从肝论治更年期女性反复咳嗽经验探讨

★ 杨岚 冯毅（1.重庆三峡医药高等专科学校 重庆 万州 404000；2.湖北省中医院 武汉430061）

更年期女性反复咳嗽是指处于绝经期前后的女性，反复出现咳嗽，以干咳为主，病程多在2个月以上，夜间及晨起明显，刺激性气体及情绪波动可诱发，常伴有阵发性潮热、月经紊乱、尿频、尿失禁、情绪改变、失眠多梦、心烦不宁、皮肤干燥等改变［1］。据报道［2］反复咳嗽在绝经前后诸证中占6.63%。目前西医主要采用抗生素及止咳药治疗，但其疗效较差。使用糖皮质激素可暂时缓解咳嗽，但对其他症状改善不明显，停药后咳嗽反复发作，且副作用多，患者依从性较差［3］。中医药治疗本病具有疗效肯定、标本兼顾、副作用小、个体化治疗等特点，有一定优势。

导师冯毅教授业医数十年，发现更年期咳嗽病情反复发作，给患者带来心理及生理痛苦，严重影响患者的生活质量。冯师指出由于患者处于特殊的生理病理变化时期，其辨证施治也有一定的特殊性。其主要病机是肝气郁结、阴虚血燥及肺失清润，故应从肝论治［4］。现总结其辨证论治心得以飨同道。

1 辨证论治经验

1.1 追本溯源，审证求因 《素问·阴阳应象大论》有云：“阴阳者，血气之男女也。”指出阴阳分别主人体之气血，并因气血的多寡形成了男女不同的形体，男属阳，气多，则阳刚。女属阴，血多，则阴柔。且女性有经、带、胎、产等特殊的生理过程，表明了男女在性别上的差异。这些差异不仅表现在生理上也表现在病理上。故在辨证论治上，要充分考虑男女之别。

1.1.1 女子以肝为先天 叶天士在《临证指南医案》中指出：“肝为风木之脏，有为将军之官。故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”，明确“女子以肝为先天”。肝主疏泄，肝的疏泄功能与女子的排卵行经都有密切的关系。气机调畅，则月经周期正常，经行通畅；气机不调，则月经周期紊乱，经行不畅。《灵枢·五音五味》日：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也……”说明女子常处于“有余于气，不足于血”的生理状态。肝主升发，肺主肃降，一升一降，则脏腑气机正常。“有余于气”，肝气郁滞，导致肺失宣肃，发为咳嗽；“女子以血为本”，肝主藏血，具有涵养肝气，调节血量的作用，为经血之源。“不足于血”则肝血易虚，肝失所养，则月经稀少，甚至闭经，情绪上易抑郁，故肝脏对女性生理病理有着重要的作用。

1.1.2 天癸绝，冲任虚衰 更年期女性作为特殊群体，有其特殊的生理病理。现代医学认为女性更年期时卵巢功能衰退，下丘脑-垂体-性腺轴功能失衡，出现内分泌失调、植物神经功能紊乱及免疫力下降等相关症状［5］。因此更年期妇女更容易在生理和心理上出现疾患。《素问·上古天真论》对女性的生殖与生长作了阐述，云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸绝，地道不通，故无子。”认为更年期妇女年届七七，天癸将竭，肝肾功能渐衰，脏腑失于濡养，致肺金燥莫御，咳无止息；冲任二脉虚惫，冲为血海，任主胞宫。冲脉起于胞中而通于肝，肝血充足，则冲脉充盛，是女性生理的重要保证。《河间六书》云：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴，天癸既行，皆属厥阴论之；天癸既绝，乃属太阴经也。”提出了治妇人疾病的三大法则“少年治肾，中年治肝，老年治脾”，故在治疗女性更年期疾患时我们当从肝着手。

1.1.3 五脏六腑皆令人咳，非独肺也 《素问·咳论》有云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”“肝脉布两胁，上注于肺”。巢元方《诸病源候论》谓：“肝咳，咳而引胁下痛是也”［6］，均说明肝脏与咳嗽有着密切的关系。肝气郁滞，疏泄失常，日久化火，木火刑金，肝火熏灼肺经，阻碍肺气肃降引起咳嗽，甚者牵引胁肋部位疼痛；“肝为刚脏”与气道高反应性有密切关系［7］，肝阴不足，阴虚阳亢，肝阳化风，上扰于肺致咳；肝血不足，阴虚血燥，上逆犯肺而致咳。更年期女性因内分泌失调、工作压力、精神抑郁等因素影响，导致肝脏功能失司，若有外邪侵犯，引动内因，则出现反复咳嗽，故从肝论治更年期女性反复咳嗽效果甚佳。

1.2 辨证准确，组方奇特

1.2.1 基本治疗原则 更年期女性反复咳嗽多以肝郁气滞为基础，疏肝理气，滋阴养血，清肺止咳为其治疗原则，不论病程长短、虚证实证，均须酌用疏肝理气之品［8］。组方上以自拟疏肝清肺汤合二至丸加减，药物组成：柴胡10g、橘叶10g、枳壳6g、白芍10g、当归10g、桔梗10g、（浙）贝母10g、炙枇杷叶12g、地龙10g、麦冬10g、墨旱莲12g、女贞子12g、甘草10g。

