蒋小敏治疗痛风性关节炎经验

★ 刘忠林 邱全福 蒋小敏（.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330006 ；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

随着人们生活水平提高，临床上高尿酸血症导致的痛风性关节炎病越来越多。本病发病急骤，好发于青壮年，男性多于女性，临床常见关节红肿热痛或胀痛，夜间加重，活动时疼痛加剧，可伴随发热恶寒，口干，失眠，大便秘结，小便不利，舌红苔腻，脉滑数等症状。实验室检查提示血尿酸明显升高（≥428umol/L）。痛风一词，首见于元代名医朱丹溪《丹溪心法》，书中记载“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”。后世医家对痛风也有诸多的论述，如国医大师路志正首先提出，将西医的痛风性关节炎称为“痛风痹”，并提出本病具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，终于肝肾”的病机特点［1］。本文从以下几方面介绍蒋老师治疗痛风性关节炎的临床经验。

1 病因病机

蒋小敏教授认为，痛风性关节炎的病因为饮食不当、劳倦所伤，基本病机为脾肾亏虚，湿热浊毒及瘀血内阻，病位在脾肾。生理状态下，脾气健运，则脾运化水谷精微和津液的功能正常；肾气充足，则尿液的生成和排泄正常。而痛风患者平素偏嗜膏粱厚味、辛辣刺激之品，影响脾的运化功能。脾失健运，水谷精微和津液的输布失司，导致水液停聚体内而产生湿浊，患者可见形体偏胖，脘腹胀满。脾气亏虚，津不上承，则口干；湿为阴邪，易伤阳气，脾之阳气受损，进一步加剧湿浊的产生，形成恶性循环；湿浊内蕴，病久湿郁化热；劳倦过度，耗伤肾气，肾气亏虚，肾的排浊功能障碍，则尿酸排泄异常，检查可见血尿酸升高；代谢产物不能及时排出体外，可蕴蓄成毒；湿热浊毒流注经络关节，阻滞局部气机，不通则痛，故局部关节灼热疼痛；湿性趋下，易袭阴位，而人的下部属阴，同类相求，故临床多见下肢关节尤其是足大趾关节剧烈红肿热痛；湿阻气机，气血运行不畅，日久形成瘀血，瘀血阻滞，则夜间疼痛加重；舌质红苔腻，脉滑数或濡均为湿热浊毒内蕴之象；若舌体有瘀斑、点或舌下络脉曲张，则为血瘀之象。

2 分期治疗

2.1 急性发作期 痛风在急性发作期以关节红肿热痛，高尿酸血症，舌红苔腻，脉滑数为主要临床表现；以脾肾亏虚，湿热浊毒及瘀血内阻为主，属于本虚标实。蒋小敏教授认为，急性发作期应当遵循急则治其标的原则。治疗以清热利湿，化浊解毒，活血化瘀为主，兼以补脾肾。自拟痛风清消饮（白豆蔻6g后下，百合10g，金钱草10g，苍术10g，关黄柏10g，川牛膝10g，薏苡仁10g，土茯苓20g，重楼10g，车前草 10g，桃仁 10g，当归 10g，白术 10g，蒲公英10g）标本兼治，疗效确切。方中重楼、车前草、土茯苓、金钱草、蒲公英清热利湿，解毒消肿止痛，通利小便，导湿热浊毒从小便出；白豆蔻、苍术、黄柏、薏苡仁、白术、百合清热燥湿，健脾除痹，使中焦湿热得解，脾气得运；当归、桃仁活血化瘀，补血止痛；川牛膝引药下行，直达病所，又可补益肝肾。其中，蒋老师善用重楼、土茯苓降尿酸，有实验研究表明重楼具有抗菌、抗病毒、肾脏保护的作用［2］，土茯苓可以促进尿酸的排泄［3］。若关节屈伸不利，加伸筋草舒经活络；气虚明显者，加太子参益气健脾；若痛风新发，脾虚不甚，瘀血不显，以湿热浊毒为主者，选用甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒。

2.2 缓解期 缓解期患者关节疼痛缓解，局部无明显灼热红肿，尿酸下降，甚至达到正常范围。蒋老师指出痛风属于本虚标实之病，脾肾亏虚在前，正气为邪毒所伤在后。她认为缓解期的治疗应以扶正祛邪为原则，以补肾健脾，调和气血为主，可选用金匮肾气丸或知柏地黄丸加大剂量山药、黄精。若形成痛风石者，加夏枯草、肿节风化痰散结；若有骨质明星破坏者，加补骨脂、骨碎补、杜仲、续断补肝肾，强筋骨；若关节夜间疼痛明显，舌质暗淡或有瘀斑瘀点，辨证为气虚血瘀证者，可选用补阳还五汤补气活血通络。在缓解期的防治方面，不宜摄入高嘌呤、高脂肪的食物，如豆制品、鱼虾海鲜、动物内脏等食物。禁止饮酒，平时可食用薏米仁、山药、百合等健脾利湿之品。提倡多饮水或饮用苏打水、柠檬汁等碱性水。注意强身健体，调畅情志，缓解压力，避免过度劳累。

