支气管扩张症稳定期辨证论治概况

2018-02-13王玉梅李映霞江西中医药大学南昌330004江西中医药大学附属医院南昌330006

江西中医药 2018年6期

★ 王玉梅李映霞（.江西中医药大学南昌 33 00 04；.江西中医药大学附属医院南昌 33 00 06）

支气管扩张症是各种原因引起的支气管树病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性气道和肺部感染，是临床常见的呼吸系统慢性疾病。临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，或者间断性咯血，肺部闻及固定且持久的局限性湿罗音，疾病反复发作导致呼吸通气功能、换气功能下降，甚至易演变成慢性肺源性心脏病［1］。本病病因病理复杂多变，但治疗方法仍不够完善［2-3］。本病属于中医学“咳嗽”“咯血”“肺络张”“肺痈”等病范畴。支气管扩张症发作是指痰液的变化、呼吸困难、咳嗽等症状较平时明显增加，且持续时间>24h［4］，临床急性加重期治疗以治疗基础疾病、控制感染、改善气流受限、清除气道分泌物、止血甚至外科治疗为主［3］。支气管扩张症稳定期是指支气管扩张症患者连续3周评估皆处于稳定状态，即痰液变化、呼吸困难、咳嗽等症状改变不明显，但目前针对支气管扩张症稳定期的西医治疗中，部分研究认为长期小剂量口服大环内酯类如红霉素、罗红霉素等抗生素有效，但缺乏大规模研究证据支持［5-6］。加之可酌情运用物理振动排痰、支气管扩张剂、化痰药物、调节免疫功能等方法，但对减少患者急性加重、减缓病程进展作用欠佳，因此寻求支气管扩张症稳定期治疗方法得到广泛的重视［7］。

1 支气管扩张稳定期病因病机

根据陈言《三因极一病证方论》中阐述的“三因学说”，支气管扩张稳定期病因分为内因、外因、不内外因。支气管扩扩张症病位在肺，与肝、脾密切相关，内因即七情致病，七情变化，可以使人体气机紊乱，脏腑气血失调，尤其忧心伤肺、思虑伤脾、怒气伤肝。外邪反复侵袭，正邪相争，正气耗损，促使机体内生五邪，痰饮、淤血内生，从而导致病程缠绵难愈。再者加之多数病患饮食不当致脾失健运，水湿不化，痰浊内生，上犯肺脏，则出现反复咳嗽、咯痰，痰量多，病情经久不愈，致肺脾虚弱，初期表现肺脾气虚，进而出现气阴两虚，甚则气阳虚衰。结合多数学者临床研究，大多数认为支气管扩张症稳定期病机本虚标实，虚实夹杂，正虚为本，痰、瘀、热为标，以虚为主，支气管扩张症稳定期表现为正衰的发病模式，治疗以扶正祛邪为总原则［8-13］。

2 支气管扩张稳定期辨证论治

2.1 肺脾气虚、痰热壅肺证苗青［14］根据《脾胃论》中所阐述的脾胃与肺的相关理论，认为脾胃元气不足时，母病及子，脾虚损及肺。其根据“火与元气不两立，一胜则一负”，元气虚损不足时，阴火内生，其次脾为生痰之源，脾虚运化津液水湿失职，痰饮内生，上聚肺脏，因肺主气、司呼吸，痰饮伏肺，影响肺脏生理功能，则气虚痰阻，即所谓肺为贮痰之器［14-15］。同时阴火内伏，内生火邪灼伤津液，痰饮郁久化热，痰热壅肺，表现为咳嗽咳黄痰或者痰白质粘不易咯出，甚至咯鲜红血液。本证患者常见形体消瘦，持续咳嗽，咯便时干时稀，舌质红，苔白或黄，脉细滑等。临床其多以补中健脾、清肺化痰为本证的治疗原则，方药为自拟补中柴前连梅汤；具体方药为黄芪、炙甘草、党参、黄芩、黄连、瓜萎、鱼腥草、前胡、柴胡、羌活、独活、乌梅［15］。2.2 痰热郁肺、肺阴亏虚证赵杜鹃［16］认为支气管扩张稳定期以痰热郁肺、灼伤肺阴、肺阴亏虚为主，其通过运用通支饮（桔梗汤、二陈汤、泻白散等加减）治疗稳定期本证患者70例，结果显示能明显改善患者临床症状及显著提高了患者的生活质量。许建中［17］治疗支气管扩张症时，主以清肺化痰为主，以千金苇茎汤贯穿始终，其认为支扩稳定期兼气阴虚，所以治疗稳定期时常清润相济，益气养阴固表。本证主要治法是清热化痰，润肺养阴。通支饮为代表方，具体方药可选用：陈皮、制半夏、黄芩、竹茹、生甘草、桔梗、全瓜萎、鱼腥草、桑白皮、（川）贝母、地骨皮。

2.3 脾肺气虚、肝郁气滞证辛大永［18］通过对

32例患者临床观察，认为支气管扩张症稳定期涉及肺、脾、肝三脏，肺主宣发肃降，肝主调畅气机，患者久咳，气机升降不利，往往表现出脾肺气虚、气滞痰阻之征，如反复咳嗽，次数频繁，痰白质稀量多，乏力，纳差，少气懒言，情志抑郁，急躁易怒，喜太息，胸胁胀痛，舌淡苔白，脉弦细。其临床观察选用六君子汤合柴胡疏肝散治疗，取其健脾化痰、疏肝理气之效。

