精准麻醉理念在临床实践中的应用与展望

吴凡 综述，陶晓三 审校

精准医疗（precision medicine）是由美国医学界在2011年首次提出，是强调以个体化为基础的“4p医疗模式”，即为根据每个病人的个人特征量体裁衣式地制定个体化治疗方案。当精准医学与麻醉结合即为精准麻醉（precision anesthesia）。近几年来，随着超声等可视化技术的发展，术中监测成为精准麻醉的核心成分，根据这些监测使麻醉医生可以做出定性定位、定时和定量的诊断。精准麻醉主要包括术前麻醉的精准评估，术中的精准监测，术后恢复以及术后镇痛。本文就精准麻醉理念在围手术期实践的应用现状做一综述。

随着可视化时代的到来，精准麻醉理念在麻醉科的应用越来越常规化。为患者制订个体化的麻醉方案，加快患者的术后康复，已不再模糊而遥远。现麻醉医生可以通过对患者的大数据分析和可视化技术的应用，选择对患者损伤最小，术中风险最低，术后康复最快的麻醉方法与麻醉监测方法，使患者得到最大收益，让双方得到共赢。其中可视喉镜，纤维支气管镜，超声，BIS，呼末CO2监测仪，肌松监测仪，体温监测仪等等一系列的仪器设备为患者在围手术期保驾护航。相信在不久的将来，在精准麻醉的理念能深入每个基层医院，让每个患者受益并快速康复。

1 精准麻醉理念的目标

精准麻醉学科不应只局限于 “中间科室”，而应从手术中的安全、无痛转而关注围手术期的安全舒适和手术患者的远期预后。正如刘进教授所提出的“4S”目标，精准麻醉也应当围绕“4S”展开，即提高手术患者的生存率，提高生存质量，提高满意度，减少医疗资源[1]。近年来超声技术的应用是麻醉医师最为关注的热点之一。借助超声可视化的优点，为达到精准麻醉的理念，超声在麻醉领域的发展也日渐多元化、精细化。有研究表明[2]，超声引导下神经阻滞复合全身麻醉能减少丙泊酚用量，缩短苏醒时间及拔管时间，能够有效镇静，镇痛，安全无明显不良反应。超声不仅实现了区域神经阻滞穿刺间隙、颈内静脉、桡动脉的可视，能够在超声引导下实施穿刺操作，提高穿刺准确性，节约穿刺时间，而且超声可以用于围手术期评估心脏结构和功能，对指导补液治疗有重要临床意义。在气道评估方面超声不仅可以定位舌骨测量舌頦间距从而准确地预测困难气道，还可以用于双腔气管插管定位、肥胖患者气管插管定位和喉罩位置评估。各种术中监测如循环系统监测、呼吸功能和氧合功能监测、神经系统功能监测，肌肉松弛监测、体温监测、血药浓度和凝血功能监测均是精准麻醉理念的术中应用。精准麻醉的理念已逐渐贯彻在整个围手术期间，其中加速术后康复（ERAS）就是精准麻醉管理的一个典范。

2 精准麻醉的实施内容与方法

2.1 术前准备 术前对病人的访视于术中患者的麻醉管理尤为重要，首先麻醉医生与患者有个良好的沟通是关键，减轻患者对于手术的紧张情绪。其次对患者进行全面系统的评估，准确的评估患者的心肺功能，肝肾功能。术前的常规检查（血常规、血生化、心电图、胸片）对于我们评估患者的一般情况有所帮助。对于一些患者，包括可得到优化的心律失常、未控制的左心功能衰竭、可逆的凝血功能障碍、严重贫血、控制差严重高血糖的糖尿病、严重的水电解质紊乱、肺炎等，术前评估可能得到收益。根据术前对患者的精准评估，麻醉医生可以实施精准的个体化麻醉方式，减少患者在围手术期间风险，有利于患者术后的快速康复[3]。

术前禁食和碳水化合物补充方面，术前1d夜间开始禁食一直是治疗标准，主要目的是减少胃的排空，减少择期手术发生误吸的风险[4]。欧洲麻醉协会目前推荐的指南是术前2h禁水，6h禁固体食物[5]。而我国麻醉学指南目前推荐术前至少2h禁清饮料，至少6h禁配方奶或牛奶及淀粉类固体食物，至少8h禁脂肪及肉类固体食物，对于新生儿和婴幼儿术前至少4h禁母乳。另外我国2017版中国麻醉学指南与专家共识中指出患者在术前2h口服碳水化合物溶液可以预防脱水、提高循环稳定性、降低术后恶心呕吐的发生率，同时降低术后胰岛素抵抗的发生率[6]。关于麻醉前用药，有研究结果显示[7]，术前预防性使用长效镇痛药不能减少腹部疼痛后疼痛，故不推荐使用。术前针对患者可给予适量短效镇静药物，减少术前恐惧、烦躁及焦虑等症状，进而减少患者术前应激[8]。术前药与麻醉药可能会相互影响，可能使药效增强，但副作用也有可能增多，故使用时须谨慎。

