国内外医疗服务价格管理的启示与思考△

2018-02-13徐爱军

江苏卫生事业管理 2018年3期

刘雨，徐爱军

（1苏州市立医院人事部，江苏苏州 215002；2南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京 210023）

目前，我国医疗服务价格处于不断探索完善阶段，尤其是伴随医药价格综合改革，取消医院药品加成后，人们试图寻求政府定价与市场的平衡，医疗服务价格管理引起了人们的广泛关注。与此相比，国外一些医疗服务价格管理相对成熟，其价格形成机制以及医疗服务价格改革的实践可为我国提供借鉴，尤其是对我国医药价格综合改革和控制医疗费用的不合理增长方面具有重要借鉴意义。

1 国外医疗服务价格现状

1.1 国外医疗服务价格的形成机制

医药价格从形成机制来看主要采用三种模式：政府定价、市场定价、政府和市场共同定价。

日本、德国和加拿大等国家医疗服务完全由政府定价。崔佳［1］提出，日本实行全民健保，其医疗服务价格是由政府定价和统一管理的。国家制定医疗服务价格，在控制机构盲目扩张和控制医疗费用方面起到了一定作用［2］。加拿大实行的是高福利的全民医保体系，政府直接管理医疗服务价格，但是药品与医疗服务价格分开管理［3］。

法国医疗服务提供实行的是竞争政策。法国卫生体系主要由全科医生私人诊所和医院体系组成。在法国有超过二千家医院，根据所有权可以分为公立医院和民营医院［4］。基于项目付费的医院也引入了竞争。因为实行诊断相关组付费的医院根据所有权情况，其税率是不同的。在法国，医生的市场也是一分为二，大多数全科医生需要受收费条例限制，而许多私人诊所、专科医生被允许自由设定价格。

在美国，健康维护组织（HMO）或者私人健康保险公司等，会与医院就价格、医疗活动进行谈判，协商定价，其价格制定的主导权由供需双方共享。Berndtetal［5］从美国医疗消费价格指数和生产指数入手，建立医疗支出价格指数并分析其影响因素。Baumgardner［6］介绍了 RBRVS（Resource－Based Rel⁃ative Value Scale）医疗价格。目前，美国大多数公立和私人医疗保险付款人使用的是医疗保险资源型相对价值量表（Medical RBRVS），此量表从医师工作量、技术难度和风险程度3方面分析医师资源成本构成，并明确指出标准化的医疗服务支付是由医师资源成本决定的。

1.2 国外医疗服务价格改革的探索研究

国外学者也在不断探索医疗服务价格改革方案。主要是从定价方式和控制医药费用等角度进行探索。

美国在制定体现医务人员知识、技术劳务价值的医疗服务价格方面一直走在行业的前端。2015年，美国国会通过了医疗准入和儿童健康保险计划（CHIP）再授权法案（MACRA），从而有效地废除了医疗保险和医疗救助服务（CMS）的可持续增长率（SGR）的方案，以及建立的CMS质量付款程序（QPP）。MACRA代表着价值为基础的支付模式［7］。

国外同样面临着医疗费用增长过快的烦恼，而学者们从控制医药费用的角度上，主要从谈判定价、价格信息透明化和引入竞争这三个方面进行研究。

随着患者对医药费用的敏感性增加，迫使保险公司寻求通过与医院有效的谈判降低其成本。美国的定价方式是谈判定价，而英国公共服务购买者（即卫生当局和初级保健信托基金）也会与医院在成本和规模或者合同的基础上，就价格和患者的数量进行谈判［8］。Brooks J M［9］研究发现，某些医院的机构设置（如医院的附属机构），卫生维护组织（HMO）的渗透，大医院的集中都能够提高医院的谈判地位。此外，医院的谈判效率随着时间的推移而减少。

不少政府和私营机构试图通过价格透明来降低医疗费用。Whaley，C［10］研究发现，价格透明度信息的使用与医院较低的索赔密切相关。差距最大的是针对那些需要大量影像检查和小规模专家会诊的病人。病人如果在接受医疗服务之前获得定价信息，其整体支付会较低。

