临床药师参与临床会诊模式与思路分析

李鹏，李希国，黄曦

(江西省萍乡市第二人民医院药剂科，萍乡 337000)

临床药师作为临床治疗团队的成员之一，优化给药方案，促进合理用药，能为临床提供有价值的药学服务[1]。2011年卫生部和国家中医药管理局联合颁布的《医疗机构药事管理规定》明确了医疗机构药师工作职责之一就是参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治等[2]。目前我院临床药师参与临床会诊的模式与制度已初步形成。本文通过介绍我院临床药师会诊工作的模式与思路，以期对临床药师同行们会诊工作的开展提供有价值的参考。

1 会诊模式探讨

1.1 全院大会诊 我院全院会诊由医务科负责通知相关科室参与会诊，会诊对象多为病情危重、用药复杂的患者或存在医疗纠纷隐患的患者。针对这类复杂的全院会诊案例，临床药学室接到医务科的会诊通知后，临床药学组长会预先召集相关专业的至少3名临床药师认真阅读拟会诊患者的电子病历，尤其掌握清楚该患者用药有关的信息，查阅相关资料，集思广益共同讨论制定出最佳治疗方案。会诊意见统一后。由2名相关专业临床药师共同赴科室参与会诊。药师到会诊科室，先认真听取经管医师介绍患者基本情况及诊治过程。同时听取并学习其他临床科室会诊专家的意见，再结合会诊需求，针对该患者药物治疗情况，客观、全面的提出药师的分析及建议。对整个会诊过程，临床药师需进行详细登记。会诊结束后，对会诊病历进行治疗效果的追踪。

1.2 普通会诊 普通会诊的目的多为发生药物不良反应后的处置、为患者制定或更改药物治疗方案、多重耐药患者抗菌药物治疗方案的确定等。此类会诊一般由临床科室医师电话通知，由1名相关专业的临床药师出席会诊现场。接到会诊邀请后，药师首先用不超过5min的时间通过病历查阅系统在电脑上认真查看会诊患者的电子病历，了解患者的一般情况，再赴临床科室进行会诊。会诊时与医师充分沟通交流表明自己的会诊意见，填写好医师预先打印出的会诊单，会诊后，药师将会诊情况进行详细记录，以便对患者治疗情况进行追踪。

1.3 特殊使用级抗菌药物会诊 我院药事管理与药物治疗学委员会制定了《特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定》，并成立了特殊级抗菌药物会诊专家组，专家组成员均由副高以上职称的部分临床科室医师及抗感染专业临床药师担任，会诊时至少3名专家参与，其中必需有临床药师的会诊，会诊后在“特殊级抗菌药物使用申请单”上填写好会诊意见。

2 会诊思路

我院临床药师接到会诊邀请后，明确会诊目的。首先通过病历查阅系统在电脑上认真查看拟会诊患者的电子病历，了解患者的一般情况（包括性别、年龄、体重、既往史、目前用药等)，分析资料，必要时查阅文献，形成初步的思路。然后深入会诊科室在与经管医师的交谈中了解患者疾病的诊治过程、目前药物治疗效果、辅助检查等。接着到病房对患者进行问诊，包括药物过敏史、饮食情况、目前病情进展等。最后针对该患者药物治疗情况，提出客观合理的建议。现结合临床药师参与会诊的典型案例对会诊思路进行阐述：

例1，男，76岁，诊断：肺部感染、药物性肝炎、慢性胃炎、心动过速型心肌病，左房增大心功能Ⅱ级。入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原型谷胱甘肽护肝、头孢曲松抗感染治疗。用药2d后患者血压下降至84/46mmHg，并在夜间出现胡言乱语，烦躁、失眠、记忆散失。医师考虑药物不良反应所致，通知临床药师会诊。会诊思路：发生药品不良反应（ADR）后，首先是寻找引发ADR的因素。导致ADR发生的原因是复杂的，临床药师应从如下几方面考虑：药物方面、机体方面、给药方法、其他因素的影响[3]。首先对患者目前使用的药物一一进行排查。患者服用的药物中有美托洛尔缓释片，询问服用方法（是否嚼碎服用导致药效快速释放）以排除美托洛尔缓释片服药方法错误或药物过量导致，患者否认。同时患者未见心律异常减慢，所以不再考虑是美托洛尔缓释片造成的不良反应。查阅文献得知泮托拉唑及头孢曲松都有致血压下降不良反应的报道。患者同时伴精神障碍，头孢曲松易透血脑屏障。初步判断是头孢曲松引起的血压下降及精神异常。会诊建议：停用头孢曲松，换用其他抗菌药物。医师采纳了我们的意见停用头孢曲松，次日晚患者精神症状好转，患者血压逐步恢复正常。

