炸”“烧伤”“抗菌药物”“灾害医学”；英文检索词为“infection”“explosive injury” “medical supply”“antibacterial” “different environment”。

1.1.2 临床数据来源 参考我院2017年全年爆炸伤、烧伤、四肢伤患者救治时抗菌药物用药的资料，包括感染细菌种类、药敏试验结果等。

1.2 方法

1.2.1 文献纳入和排除标准 纳入标准：爆炸事故发生后有关爆炸伤救援药物使用情况，或不同区域爆炸伤伤口细菌学变化及药敏分析的综述性研究、描述性研究或分析性研究等；排除标准：重复发表的文献、消息、新闻等以及灾害救援工作的组织管理类文件。

1.2.2 抗菌药物品种 确定各类药物品种以通用名划分，根据不同环境下爆炸伤伤口表面的细菌学变化特点及细菌对各种抗菌药物的药敏性分析，综合各类抗菌药物在临床上救治爆炸伤患者的实际使用情况，一部分抗菌药物可以归为固定模块，即可抑制或杀灭常见的病原菌，固定模块中的不同品种可覆盖大多数致病菌，适用于各种地理环境下爆炸伤的伤口处理；另一部分药品可归为选择模块，即对特定地理条件下出现的某类病原菌有较好的疗效。

1.2.3 确定每种抗菌药物的限定日剂量(defined daily dose，DDD)值 DDD值指用于主要治疗目的的成人平均日剂量。各抗菌药物DDD值根据WHO推荐、《新编药物学》(第17版)及药品说明书等确定。本研究依据各类抗菌药品的DDD值计算不同环境下救治爆炸伤时使用的抗菌药物品量表：100名伤员的1d用量=DDD值*100。

1.3 统计学处理 利用医院信息系统(hospital information system，HIS)、电子病案系统(electronic medical record system，EMRS)对数据进行检索，使用Excel、SPSS 21.0软件对数据进行汇总及统计分析。

2 结 果

2.1 文献筛选结果 经初步检索，涉及爆炸伤救援药品使用情况的文献有15篇；涉及不同环境下爆炸伤伤口细菌学研究的文献有9篇。进行文献追踪后，第一类文献符合纳入标准的有6篇[3-8]，主要涉及以下3次爆炸事件的救援：①2010年7月31日刘沟煤矿爆炸事件；②2014年8月2日江苏昆山中荣金属制品有限公司发生特别重大粉尘爆炸事故；③2015年天津瑞海国际物流有限公司爆炸事件。第二类文献纳入符合标准的有7篇[1,9-14]。

2.2 爆炸救援文献中抗菌药物使用分析 对符合纳入标准的文献中提及的抗菌药物及细菌对其的敏感性和耐药性进行分析，得到抗菌药物的敏感性分析结果(表1)。表1数据显示，爆炸伤口创面细菌对喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星、环丙沙星，第三代头孢类药物如头孢哌酮、头孢曲松等较少产生耐药性，此两类药物是目前临床应用较多、疗效较好的抗菌药。而四环素类药物和青霉素类药物对多数细菌敏感性差，目前已较少使用。

2.3 不同区域内各品种抗菌药物药敏性筛选结果对抗菌药物品种进行分析发现，不同地理环境下伤口表面的菌群构成有很大差异，如东南沿海地区爆炸伤口创面检测到的嗜盐弧菌为其优势菌群，而干燥地带枯草芽孢杆菌、肠杆科细菌和铜绿假单胞菌数量则为其主要感染菌。根据表1对文献统计的结果，去除报道耐药率高于敏感率的抗菌药物品种(复方新诺明、青霉素、氨苄西林、四环素、红霉素、克林霉素等6种)，文献报道了寒冷干燥、高原干燥、海水浸泡和寒冷高湿等4种我国常见的地理环境下的抗菌药物使用情况，如表2所示。

2.4 细菌培养及药敏结果 2017年全年我院共送检爆炸伤、烧伤、四肢伤患者的细菌培养样本1276例，检出率在5%以上的菌株共11株(我院药敏结果不测定口服药物米诺环素)。根据抗菌药物药敏结果统计以上细菌菌株耐药率，结果如表3所示。

