夏永良运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐经验探讨

★ 周梦波 夏永良（.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 杭州 30006；2.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 30006）

夏永良教授是浙江省中医院的副主任中医师，中医内科学博士，出生于五代中医世家，是第四批全国老中医药专家（国家级名中医陈意教授）学术经验继承人，先后师从李德新教授、晁恩祥教授及宋康教授。不寐是临床上常见的疾病之一，病名出自《难经》，不寐往往给病人造成生理上的痛苦和精神上的压力。夏师在长期临床实践中以柴胡加龙骨牡蛎汤合其它经方加减，治疗不寐，取得了明显疗效。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹而成，具有和解枢机、镇惊安神之功，适用于少阳枢机不利、肝胆气滞、久郁化热、上扰心神而致的少阳证，临床证候表现为胸胁苦满、烦惊不安、易怒、小便不利，时时喜呕、默默不欲饮食、脉弦细数。治疗上以本方疏利肝胆气郁、镇惊安神，效果良好。方中柴胡、黄芩、大黄疏解肝胆郁热；人参、大枣益气，人参多用党参代，气阴两虚者用太子参代，气滞血瘀者用丹参；龙骨、牡蛎、铅丹镇惊敛神，铅丹因其毒性，现临床很少用；桂枝温阳，半夏化痰利湿，生姜减弱半夏毒性。现将夏师运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐经验叙述如下。

1 肝胆气滞，痰热扰神

患者，女，52岁，2016年12月8日就诊。患者已绝经1年，既往有胆囊炎病史，心烦失眠1月余，稍进食油腻，则胆区疼痛，时有恶心呕吐，伴口干口苦，口臭，纳差，小便色黄，大便干，舌红，苔黄腻，脉弦滑。诊为肝胆气滞，痰热扰神之证，拟疏肝利胆，清热化痰，镇惊安神之法。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤化裁，具体方药如下：柴胡10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，黄芩9g，制大黄9g，茯苓15g，制半夏9g，陈皮9g，枳实10g，竹茹10g，石菖蒲10g，远志10g，郁金10g，川芎9g，香附10g，元胡12g。常法煎服。服用7剂后睡眠明显改善，随症加减，1个月后诸症明显好转。

按：胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰［1］。患者饮食不节后肝胆疏泄失常，胆为邪扰，失其宁谧，胃气上逆，故恶心呕吐，纳差；胆郁化热，炼液为痰，上扰心神，则出现不寐，口干口苦；舌脉均为肝胆气滞，痰热扰神之征。《三因极—病证方论》中记载温胆汤：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”此处与柴胡加龙骨牡蛎汤合用，方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，竹茹甘而微寒，清热化痰，除烦止呕；陈皮、石菖蒲，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；远志安神益智；郁金、川芎、香附、元胡行气活血止痛。辨证准确，药至病所，则效如桴鼓。

2 肝血亏虚，虚热内扰

患者，女，32岁，2016年12月1日就诊。患者产后50天，心烦失眠，头晕目眩，情绪不佳，脾气急躁，乳汁少，两目干涩，口燥咽干，二便尚调，舌红，苔少，脉弦细。诊为肝血亏虚，虚热内扰之证，拟疏肝解郁，养血安神，清热除烦之法。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤，具体方药如下：柴胡9g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，黄芩10g，制大黄9g，茯苓15g，制半夏9g，炒酸枣仁15g，北秫米30g，珍珠母25g，郁金10g，白术10g，白芍10g，淮小麦30g，知母10g，川芎6g。常法煎服。服用7剂后睡眠有改善，随症加减，3个月后诸症明显好转。

按：肝藏血，血舍魂；心藏神，血养心。肝血不足，则魂不守舍；心失所养，加之阴虚生内热，虚热内扰，故心烦失眠。血虚无以荣润于上，则见头晕目眩、口燥咽干。舌红，脉弦细乃血虚肝旺之征。酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”与柴胡加龙骨牡蛎汤合用，酸枣仁甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，与茯苓共奏宁心安神之功；珍珠母咸寒，入肝、心经，清肝明目、镇静安神；北秫米甘，微寒，和胃安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦；川芎辛散，调肝血而疏肝气；白术、白芍、郁金健脾益气，养血疏肝。

