王树槐辨治慢性咽炎经验撷菁

张铭倩 刘 臻 朱 虹 卢开信 陈 帅

（扬州大学临床医学院，江苏扬州225001）指导：王树槐

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症[1]，常为上呼吸道慢性炎症的一部分，主要表现为咽部不适、咳嗽咽痒、有异物感、灼热感、干燥感等，严重者伴有疼痛、充血。现代医学一般将其分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、慢性干燥性咽炎三大类。其属中医“慢喉痹”“虚火喉痹”等范畴。有资料显示，在城市居民中，慢性咽炎的患病率占咽喉科疾病的10%～20%[2]，且多发生于中年人，病程绵长，容易反复发作，不易治愈，严重影响患者的生活质量，部分患者甚至出现心理障碍[3]。王树槐主任中医师，曾任扬州医学院院长、江苏省中医药学会常务理事、扬州市中医学会秘书长。从医近50年，医术精湛，学验俱丰，尤其擅长诊治上呼吸道疾病。王老主张视病以病机为要，随证拟方，不应拘泥于一方一法和一药一性，对慢性咽炎的临床治疗收效满意。笔者有幸随诊于前，收益良多，现将其经验介绍如下。

1 慢性咽炎急性期

1.1 多以痰、热、毒、虚等病理因素混杂居多，常以四联复合法扶正祛邪并举 慢性咽炎急性发作，常以发热、咽痛、咽痒不适、咳嗽少痰为主要症状[4]，常为热毒、血热、痰凝等病理征象，或以单一热毒为主或相互兼夹。故有医家云：“咽喉之病，皆属火；有上焦火盛者，有下焦火冲者，以致痰涎、气血聚集，肿痛闭塞。”而王老常将其归于气虚为本，他邪引而发之。气虚则卫外不能，复感六淫之邪乘虚而入里化为热毒，或伏邪久居皮里膜外，乘气虚本弱，不论何经之邪皆可循经上干咽喉，邪动则郁而化热；若邪气致病较强，气分之邪，无营气之约束，热灼营血致血热之象；气化则湿化，气虚无以化湿（液），加之毒热灼津炼痰，更加重气虚痰阻之证。

王老临证总结出四联复合法综合治疗慢性咽炎急性发作，以益气补血与清热解毒治法并举，凉血与化痰随行，虚则补之，故以党参、黄芪、白术、当归、芍药等益气补血之品以充其后天不足，野菊花、板蓝根苦、寒，长于清热解毒、凉血利咽，玄参、白茅根入咽而又凉血，而《滇南本草》云“山慈菇消阴分之痰，止咳嗽，治喉痹，止咽喉痛”，故取其入阴分而消痰之效，白芥子温通消化痰涎而又不耗损肺、胃、肝之气，桔梗引药上行兼利咽，又视热毒之邪伤胃情形而添入芦根、竹叶止呕护胃。诸药合用，可快速缓解咽炎急性发作之变。

1.2 审证求因，通下之法以利上窍 《素问·通评虚实论》云：“九窍不利，肠胃之所生也。”《内经》又云：“喉咙者，气之所以上下者也。”胃肠之气艰涩不畅常与咽炎的成因及预后有着莫大的关联。腑以通为顺，王老认为，胃肠宜通勿阻，若习惯性便秘日久，致使秽浊（多为燥屎）滞留肠间，阻碍脾胃气机，气降无权，以致浊气上逆于咽喉而致急性期咽炎。因而通腑泄浊法也成为治疗咽喉病变之要法。