1.2.2 方药作用机制 柴胡，能发散表邪，祛风解痉，疏肝解郁，使肝气条达为君药，现代药理研究柴胡皂甙有镇咳、抗炎作用［9］；橘叶芳香走散，能疏肝行气；枳壳气香泄散，降而微升，具有行气消积散痞的作用，冯师常言更年期女性肝气郁滞，停聚胸中，以柴胡为君，配伍枳壳、橘叶，三者同用有疏肝破气行气之功，可达到疏肝理气的目的；白芍，味酸微寒，养血敛阴，柔肝缓急；当归甘辛苦温，养血和血，且气香可理气，为血中之气药，更年期女性内分泌失调，植物神经紊乱，归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，血和则肝和，补血柔肝，调节内分泌及植物神经，共为臣药；桔梗，宣肺利咽，用于咳嗽痰多，能引药入肺经，冯师常以桔梗配枳壳，两者配伍宣通肺气，宽中下气，一升一降，宣散胸中之郁气，肝肺同治；（浙）贝母润肺化痰，善治风热咳嗽；炙枇杷叶归肺经，清润宣肺止咳，（浙）贝母、炙枇杷叶及桔梗三者合用，引药入肺经，增强止咳功效；更年期女性反复咳嗽多损及肝肺之阴，故用麦冬滋肝润肺，又防柴胡劫阴；地龙味咸性寒，归肝肺，平肝息风止咳，本类咳嗽在西医称气道高反应，地龙可抑制气道嗜酸性粒细胞，减少内皮损伤和白蛋白渗出，有效缓解气道高反应［10］；墨旱莲，女贞子合用为二至丸，更年期女性天癸将绝，冲任衰惫，肝肾阴虚，能补益肝肾，滋阴养血；甘草为使药，调和药性。诸药合用，共奏疏肝理气，清肺止咳之功。

本病虽由肝而起，但终因肺宣肃功能失调而引起咳嗽，故临证应肝肺同治；肺为娇脏，喜润恶燥，故使用疏肝之品时，应防止劫夺肺阴，注意用量。

1.2.3 辨证加减 兼肝气郁结者，常悲忧善哭、胁肋胀痛，月经不调。咽中异物梗阻感，吞之不下，吐之不出者，中医称为“梅核气”。治疗当疏肝理气，化痰解郁加用香附、陈皮、合欢皮等。

兼肝血不足者，常虚烦不寐，夜梦烦多，治疗当补肝养血，肝血充足，则血液的运行及津液输布代谢正常，常用一贯煎加减。

兼肝郁化火者，肝火循经上行，灼肺伤津，影响肺之宣肃，形成“木火刑金”，则出现咳嗽咽干，咳引胁痛，心烦易怒、口苦咽干、舌红苔黄，常加用郁金、青黛、黄芩。

兼肾精亏损者，常有腰膝酸软、五心烦热等症，治疗当滋肾养阴，加用枸杞子、熟地黄、山茱萸等。

2 典型案例

患者方某，女，51岁，教师，2015年8月14日初诊。患者阵发性咳嗽2月余，以干咳为主，多在晨起及夜间发作，咳剧时有小便失禁，偶有少量黏痰，遇刺激性气体可诱发，伴心烦烘热，胸闷胁胀，失眠多梦，舌红少苔，脉弦细，大便干结，小便正常。院外自服抗生素及止咳药治疗2周，咳嗽无明显改善。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。检查：胸片未见异常，血常规正常。西医诊断为咳嗽变异性哮喘；中医诊断为咳嗽。证属肝脏阴血不足，肺失清润。治则：疏肝理气，清肺止咳。处方：柴胡10g、橘叶10g、枳壳6g、白芍10g、当归10g、桔梗10g、（浙）贝母10g、炙枇杷叶12g、地龙10g、麦冬10g、墨旱莲12g、女贞子12g、酸枣仁9g，夜交藤10g，甘草10g。7剂，每日1剂，以水600mL，煎至200mL，分早晚2次温服。嘱患者调畅情志，注意休息。

二诊咳嗽明显减轻，胸胁胀闷、心烦烘热及失眠多梦好转，二便正常。情绪稍好转。续服前方7剂。

三诊时诸症基本消失。情绪明显好转，继服10剂。嘱服逍遥丸巩固治疗。

3 按语

本例患者为更年期女性，天癸绝，肾气渐衰，冲任虚惫，御邪能力下降，适感外邪，邪气犯肺，发为咳嗽。咳嗽日久缠绵难愈，致肝气郁结，而见心烦苦恼，两胁胀痛，日久化热伤阴，肝阴受损，不能藏魂，故见失眠多梦，舌红少苔，脉弦细，均为肝阴不足，肺失清润。故治疗当疏肝理气，养血安神，清肺止咳。鉴于患者处于绝经前后，易肝气郁结，建议患者逍遥丸巩固疗效。随访半年未复发。