2.4 气虚痰瘀互结证武维屏［19］治疗支气管扩张症经验认为，本病稳定期多表现为虚实夹杂，气虚痰瘀伏肺为常见病机，主要症见：咳嗽痰多，色白质粘，间断咯血，气短易汗出，平素恶风怕冷，舌苔腻微黄，脉细滑。治以健脾化痰、理肺通络为法，常用方剂为麻杏二三汤合玉屏风散加味。中医络病学认为，支气管扩张症的一个重要病理因素为肺络痹阻、瘀血不通，所以化瘀通络治疗在支气管扩张症中尤为重要［20］。常用药物可选炙麻黄、杏仁、黄芪、白术、防风、丹参、地龙、桃仁等。

2.5 气阳两虚、痰瘀内结证国医大师洪广祥［21］治疗多种肺系疾病，提出“治肺不远温”“全程温法”思想，责之肺系疾病病理因素常兼痰饮，其认为支气管扩张患者本质是湿痰，由脾气虚或阳气虚所致。因湿痰为阴邪，治痰饮当以温药和之，洪大师选用阳和汤温阳宣通，散寒化痰［22］。同时在此方基础上加用清热化痰、活血行瘀之品以消除痰瘀，待痰瘀症状减缓，则可选用阳和汤合补中益气汤，以温阳宣通，补益脾肺。王书臣［23］持有类似观点，但其认为本病日久不愈或反复发作，肺气亏虚，加之年老体弱兼见他病者，正气日渐衰退，根据五行中金生水，肺肾相生之道，母病日久及子，肺脏虚损终致肾气亏虚；气阳虚弱则推动乏力，水液代谢失职，加重痰饮内生，常加入温补肾阳之品，如仙茅、淫羊藿等。当肺脏亏虚，肺主治节、朝百脉功能下降，瘀血内生，痰瘀内结于肺，可出现咯血、口唇紫绀、指末扩张等，所以本证除使用温药外，亦加入少许活血化瘀之品。常有药物如：熟地黄、鹿角胶、炮姜、肉桂、麻黄、白芥子、炙甘草、黄芪、太子参、白术、柴胡、升麻、当归、陈皮、桔梗、败酱草等。

3 结语

现有相关研究着手从体质辨识来判定支气管扩张症中易出现的证型，通过归纳分析体质与证型的关系，进而指导临床辨证论治［24］。对于支气管扩张症稳定期而言，体质辨识在某一程度上涵盖了患者兼症，所以往后可行较大规模研究归纳分析体质辨识与证型的关系。支气管扩张症稳定期亦存在反复咳嗽咳黄脓痰或白粘痰、甚或间断咯血，兼夹气虚、阴虚、气阴两虚、气阳虚弱、肺脾虚弱、肝气郁滞等相关症状。需抓住其正虚邪羁的病机特点，仔细辨证，分清主次，根据不同证型进行施治。

［1］蔡柏蔷,何权瀛,高占成,等. 成人支气管扩张症诊治专家共识(2012版)[J]. 中华危重症医学杂志(电子版), 2012, 5(5):315-328.

［2］李晓云,刘双. 支气管扩张病因的研究进展[J]. 心肺血管病杂志,2014, 33(1):124-126.

［3］郑林洁,敖素华. 支气管扩张症西医治疗的研究概况[J]. 现代医药卫生, 2016, 32(5):705-707.

［4］黄海茵,秦鸿,杨佩兰,等. 支扩稳定方治疗稳定期支气管扩张症临床研究[J]. 上海中医药杂志, 2011, 45(1):33-36.

［5］顾晓花,沈策. 长期小剂量阿奇霉素治疗支气管扩张症的疗效观察[J]. 中国感染与化疗杂志, 2010, 10(1):38-40.

［6］钟杉,杨涛,周敏. 长期应用小剂量红霉素治疗支气管扩张症疗效[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2013, 27(3):284-285.

［7］徐波. 支气管扩张症稳定期中医证候调查[D].北京:北京中医药大学, 2016.

［8］吴坚,蒋熙,姜丹,等. 国医大师朱良春支气管扩张症辨治实录及经验撷菁[J]. 江苏中医药, 2014, 46(3):1-3.

［9］张天嵩,张英兰,李欣,等. 吴银根论辨治支气管扩张症四要素[J].上海中医药杂志, 2006, 40(5):13-14.

［10］焦秋粉,樊茂蓉,张燕萍. 张燕萍教授治疗支气管扩张经验总结[J].世界中医药, 2014, 9(5):598-600.

［11］金阳辉,陈芳,宋康. 支气管扩张症中医病因病机及临床诊治概述[J]. 浙江中西医结合杂志, 2012, 22(1):70-72.

［12］黄海茵,秦鸿,杨佩兰,等. 支扩稳定方治疗稳定期支气管扩张症临床研究[J]. 上海中医药杂志, 2011, 45(1):33-36.