2.2 术中管理 精准麻醉的术中管理主要包括循环管理、术中监测、气道管理、应激管理等各个方面。有研究表明[9]，整个麻醉过程理论上可以通过使用一个大型闭环把控算法而实现精准麻醉的控制。循环管理，主要在于术中控制患者血压的平稳，术中液体的治疗，血管活性药物的应用，三者缺一不可。要使患者术中循环稳定，即血压平稳，不仅需要外科医生的精准操作，还需要麻醉医生的精准的术中管理。例如有3位经历颅脑手术的患者，1位患者整个手术期维持稳定血压，1位出现术中血压剧烈波动，最后1位持续维持低血压或者高血压1h，我们可以预料到3位患者的预后很可能是不同的[10]。有研究表明[11]，与持续静脉输注相比，靶控输注维持围手术期血流动力学稳定所需的剂量更低。关于术中液体治疗的研究显示[12]，目标导向液体治疗能有效优化胃肠道手术中老年患者的心脏前负荷，提高心输出量，保证微循环灌注，维持机体氧供需平衡，提供比经典液体治疗方案更好的容量治疗。大量的临床研究表明[13]，TEE运用于非心脏手术指导术中容量治疗可明显降低患者术后并发症及加速康复。王怀贞等[14]评估经食管超声心电图在幼儿感染性休克围手术循环监测方面的价值，通过研究得出将TEE用于围手术期发生感染性休克的婴儿指导补液和治疗，操作简单、创伤补液，可连续监测心功能和容量，对婴幼儿休克复苏有重要的临床意义。术中麻醉过深、麻醉过浅，不仅对外科操作有影响，更对患者的术后康复有深远的影响。因此精准的术中循环管理，是精准麻醉的重要成分。

术中监测是精准麻醉的基础，麻醉医生通过心电图、脉搏血氧饱和度等仪器监测患者的生命体征，通过脑电双频指数（BIS）、熵指数等监测其镇静深度，通过监测肌松程度降低术后肌肉松弛残余的发生率，改善患者术后呼吸功能，提高术后早期安全性的作用，通过体温监测预防低体温的发生，通过血药浓度监测麻醉深度，通过凝血功能监测出血和血栓形成风险。研究表明[15]，BIS可减少术中知晓的概率，且较为准确的反应麻醉深度，较为准确的反应清醒时间，可以减慢丙泊酚给药的速度，减少丙泊酚的用量，显著的改善恢复质量。Monk等[16]检查了应用BIS监测的相关医院的大量医疗数据中显示，常规应用BIS监护可降低术后1年死亡率。马明飞等[17]研究结果表明在全身麻醉患者气管拔管中应用肌肉松弛监测，能减少麻醉药物用量，缩短患者苏醒及拔管时间，降低低氧血症的发生率。陈立建[18]研究认为多模式保温可提高精准肝切除术患者麻醉恢复质量，显著降低术中低体温的发生率。

气道管理，超声是麻醉医生的“第三只眼”，它可以为麻醉医生在气道管理方面提供很大的帮助，并且在困难气道插管预测和超声辅助困难气道气管插管等方面还有巨大的发展空间[19]。在超声的引导下，我们可以充分了解气道的解剖结构，准确评估困难气道，确定气管导管的位置，进行喉部神经阻滞，环甲膜定位，评估餐后和禁食后胃内容物残余状况，诊断和排除气胸等。研究表明喉罩在临床上特殊气道的管理发挥不可忽视的作用。赵静等[20]对特殊气道异物手术利用喉罩进行呼吸道管理，研究结果提示，小儿气管、支气管异物手术后选择LMA进行呼吸道管理，可以保障呼吸及循环稳定，对气道损伤小，患者苏醒快，疗效明显优于气管插管。有研究显示[21]，可视喉镜联合纤维支气管镜用于OSAHS患者快诱导经鼻气管插管可提高一次插管的成功率。在可视喉镜、超声、纤支镜、呼末二氧化碳的监测、麻醉机参数、脉搏血氧饱和度的指导下，麻醉医生可以实施更为精准的管理气道。

应激管理，其价值在于器官功能保护和术后转归。围手术应激管理从手术炎症免疫调控，缺血再灌注损伤调控和循环系统反应调控等三个方面器官得到保护，改善患者远期转归。因此在围手术期间，如何让患者平稳的度过手术，应激管理显得尤为重要。在围手术期间，我们要密切关注患者的生命体征，必要时，监测患者的血糖、血气和体温。对于体温丢失大如开胸手术的患者，我们尽量使用加温毯和加温输液器，以减少患者热量的丢失，减少患者发生应激反应。颜景佳等[22]研究结果表明数字化精准化闭环靶控输注（TCI）丙泊酚输注用于老年微创手术麻醉时的血流动力学和应激反应小，可提高老年患者全身麻醉的安全性。

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