2.5 爆炸救援抗菌药物品种筛选 根据纳入的固定及选择两类模块的抗菌药物DDD值，计算100名患者1d的用药剂量，获得各种类爆炸救援抗菌药品剂量如表4所示。

3 讨 论

不同区域发生爆炸事故后，军队医院卫勤救治应携带符合救援需求的抗菌药物，其品种受当地的地理位置以及与此相联系的各种自然条件的影响[15]。不同的空气、地表及土壤中存在着不同的菌种，且各菌种的构成比也不同，因此要有针对性地选择抗菌药物，提高救治效率。某些品种的抗菌药物活性较好，多数细菌均对其敏感，因此，建议将此品种的药物列入爆炸救援抗菌药物的固定模块，适用于不同地理环境区域使用；对表2、表3进行分析发现，左氧氟沙星对革兰阴性杆菌的耐药率在20%～57%，而环丙沙星对这一菌群的耐药率则较高，在65%以上，因此，将左氧氟沙星列入爆炸救援抗菌药物的固定模块；在头孢菌素类抗菌药物的品种选择上，由于爆炸抢险环境中外伤及皮损发生率较高，可以选择对革兰阴性菌及革兰阳性菌平衡性较好的三代头孢类头孢曲松作为固定模块，其适应证包含骨关节、软组织、皮肤、伤口感染及腹部感染，且半衰期较长，可每日给药1次，使用方便，但严重感染时需升级使用含β-内酰胺酶抑制剂类的具有广谱抗菌活性的头孢哌酮舒巴坦钠。万古霉素用于治疗严重或耐药菌株感染的革兰阳性球菌，且耐药率极低，可将其纳入固定模块。碳青霉烯类药物亚胺培南为一线广谱抗菌药物，用于治疗多种病原体所致的需氧及厌氧菌引起的混合感染，以及在病原体未确定情况下的早期治疗，因此，将其纳入固定模块。某些药物针对特定地理条件下爆炸伤创面检测到的特殊菌种有良好的抑制或杀菌作用，可有效降低后继感染的发生率，可作为选择模块用于特定区域，如在中俄边界黑龙江流域，爆炸伤伤口细菌检测结果显示以48h以内以革兰阳性菌为主，48h后大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌数量增多[10]，因此选择抑制革兰阴性菌效果好的米诺环素在此环境下联合应用可以有效预防感染；海水浸泡环境下细菌感染较为复杂，哌拉西林他唑巴坦为复方制剂，对革兰阳性和阴性、需氧和厌氧细菌具有广谱且强大的抗菌活性，可增加于选择模块用于严重或耐药的敏感菌的治疗。阿米卡星虽对大多数细菌药敏性好，而临床数据显示，阿米卡星适用于严重感染的内科用药，且易发生肾毒性反应；庆大霉素虽为注射液，然而实际使用时往往用作外伤冲洗，用量较大，根据其注射液DDD值计算得到的该药用量远低于实际使用量，不适于列入此表，应另计算其用量；头孢吡肟虽然抑菌效果好，而其作为第四代头孢类药物，临床使用具有限制性，也不是救援所用抗菌药物的最佳选择。医疗救援队执行爆炸抢险救援任务时，面临着时间紧、任务重、抗菌药品品种多等问题，经常发生携带药品使用率低或需求量大的药物供应不足的情况。因此，我们秉着择优的原则，根据爆炸灾害发生的实际地点的气候类型，地形地貌制定相应的救援用抗菌药品目录，能促使抗生素的合理使用，减少耐药菌的产生，及时高效救治患者，避免后继感染引发的一系列危相病症。

表1 爆炸伤应用抗菌药物的敏感性分析Tab.1 Analysis of the sensitivity of antibiotics used for blast injury

表2 不同地域内各品种抗菌药药敏性筛选结果Tab.2 Sensitivity of selected antibiotics in different zones

表3 爆炸伤、烧伤、四肢伤患者细菌培养及药敏结果Tab.3 Bacterial culture and drug sensitivity used in patients with blast injury, burn and limb injury

表4 爆炸救援抗菌药物的种类及数量分析(100例患者1d用量)Tab.4 Type and quantity of antibiotics for rescue of explosion accident (dosage for 100 patients/d)

本研究结果可为制定针对不同爆炸现场进行救援的药品供应应急预案提供参考依据，但不足之处在于未深入研究爆炸伤伤口表面细菌随时间的变化规律。已有资料显示，爆炸伤初期1～12h内，伤口表面主要以革兰阳性菌为主，而12h后主要以革兰阴性菌为主，且不同地理环境条件下细菌生长、繁殖和变异速度也不同。因此，对爆炸发生后不同时间段所需的抗菌药物利用情况也应纳入进行研究，在此基础上建立起来的爆炸救援抗菌药物的种类及数量，才是充分和完善的，也更具实际指导意义。