3 肝气郁结，肾阳亏虚

患者，男，35岁，2016年11月10日就诊。患者为脑力劳动者，长期熬夜加班，工作压力大，睡眠质量差，冬天畏寒，白天精神状态差，嗜睡，纳可，小便清长，大便稀，舌淡，苔白，脉沉弦。诊为肝气郁结，肾阳亏虚之证，拟疏肝解郁，温补肾阳之法。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合四逆汤，具体方药如下：柴胡10g，桂枝6g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，黄芩 9g，茯苓 15g，党参 12g，制半夏 9g，干姜6g，制附子6g，炙甘草10g。常法煎服。服用7剂后睡眠有改善，随症加减，2个月后诸症明显好转。

按：《灵枢·大惑论》言：“阳气尽则卧，阴气尽则寤”，长期熬夜，阳气得不到休养，不断消耗，虚阳外越，不归其宅，起初机体亢奋，日久肾阳亏虚，加之工作压力大，久之肝气郁结，疏泄失司，阳不入阴，造成不寐；肾司二便，肾气亏虚则小便清长，大便稀；舌脉均为肝气郁结，肾阳亏虚之征。四逆汤出自《伤寒论》，有温中祛寒，回阳救逆之功效，原用于阳虚欲脱，冷汗自出，四肢厥逆，下利清谷，脉微欲绝。与柴胡龙骨牡蛎汤合用，方中附子辛甘大热，走而不守，温肾壮阳，袪寒救逆，通行十二经，振奋一身之阳；干姜辛温，守而不走，也能通行十二经，振奋一身之阳，与附子相配，增强回阳之功；甘草甘缓，和中缓急，温养阳气，缓和干姜、附子燥热之性。

4 肝胆气郁，阴虚内热

患者，女，35岁，2017年1月5日就诊。

患者既往轻度焦虑症病史3年，失眠2月余，夜间盗汗，口干口苦，喜饮凉水，心烦急躁，情绪焦虑，两目涩痛，纳可，二便尚调，舌红少苔，脉弦细。诊为肝胆气郁，阴虚内热之证，拟疏肝利胆，养阴清热。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤，具体方药如下：柴胡10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，黄芩9g，茯苓15g，党参12g，制半夏9g，丹参15g，生地12g，百合12g，郁金10g，川芎10g，焦山栀9g，珍珠母25g，石菖蒲10g，远志10g，麦冬10g，鲜芦根30g。常法煎服。服用14剂后睡眠有改善，守方加减，3个月后诸症明显好转。

按：患者有焦虑症病史，平素肝胆气郁，引发失眠，两者往往相互影响，失眠也会加重焦虑，阴虚内热，迫津外泄，则夜间盗汗；虚热伤阴，津不上承，则口干口苦，喜饮凉水，两目涩痛，舌红少苔，脉弦细也是肝胆气郁，阴虚内热之象。百合地黄汤出自《金匮要略》：“百合病，不经吐、下、发汗。病形如初者……百合地黄汤主之”，治疗心肺阴虚内热证，这里与柴胡加龙骨牡蛎汤合用，治疗焦虑引起的失眠，方中丹参凉血安神，珍珠母重镇安神，远志宁心安神；川芎、郁金行气活血，合柴胡疏肝解郁；焦山栀苦寒，清泻肝火；麦冬、鲜芦根清热生津止渴。

5 小结

《中医内科学》［2］将不寐分为如下几型：心胆气虚、肝火扰心、痰热扰心、心脾气虚、心肾不交，然临床病证复杂，往往是许多证型的合并，夏师认为如见急躁易怒，口苦明显，舌边尖红者为肝郁化火，当加大清泻肝火之力，可加丹皮10g、焦山栀9g、珍珠母25g；夜卧易惊醒者为心胆气虚，治宜安神定志，或加龙齿20g、远志10g、柏子仁10g，但远志有小毒，不能长期使用，原方中茯苓可改为茯神25g；癫狂惊悸，或喘咳痰稠，大便秘结，舌尖红者为痰火扰心，治宜降火逐痰，酌加煅青礞石15g、竹茹10g、菖蒲15g；郁郁寡欢，善太息，情志不畅者为肝气郁结，加强疏肝解郁之功，再加川芎10g、郁金10g、淡豆豉10g。夏老师强调，运用经方，贵在辨证精准，选方时“一方一证”“以法统方”［3］，方药对证，故往往1～2周即有成效，之后随诊，再根据病情灵活变通用药，每每能获愈。