部分学者提出要通过整合医师或引入竞争的举措来改革医药价格。医师整合可以提高诊疗质量，但可能创造更大的市场控制力，导致更高的价格。Baker L C［11］通过研究医生实践活动引入竞争和由私人首选的供应商组织（PPOs）支付的门诊价格的关系，发现更多的竞争，PPOs支付的门诊费用更低。法国［4］、德国［12］、新西兰［13］、葡萄牙［14］、挪威［15］等都曾经在医药卫生领域引入过竞争要素，可为我国政策制定政策提供借鉴。

2 我国医疗服务价格现状

目前我国医疗服务价格“虚高”、“虚低”同时存在。针对医疗服务定价，国内研究认为主要存在以下问题：定价机制出现扭曲［16-18］，不能体现医务人员的价值［19-22］，价格形成机制僵化、没有遵循市场价值规律［23］，医疗服务价格持续上涨［24］。

2.1 我国医药价格的形成机制

我国医疗服务价格从1949—1978年实行严格的政府定价，伴随社会的发展，政策也相对灵活，向政府与市场共同定价转变。尽管目前由国家统一制定医疗服务项目技术规范，而定价权下放到地方，但是依旧掌握在政府手中。

我国医疗服务价格并非市场调节形成的，而是不完全生产价格模式，是在理论价格的基础上，根据经济水平和居民的承受能力等确定价格，所以制定的医疗服务价格远远低于价值。由于医疗服务的特殊性，我国医疗服务价格在逐步由国家和省市分工合作、政府定价的模式向在政府指导下的、有限幅度的市场调节的定价方式转变。黄燕芬［24］认为我国的医疗服务价格附属于财政补偿机制，并且政府定价与市场隐蔽形成价格并存，指出我国医疗服务价格形成机制扭曲。黄菊，赵茜倩等［25］从医疗服务的供给角度，构建了医疗服务价格模型，阐释了在假设条件下，医院根据市场供需情况所产生的价格形成机制。

建立科学合理的医药价格形成机制是“新医改”的重要内容。学者们从各个角度提出我国医疗服务价格改革的政策建议。解决方案首先集中在是政府主导、还是市场主导两种观点上。通常由于担心市场化会导致唯利是图、牺牲病人的利益，因此前期我国的医改强调政府的主导，提倡政府全面承担医疗卫生筹资、服务、监管的职能。

很多学者对当前的政府定价提出质疑，行政定价有违价格机制核心功能。在医疗服务市场，政府主导和市场配置可以实现统一［9，17］。

蔡江南［15］提出了不同于“行政化”和“市场化”的医疗资源社会化模式。提出应该打破医疗服务行政定价，主张非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节。

李卫平和黄二丹［26］认为，无论哪种支付策略，都应该以成本为基础，只是因财政投入比例不同而采取不同的定价策略，定价必须满足“财政投入+定价=社会平均成本”的等式。

2.2 我国医疗服务价格改革政策及实践研究

目前，我国正处于深化医改的瓶颈阶段，医疗服务价格改革成为深化医改的关键。我国医疗服务价格改革也基本围绕在合理定价，体现医务人员价值和控制医药费用的不合理增长等方面。

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求建立科学合理的医药价格形成机制，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。2015年10月，《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》指出，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）也明确提出，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式和降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。安珂［27］认为应抓住国务院要求调价的契机，完善医疗服务项目，规范诊疗行为，合理收取费用。

5年来，从医改实践来看，各地在医疗服务价格调整上做出了有益尝试，东部地区医疗服务价格调整比例大，提高了诊察、治疗、护理、手术等能体现医务人员知识劳务价值的医疗服务项目，下调了部分大型检查检验价格。部分省份针对某门类医疗服务价格（如诊查费、护理费、床位费）按等级调价，或对特殊门类价格（如中医、牙科手术）做出调整［28，29］。

浙江公立医院采取先放后限价格调整策略，进行医疗服务价格调整的改革，提高了诊查费和手术费，对取消药品加成后的政策性亏损进行弥补，并取得了一定的成效［30］。霍宇辉［31］提出，取消药品加成后，医院收入减少的20%通过财政补偿，剩余80%通过调整医疗服务价格补偿。通过调整医疗服务价格补偿取消药品加成后亏损的收入，更易获得社会认可。然而吕兰婷［32］在试点公立医院调价的改革中发现，调价配套的政策文件无法到位、调价的依据不足、测算不精，无法从根本上解决价格扭曲的问题。崔莉［33］基于拉姆齐定价法对我国医疗服务价格进行了规制，但在实际运用中仍需考虑复杂的环境因素。

