胆囊癌影像诊断研究进展

曾茂迪综述，曾 燕审校（重庆医科大学附属第二医院放射科，重庆 400010）

胆囊癌是胆道系统最常发生的恶性肿瘤，具有较高的侵袭性和致命性，发病率位居消化道肿瘤第5位[1]。近年来，我国胆囊癌的发病率呈上升趋势。目前，手术切除是公认最有效的治疗方式，但仅局限于黏膜及黏膜肌层的早期胆囊癌患者，有研究报道，手术切除后5年生存率高达90%以上[2]。然而，早期胆囊癌多无明显临床症状和体征，大多数患者就诊时已处于进展期，出现局部或远处转移而明显降低了手术切除的机会，进展期胆囊癌患者预后多不佳，5年生存率仅为13%[3]。因此，胆囊癌的早期诊断对于提高患者的预后是非常有帮助的。胆囊癌的诊断主要依赖于影像学检查，本文就胆囊癌的影像诊断表现及其研究进展做一综述，以期对胆囊癌的早期诊断提供参考。

1 超声检查

1.1 常规超声 超声成像因其相对低廉的价格和实用性成了检查胆囊疾病的首选方法。常规经腹超声下（超声频率2～5 MHz）胆囊癌分为3型：厚壁型、隆起型、实变型[4]。其表现为胆囊壁局限性或弥漫性增厚，肝胆交界面的缺失，胆囊内的中低回声结节、团块，固定于胆囊区的不均匀回声团块，部分多普勒超声可探及胆囊内血流信号。常规超声对于肿块状胆囊癌的诊断是比较可靠的，但对于壁厚型胆囊癌及胆囊癌的淋巴结和腹膜转移的诊断价值有限。杨伟等[5]研究表明，常规超声对胆囊癌的诊断准确率为72.4%，还有待进一步提高。

1.2 超声造影 超声造影是近年来超声领域发展起来的新技术，临床上主要通过静脉注射含六氟化硫的超声微泡，观察造影剂的达峰时间和强度、廓清时间、病灶血管形态、胆囊壁的完整性等特征，对胆囊癌做出诊断。肿瘤内富含新生毛细血管，注入造影剂后散射回声明显增强，显示胆囊癌病灶内血管呈点线状、树枝状或不规则状，造影显示多伴胆囊壁的不均匀强化，内或外层黏膜线的不连续，造影剂达峰时间稍晚于正常胆囊壁，但达峰强度明显高于后者，且廓清时间早于周边正常肝实质和胆囊壁，呈“快进快出”征象。当胆囊癌出现肝内转移时，转移灶多表现为动脉期边缘环形高增强，内部稀疏增强，门脉期快速消退，至实质期完全消退的“黑洞征”[6]，这和CT显示的延迟强化有明显区别。ZHUANG等[7]研究表明，超声造影能明显提高胆囊癌的诊断特异性，而诊断敏感性并无显著降低。一项meta分析也探讨了超声造影在胆囊癌诊断中的价值，认为这是一种可靠的、非侵入性、无X射线辐射，并且其敏感性和特异性都较高的检查技术，但临床应用价值还有待进一步检验[8]。

1.3 内镜超声（EUS） EUS技术是近年来发展起来的又一新技术，通过将微型高频超声探头（5～12 MHz）安装在胃镜顶端，导入胃或十二指肠降部，近距离对胆囊进行观察，比常规超声有更高的组织分辨力，且不受腹壁脂肪及肠管内气体干扰[9]。超声内镜对胆囊癌诊断的准确率和敏感性均明显高于常规超声，能更清晰地显示肿瘤侵犯胆囊壁的深度，观察胆囊与邻近脏器的关系，评价肝门部和胰周病理性淋巴结，判断有无肝侵犯、转移等。KIM等[10]对134例胆囊壁增厚性疾病的研究表明，EUS对于肿瘤性壁增厚的诊断敏感性、特异性、准确率分别为84.6%、100.0%、98.4%，由于无X射线辐射，特异性及准确率均较高，所以对于壁厚性胆囊疾病的鉴别，应考虑做EUS的常规检查。