临证之中，王老常关注咽炎患者平时饮食习惯及大便的性状、频率等，是否存在经常性便秘。若断定部分便秘患者平素常食酒肉滋腻之品，胃肠为湿热浊邪所伤，治疗应予食疗为主，嘱其清淡饮食，多吃瓜果蔬菜，药疗为辅，常以三仁汤合桔梗、玄参、牛蒡子等。而对于合并新发或顽固性便秘，则当依证型论治。若属实热（郁热）之邪，当以轻剂大黄、芒硝、枳壳、牛蒡斩关夺将、下气通腑利咽，黄芪、当归益气养血以防过下伤及正气，待胃肠功能好转后再缓图咽炎之变；若阴虚津少，《本草纲目》：“瓜蒌润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，利咽喉”，故宜用瓜蒌为主药取其降火利咽通腑之效，杏仁、荆芥宣肺以通利大肠之气，玄参、麦冬增液行舟以泄郁结之热、救耗损之阴，白术、当归、陈皮益气和胃，仅伍桔梗、薄荷、板蓝根、胖大海等少许利咽之品，临床治疗中屡试不爽，也体现了审证求因、治病求本之原则。

2 慢性咽炎缓解期

2.1 咽炎之变多系于肺脾胃失调，可予宣肺、升脾、降胃之法塞流澄源 咽喉为经脉循行、汇聚之处，咽炎之变与五脏六腑皆相关。而咽喉主司饮食、行呼吸、发声音，上连于鼻与口腔，下通于肺胃，乃肺胃之门户，同时脾与胃互为表里，足太阴脾经络于胃，上挟咽喉，故其与肺胃脾关系尤为紧密，若《重楼玉钥·喉科总论》“咽者，咽也，主通利水谷，为胃之系，乃胃气之通道也；喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺之系，乃肺气之通道也”之义。脾胃居于中焦，脾主升清，胃主降浊，为阴阳升降之枢纽，湿热毒邪蕴结日久，可伤及脾胃致虚，使清阳之气不升致上窍失其所养，浊阴之气上逆或胃热循经上炎致咽喉不利，此所谓李东垣“阳道不行，阴火上乘”之义也。肺居上焦，为脏腑之华盖，百脉之所朝会，开窍于鼻，外合皮毛，内连于喉，病理上，若肺卫羸弱，致外感六淫之邪从皮毛或口鼻而入，久之邪气入里达于咽喉，或肺气失宣，浊气壅闭，相火上炎，热灼于咽喉而致病。

临证若从调和肺胃脾之功能入手，辅以解毒利咽，方能缓解咽炎之变。王老临床上常以细辛、木蝴蝶、桔梗三味药达宣降肺气、通窍利咽之效，另选用张仲景《伤寒论》中辛开苦降之代表方剂半夏泻心汤加减，重用半夏降逆化痰散结，干姜温阳散寒培补中焦之本，伍少许黄连、黄芩（或山栀）苦寒泄湿热浊邪，佐以黄芪、党参、桂枝、芍药等建中之品，以达调和中焦脾胃升降之效，并视证之轻重酌情加入解毒利咽透邪之银花、连翘等药，使得脏腑阴阳调和、气机升降顺畅，咽炎之变自除。

2.2 常以“留得一份津液，便得一份生机”为基，注重滋养阴血 王老认为，咽喉是经脉、气血交会集中之处，十二经脉均直接或间接达于咽喉，故为血络之焦点；同时其为饮食、呼吸之路，居脏腑之上，《内经》云：“清阳出上窍”，无论先天之阳气，或后天之水谷之气、自然之清气等，皆可入喉咙，此处多蓄盛阳之气，因而咽喉之血络易为诸阳所伤。加之咽炎之弊初始多为热毒之邪熏蒸脏腑，日久脏器虚损，耗血灼液伤阴，出现阴血亏损之证，细审病机，然则阴伤非独脏腑之阴伤，或为阴阳不调虚阳上犯搏结于喉间，又或为热毒灼血及喉之血（津）伤，血、脏属阴分，故以凉血滋阴为主。

王老遂选用丹皮、玄参为主药达凉血滋阴之效，同时配伍甘寒之生地、麦冬滋生阴液防虚火伤阴之弊，鳖甲潜阳以除上焦虚妄之热，当归、黄芪、葛根益气补血生津为滋耗损之阴血化源。《神农本草经》云：“升麻治风肿诸毒，咽喉口疮。”《别录》云：“桔梗利五脏肠胃，补血气，除寒热风痹，温中消谷，疗喉咽痛，下蛊毒。”遂以升麻、桔梗性走散而祛邪解毒利咽，触类旁通，不概以述，临床若遇此证型或多有阴血亏虚之兆时依上法可解之。