3 病案举例

案例1：李某，男，26岁因反复发作髂关节胀痛4月余，加重伴腰痛1周，于2016年8月13日就诊。刻下：双侧髂关节胀痛，腰胀痛，恶寒，怕冷，偶有胸痛、胃脘嘈杂，纳可，难入睡，睡眠较浅、易醒，大便时干时稀，每日2次，小便平，舌质红、苔白腻，脉弦缓。7月6日查实验室检查示：血尿酸581umol/L。中医诊断为痛风病；西医诊断为痛风性关节炎。治疗予痛风清消饮加减。处方：重楼10g，茵陈15g，金钱草15g，车前草15g，土茯苓10g，泽兰10g，太子参 10g，百合 20g，甘草 6g，虎杖10g，杜仲10g，川续断10g，伸筋草10g。10剂。水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：服上方10剂后，自诉双侧髂关节胀痛好转，仍有腰酸胀痛，晨起握拳时手僵硬，汗出多，口唇红，纳可，大便稀，日1次，小便量不多。舌质红、苔黄腻，脉弦细。查血尿酸：450umol/L。以原方去虎杖，土茯苓改为20g，加川牛膝10g，薏苡仁15g，继服10剂。

三诊：服上方10剂后，双侧髂关节胀痛消失，复查血尿酸已转正常。

按：患者为业务员，平时应酬比较多，导致脾虚湿聚，湿郁生热，热扰心神，则难入睡，睡眠较浅，易醒、甚至胸闷；湿热留滞于胃脘，则胃脘嘈杂；脾胃气虚，则大便时干时稀；脾失健运，化生的卫气不足，卫气亏虚，肌表不固，则恶寒，汗自出；病久伤及卫阳，则怕冷；工作繁忙，劳倦过度，耗伤肾气，肾气亏虚，则腰酸痛，小便不利；肾气虚，代谢产物排泄不畅，蕴蓄成毒；湿热浊毒流注于腰椎及髂关节，阻滞气机，则髂关节及腰部胀痛；舌脉均为湿热浊毒内阻，脾肾亏虚之征象。故治疗以痛风清消饮加减清热利湿，化浊解毒。加用太子参，杜仲，续断等补脾益肾。

案例2：柯某，男，34岁，因反复发作大拇指灼热疼痛1年余，于2016年9月22日就诊。每因进食肥甘厚腻、劳累后出现大拇指灼热疼痛。刻下：大拇指灼热疼痛，下肢不痛，口唇红，时有口干，大便日1～3次，小便多，夜寐易醒，白天神疲嗜睡，舌红、苔黄腻，脉濡。实验室检查示：血尿酸：472umol/L。中医诊断为痛风病，西医诊断为痛风性关节炎。治疗予痛风清消饮加夜交藤15g，伸筋草10g。7剂。水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：服上方7剂后，拇指灼热疼痛消失。刻下：口渴，便秘2～3天，夜寐仍早醒，纳可，小便多，舌红、苔白滑，脉滑。给予痛风清消饮加夜交藤15g，百合改为20g。14剂。

三诊：服上方14剂后复查血尿酸已转正常。刻下：左手拇指关节酸痛，手足自汗出，口唇红，纳可，二便平，腰痛，有腰椎键盘突出病史，夜寐仍欠佳，早醒，舌淡、苔白腻，脉弦细。给予痛风清消饮加减。处方：重楼10g，土茯苓10g，车前草15g，茵陈 10g，丹参 10g，百合 20g，徐长卿 15g，杜仲10g，桑寄生10g，泽兰10g，夜交藤15g，瞿麦10g，甘草6g。7剂。

四诊：服上方7剂后左手拇指关节酸痛好转，夜寐仍欠佳，继续治疗不寐。

按：患者平素偏嗜肥甘厚腻，导致脾虚湿聚，清阳不升，则神疲嗜睡。病久湿郁生热，热扰心神，则夜寐易醒。脾气虚，津不上承，则口干。劳累过度，耗伤肾气，肾气亏虚，则腰痛，小便多。肾气虚，代谢产物排泄不畅，蕴蓄成毒，湿热浊毒流注于拇指关节，阻滞气机，则拇指关节灼热疼痛。舌脉均为湿热浊毒内阻，脾脾肾亏虚之征象。故治疗以痛风清消饮加减清热利湿，化浊解毒，活血化瘀。加夜交藤、杜仲，桑寄生等养心安神，补益脾肾。

［1］石瑞舫.路志正治疗痛风痹经验[J].河北中医, 2011, 33(7):965．

［2］黄谷香,刘瑞洪.重楼对膜性肾病大鼠肾脏的保护作用[J].广东医学, 2007, 28(4):527-529．

［3］孙红,王少明,庄捷，等.土茯苓等中药抑制URAT1表达及降尿酸作用筛选研究[J].中国临床药理学及临床学, 2012, 17(4):406.