3 启示与思考

从国内外对医疗服务价格管理的研究与实践来看，无论医疗服务价格是由政府定价、市场定价，还是政府和市场共同定价，都要围绕价值，要能够体现医务人员的价值。不仅如此，伴随国内外医药费用增长过快，医疗服务价格不合理，国家要积极探索多种付费方式，完善医疗服务价格监管体系以及动态调整机制，从而控制医药费用的不合理增长。

3.1 以成本核算为基础，建立健全科学合理的定价方法

科学合理的价格制定要围绕价值，以医疗服务成本的测算为基础，综合考虑物价水平、医疗服务的技术难度和风险程度、医疗机构的等级、医疗卫生行业横向和纵向的差异，坚持分级定价、分类定价、合理比价的价格制定原则。分级定价考虑到城乡经济差距、医疗机构类型和规模。通常情况下，城市拥有的大多数是二三级医疗机构，而县乡基本都是一级或未评定等级的医疗机构。分类定价不仅根据基本医疗服务和特需医疗服务定价，还应该将其细化。比如实行市场调节价的医疗服务项目，可以在科学合理的医疗服务价格项目制定基础上，增加文化或者名牌价值等医疗机构无形资产的价格，包括服务态度、医院名声、医院形象价值，然后再接受市场调节。合理比价是根据对比医疗卫生行业横向和纵向的差异，横向与相似地区医疗服务价格比较，纵向与行业内部其他医疗服务价格进行比较。

3.2 积极探索多种付费方式

先付费模式已经被广泛用于国外医疗机构。国外医疗机构通常采取诊断相关组（DRGs）定价形式或类似的方法，如英国的医疗资源组等等（HRGs）。法国被认为是医疗最好的国家之一，其成功经验表明，DRGs付费模式有利于控制医药费用的不合理增长，刺激医院降低医疗成本，提高医疗服务效率。因此我国要积极探索单病种付费和按DRGs付费等多种付费方式。2016年12月，国家卫生计生委《关于实施有关病种临床路径的通知》发布了1 010个临床路径，这有利于控制医疗成本，为单病种或DRGs付费打下了良好的基础。

3.3 建立医疗服务价格监管体系和动态调整机制

医疗服务价格结构之所以不合理，在很大程度上是由于没有建立医疗服务价格动态调整机制［34］，同一价格使用时间长达十几年之久。而伴随物价上涨，医务人员专业技术水平的提升，医疗技术和方法的发展和更新，医疗成本尤其是人力资源成本的不断提高，单一的固定的医疗服务价格早已无法适应时代的需求。因此借鉴国外经验，建立医疗服务价格监管体系以及价格动态调整机制，是解决医疗服务价格结构性问题的根本举措。

3.3.1 建立医疗服务价格监管体系，打造互联网价格透明平台。建立医疗服务价格监管体系，首先要建立科学合理的成本测算模型以及监测指标体系，动态监测医疗服务成本，建立互联网价格监测平台，建立价格定期监测、定期上报、定期分析的制度，从而充分了解医疗价格情况，为医疗服务价格调整提供参考和依据。为控制医疗费用的不合理增长，学习国外成功经验，积极推广价格信息公开和价格透明机制，充分利用互联网资源，建立互联网价格透明平台。

3.3.2 建立医疗服务价格动态调整机制。综合考虑医疗成本变化情况、物价水平、医疗服务的技术难度和风险程度、医疗机构的等级、医疗卫生行业横向和纵向的差异，医疗费用增长情况、医疗机构补偿情况、医保基金情况等因素建立动态价格调整模型。金春林［35］提出，以比价结构为基础，建立SPEED价格调整模型框架，分布调整，逐步推进，从而优化医疗服务服务价格体系。

综上所述，由于医疗服务的特殊性，如何为医疗服务进行科学合理的定价，使其既能体现医务人员的价值，又能控制医疗费用的不合理增长，始终是我国医疗服务价格研究的重点和难点。因此，我国在医疗服务价格管理方面，既要尝试借鉴国外多种付费方式以及价格监管、价格透明等举措，又要结合我国国情，综合考虑我国人口基数大，城乡医疗卫生资源差距显著等情况，坚持分级、分类、合理比价的价格制定原则，辅以价格动态调整机制，进一步完善我国医疗服务价格管理体系。

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