2.3 肾阳遏致伏邪构病，因时制宜，纳温通之法以达邪转出 王老针对咽炎反复发作，迁延不愈，好发于冬春季节等特点，依据《内经》中关于人体正邪互搏之说，提倡伏邪致咽病之见解。盖因六淫之病邪侵犯机体，而咽为六腑之通衢，喉为五脏之总门，故由表入里上行至咽部，而肾（精）气不足，正气被束，不能达咽透邪外出，使得邪气得以藏匿，至下一季节“伏邪自发”或因某种病因诱发而生咽病。《内经》云：“正气存内，邪不可干”，“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”。一般情况下，若人体肾精之气充盛，而可循经上奉充养咽喉，另肾乃先天之本，其气健旺，则御邪气之功更甚，人体就能免于发病；夏季阳气生发，阳气随之旺盛，故伏于体内之顽邪易出。

王老提出治疗慢性咽病“冬病夏治、温肾扶阳、利咽透邪”的12字要诀，常常以夏秋季为“治未病”节点（咽炎缓解期）。用药方面，山萸肉、益智仁、补骨脂及杜仲四味药为王老常用组药，因其性辛、温，归肾经，故取之温肾扶阳之效以助先天之本充盛，适当伍少许附子以增温煦之力；玄参性甘、苦、咸，微寒，归肺、胃、肾经，《本草纲目》曰“滋阴降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滞”，牛蒡子性苦寒，清热解毒利咽，知母性苦寒滋阴润燥，此三者合用能利咽透邪而又防升阳太过致伤阴之弊，再伍少许芪、归等益气调胃之品，临证颇有良效。

2.4 以经络为切入点，久病多瘀及络，施以行气活血通络为主 《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉，循喉咙而入缺盆。脾足太阴之脉，挟咽而连舌本。心手少阴之脉，挟咽而系目系。小肠手太阳之脉，循咽而下胸膈。肾足少阴之脉，循喉咙而挟舌本。肝足厥阴之脉，循喉咙而入颃颡。”可见五脏六腑之经，多循于咽喉，故咽喉为血络丰盛之所。若病邪反复侵犯咽喉，日久耗气伤血，血失气之温煦及推动，亦失去生化及滋养的功能，致使络脉瘀阻，顽血之病生矣。而王老秉承叶天士“久病入络”之说，认为咽炎病程缠绵，病邪入里，波及脏腑，由气及血，由经至络，无论证属阴虚阳虚，属寒属热，病久邪气留经着络，则瘀阻络脉，不通则痛。

王老根据“久病多瘀，久痛入络”之特点，把握好“咽炎日久不愈，则瘀阻络脉”之关键，若此时治疗，单凭草木之品无以通闭阻之络，而需借助性善走窜的虫蚁飞走之品，如水蛭、土鳖虫、地龙、全蝎、僵蚕、穿山甲等，取其独特的生物活性，以动去其瘀，以通去其闭，辨证明确，用法、用量因病、因人而异，做到“邪去而不伤正，效捷而不猛悍”，快速地阻断病情的发展，同时伍木香、陈皮、川芎、郁金、延胡索等活血行气之品，使络通血和气顺，也常佐以山豆根、射干、玄参、黄芪、知母等药，一则力增利咽散结止痛之效，二则为防生物耗散之品伤及本体之气阴，验之临床，确有疏通气血经络、消肿止痛之效。

3 病案举隅

金某，女，53岁。2017年5月20日初诊。

患者因“咽部不适3年余，加重伴咳嗽咽痛1月余”就诊。患者自述起初只感咽部不适，如有物阻，吞之不下，吐之不出，后症状加重，出现胸闷，咳嗽咳痰，痰多色白、少黄，咽部干涩针刺样阵痛，有灼热感，服用抗生素及口含药物等效果不佳。咽部检查：咽部充血红肿，咽后壁淋巴滤泡明显增大，右腭咽弓中段可见谷粒大小之瘀点，喉结向右偏开1指处，明显压痛。刻下：时感咽部阵痛，咳嗽咳白痰，胸口满闷不舒，纳眠差，二便可，舌质暗红有瘀斑瘀点、苔薄腻、舌下筋脉色紫，脉沉涩。西医诊断：慢性咽炎。中医诊断：瘀血喉痹。辨证：瘀血阻络、痰气互结。治则：活血化瘀，通络利咽，降气化痰。处方：