例2，男，72岁，诊断：⑴继发性双上肺结核初治痰（-）；⑵慢性阻塞性肺疾病并双下肺感染；⑶2型糖尿病；⑷原发性高血压病入院肺部CT提示双肺仍有明显多发斑片状、片状阴影，提示既往抗结核治疗效果欠佳，入院后应积极予以抗结核、抗感染、平喘等综合药物治疗，严密监测血糖变化。入院第19d，患者病情恶化，经气管插管后转入我院重症医学科。复查肺部CT提示双肺弥漫性病变，右下肺病灶明显增大，血象及CRP有增高趋势。患者目前考虑感染性休克、多器官功能障碍、Ⅱ型呼吸衰竭、急性肾损伤、严重酸中毒、高钾等内环境紊乱，复查肾功能：尿素氮25.6mmol/L，需行持续性床旁血滤治疗。申请使用特殊级抗菌药物注射用亚胺培南/西司他汀，注射用伏立康唑，注射用万古霉素。请临床药师会诊。

会诊思路：对严重感染或需要立即控制感染的患者，通常采用“重拳出击”的策略，待感染控制后，行降级处理[4]。患者痰培养一直阴性，感染菌不明。建议使用特殊级抗菌药物。视治疗情况，降阶梯治疗。患者重症感染合并急性肾衰。接受CRRT治疗的病人药物清除率变异极大，剂量过低抗生素不能达到有效的血药浓度，反而容易诱导耐药菌株的产生。药物过量易导致毒性反应。连续性肾脏替代治疗时，应综合考虑抗菌药物药物肾小球滤过率、表观分布容积、蛋白结合率等因素，是否受滤过的影响被清除[5]。注射用伏立康唑受滤过影响小，无需调整剂量，亚胺培南表观分布容积、蛋白结合率小容易被滤过清除，剂量为0.5g ivgtt q8h，万古霉素同样调整剂量为首剂15-20mg/kg，0.5g，每24h维持。临床药师加强对连续肾脏替代治疗患者抗菌药物剂量的监控，便于优化临床用药方案，提高用药合理性，降低药品不良反应发生率[6]。

例3，男，26岁，住院期间用药4d后颈部、躯干部、双肘部、双大腿部出现散在的红色丘疹，突出表面，压之褪色，伴瘙痒。立即停用目前使用的所有药物，静注异丙嗪注射液，口服氯雷他定片。次日，皮疹较前增多，加用地塞米松注射液、葡萄糖酸钙注射液。晚上病人出现发热。体温达39.8℃，医师再次加用注射用硫代硫酸钠、西替利嗪滴剂。下午颈部、前胸部皮疹稍有消退。患者高热不退，予以降温处理后效果不佳，电话通知临床药师会诊。

会诊思路：临床药师对患者进行病史询问，对住院期间使用的药物，发生皮疹前吃的食物进行了解。考虑药物性皮疹的可能性最大。予以抗过敏药物后皮疹较前消退，但体温无明显消退，说明高热与皮疹无明显联系。抗过敏药葡萄糖酸钙注射液说明书中提到有全身发热的不良反应。告诫医师如果在抗过敏治疗过程中发现患者过敏症状加重和不明原因高热等情况应立即停药，并且尽可能的精准用药，避免采取所有抗过敏药物同时使用的大包围式的处理方案。会诊建议：目前皮疹好转，停用注射用硫代硫酸钠、葡萄糖酸钙注射液、地塞米松注射液等静脉用抗过敏药，仅保留一种口服抗过敏药。临床采用了建议。会诊当天起未使用静滴抗过敏药。次日体温逐渐下降，患者体温下降至正常。

3 讨论

规范化的会诊模式能够促进临床药学的健康发展，有利于临床药师融合到临床医护人员之中，更好地为患者提供药学服务。作为临床药师，具备扎实的药学专业知识是有效开展临床药学会诊工作的前提和条件。同时还要熟悉临床医学知识与诊断依据，会诊前尽可能的了解发病机理以及病情发展的趋势及有可能出现的症状，具备一定的临床思维。会诊思路的清晰、会诊意见的明确、会诊后的追踪、详细的分析讨论，是工作中尤其应当关注的要点[7]。

目前我院临床药师会诊模式已基本形成，取得了一定的成效，临床药师更应自信自强，不断提高自身素质，大胆参与临床，勇于接触患者，树立起“以病人为中心”的观念．确保患者合法权益．促使临床医师和患者看到有临床药师参与用药决策的优越性，形成医、药、护多学科相互协调、相互制约的良性循环[8]。