1.4 谐波对比增强超声内镜（CH-EUS） 第二代超声对比剂的应用，使CH-EUS成为可能，作为超声造影与超声内镜的结合，CH-EUS对于壁厚型胆囊癌的诊断敏感性和特异性均高于超声内镜和超声造影单独使用，对早期胆囊癌的诊断有较高价值。IMAZU等[11]研究表明，CH-EUS对壁厚型胆囊癌诊断的敏感性、特异性、准确率分别为89.6%、98.0%和94.4%，敏感性较超声内镜有所提高；而SUGIMOTO等[12]研究表明，CH-EUS对胆囊恶性结节样病变诊断的敏感性、特异性、准确率分别为100.0%、94.4%和95.8%，说明CH-EUS对于区分胆囊良恶性病变是很有应用价值的。

2 CT检查

2.1 常规CT CT能直接显示胆囊的形态大小，大体类型及与周围脏器的关系。胆囊癌CT表现分为3型：壁厚型、腔内型、肿块型[13]，分别表现为：胆囊壁局限性或弥漫性增厚、胆囊内单发或多发结节影、胆囊被不规则软组织肿块影重填，发病率依次为肿块型（40%～65%）、壁厚型（20%～30%）、腔内型（15%～25%）[14]。胆囊癌平扫常呈稍低密度，增强扫描多表现为富血供强化，大于或等于临近肝实质，增强扫描门脉期和延迟期，对比剂可停留于肿瘤细胞的纤维基质中，使胆囊癌表现为快进慢出征象，这有助于区分肝细胞癌，后者更倾向于快进快出。

2.2 多排螺旋CT（MDCT） MDCT比常规CT扫描速度更快，图像质量更精细，可进行各种后处理。IWAMA等[15]对30例胆囊癌患者行多平面重建（MPR）分析，观察到93%的患者有明显的黏膜线紊乱或破坏，同时MPR可对胆囊床周围静脉丛及肝胆交界面进行评价，对指导临床手术切除范围有一定的价值。KIM等[16]研究表明，如局部增厚的胆囊壁在增强CT上表现为内壁增强，外壁低密度，即肿瘤局限于黏膜肌层，则考虑为T1期胆囊癌，CT鉴别T1期和T2期及以上的胆囊癌敏感性和特异性分别为79.3%、98.8%，而对于胆囊癌局部侵犯的诊断准确率达到了83.9%，说明CT增强检查对外科手术治疗前评估有重要指导意义。

3 MR检查

3.1 MR常规序列 MR检查胆囊癌分3型：壁厚型、腔内结节型、肿块型，影像表现同CT类似，呈T1等或稍低信号，T2呈稍高信号，增强扫描强化方式也同CT类似。MR比CT有更好的软组织分辨力，对于胆囊与周围软组织关系显示也更清晰，在血管、胆管及胰腺周围结构的显示中更具有优势。KIM等[17]的另一项研究表明，MR在区分胆囊癌T1期（肿瘤局限于黏膜层）和T2期（肿瘤局限于黏膜肌层）的敏感性要优于CT和内镜超声，为临床选择手术切除方式提供了有意义的指导。3.2 磁共振胰胆管成像（MRCP） MRCP常常作为上腹部MR的补充序列，用于观察肝内外胆道系统，胰管等，无须使用对比剂即可显示胆囊、胆管、胰管。胆囊癌表现为胆囊形态不规则、胆囊内充盈缺损或胆囊不显影，当胆囊癌侵犯胆管时表现为受累节段胆管异常的狭窄伴其上端胆管扩张，胆管内壁的不规则或突然截断。刘金有等[18]研究表明，MRCP结合MR常规序列，能显著提高胆囊癌的诊断率。