僵蚕10g，地龙6g，地鳖虫6g，川芎6g，延胡索6g，半夏10g，厚朴6g，茯苓10g，牛蒡子10g，射干3g，玄参15g，赤芍15g，丹皮10g，白茅根10g，知母15g，麦冬10g，细辛3g，防风10g，桔梗10g，甘草6g。每日1剂，早晚水煎服，连服7剂。

二诊：患者自觉咽部刺痛好转，呼吸较前稍舒畅，咳嗽咳痰如前，咽部检查示咽部充血红肿明显减轻，谷粒大小之瘀点缩小，舌质红、少瘀斑，去地鳖虫、丹皮、赤芍，加百部、紫菀、前胡、白芥子，继续予以7剂。

三诊：患者诉效果明显，无咽痛，咽中已无异物感，微有咽干，咳嗽咳痰缓解，咽部检查示咽部充血消失，未见谷粒大小之瘀点，喉结旁无压痛，去地龙、僵蚕、白芥子、川芎、防风，加黄芪、当归、芦根。5剂巩固治疗，后随访患者，诸症悉除，病情半年未复发。

按：叶天士于《临证指南医案》中指出：“初病在经，久病入络，经主气，络主血……”，“初为气结在经，久则血伤入络”。王老认为此患者咽炎日久，顽固不愈，必致久病入络，久病必瘀，故其核心病机为脉络瘀阻。另患者1月来出现咳嗽咳痰及胸闷等症状加重，盖因受凉等诱因使得肺失宣降，宗气郁于胸中，气机不畅则湿浊凝聚于胸膈间；而咽干、咽痛等症状除却因咽部络血闭阻引发之外，又是以病久耗伤阴液而致阴虚火旺，虚火上炎灼烧咽部之结果。上述方中僵蚕、地龙、土鳖虫皆为虫类活性之品，具有活血化瘀、通络散结的功效，为治疗咽炎瘀阻脉络之要药。川芎、延胡索行气活血止痛以增破瘀之力，赤芍、丹皮、白茅根性凉入血分可凉血化瘀，增破血瘀之效兼清虚妄之热；半夏化痰散结，厚朴下气除满，二者合用行中有降，使气顺则痰消结散，脾为生痰之源，故合茯苓健脾渗湿，达到湿祛则痰无由生的效果[5]。麦冬、知母性甘寒滋阴润燥养咽，牛蒡子、玄参、射干清热解毒除咽部久着之病邪，细辛、防风、桔梗宣肺止咳祛痰兼引药上达咽喉，甘草调和药性。诸药合用，共奏活血化瘀，通络利咽，降气化痰之功，临床收效满意。

4 结语

慢性咽炎病因复杂，症状顽固，反复发作，难以治愈，临床治疗需要从多方面着手，目前西医临床主要以糖皮质激素和抗生素进行抗炎及抗菌治疗为主，但疗效欠佳，复发率高，且多损伤脾胃[6]。因此王老对慢性咽炎进行中医辨证论治，常独出心裁，不拘泥于传统，运用中草药替代抗生素的治疗，注重根据病情的改变，调整药物的用量。无论是急性期的四联复合法、审证求因之泄腑通浊之法，还是从络脉学说的行气活血通络之法、伏邪学说的“冬病夏治、温肾扶阳、利咽透邪”之法、阴血亏虚的凉血滋阴之法、脏腑学说的调和肺胃脾之法等，这些临床辨证思路都值得进一步挖掘。同时，王老遵从《内经》“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”之说，将中医药治疗与自身保养相结合之理念授予患者，从而达到治疗效果最大化。