3.3 磁共振平衡超快场回波（B-TFE） B-TFE序列是一种快速成像序列，扫描速度极快，对运动不敏感，适合不能耐受长时间检查或屏气不佳的患者。该序列T2弛豫时间较长的胆汁呈高信号，与周围组织形成良好对比，可清晰地显示增厚的胆囊壁、胆囊内的肿块及胆囊腔的改变。同时血液也呈高信号，可显示肿瘤对血管的包绕、侵犯，血管内有无癌栓，较常规序列有明显的优势[19]。

3.4 扩散加权成像（DWI） DWI是近年来发展起来的、研究和应用都比较成熟的一种MR功能成像技术，通过对活体内水分子的无规则布朗运动的探测，可间接反映细胞密度和组织结构的信息，并可利用表观弥散系数（ADC）对病灶进行定量分析[20]。一般认为，恶性病变（肿瘤性病变）组织内细胞数目多，组织间隙小，水分子自由扩散受限，DWI表现为弥散受限高信号，ADC值偏小，良性病变（炎症、息肉等）则相反。通过多b值下病灶的ADC值变化，以及不同病灶在不同b值下信号的变化，可对病灶的定性诊断提供重要价值。IRIE等[21]的研究表明，胆囊恶性息肉样病变的ADC值为（1.34±0.50）×10−3mm/s，良性息肉 ADC 值为（2.26±0.44）×10−3mm/s；LEE等[22]测得胆囊腺癌 ADC 值为 1.04×10−3mm/s，腺瘤为2.04×10−3mm/s，高分化腺癌ADC也高于低分化腺癌，说明肿瘤恶性程度越高，ADC值越小。DWI另一优势是无须使用对比剂，这对于肾功能不全及需多次重复检查的患者来说是很有利的。许多研究已经证实了高b值下的视觉评估加ADC值测量对于胆囊癌的诊断具有较高价值。

4 正电子发射计算机断层显像（PET/CT）

PET/CT是解剖和功能成像的结合，能显示病灶的大小、部位及代谢情况，对恶性肿瘤的诊断、分析及疗效评估有重要价值[23]。最常用药物为18-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG），是含发射正电子的葡萄糖类似物，肿瘤细胞代谢快，18F-FDG的局部富集提示恶性，但无法区分是原发性胆囊癌还是其他恶性疾病的转移（如肝细胞癌）。另外，良性病变的病理过程也可影响FDG的富集造成假阳性（如急性胆囊炎、胆囊息肉或腺瘤伴感染），所以应结合临床或者其他影像资料综合考虑。但PET/CT在肿瘤的早期诊断、转移灶的发现中的价值是毋庸置疑的。RAMOS-FONT等[24]研究表明，PET/CT对胆囊癌诊断的准确率为95.9%，对淋巴结转移诊断的准确率为85.7%，对远处转移诊断的准确率为95.9%，而国内学者张晨波等[25]的研究表明，PET/CT对胆囊癌诊断准确率为90.9%，对淋巴结转移诊断准确率为61.5%，对远处转移诊断的准确率为66.7%，说明PET/CT对胆囊癌的诊断及评估淋巴结、远处转移是有重要价值的。

综上所述，胆囊癌的诊断主要依赖影像学表现，超声、CT、MR、PET/CT 各有优势：（1）超声价格低廉、操作简便，而内镜超声、超声造影及二者的联合使用大大提高了早期胆囊癌的诊断率；（2）CT对于胆囊周围结构显示较超声有所提高，各种后处理技术对于显示胆囊癌转移、侵犯有很大帮助；（3）MR对软组织分辨力高，各种成像序列有助于胆囊癌与胆囊其他疾病的鉴别；（4）PET/CT对于胆囊癌早期转移，术后评价肿瘤是否残留等有很高的价值。合理地联合应用各种影像学检查方法，可提高胆囊癌的诊断准确率，且有助于评估胆囊癌的进展情况，为临床选择治疗方式及预后评价提供参考。各种影像技术在不断更新发展，这要求临床及影像科医生熟悉新技术，掌握胆囊癌各种影像学表现。期待有新的检查方法、序列的出现，为胆囊癌患者的早期诊断带来福音。