慢性糜烂性胃炎诊治探讨

2018-02-13陆雯艳胡雨峰

江苏中医药 2018年1期

陆雯艳胡雨峰

（南京中医药大学，江苏南京210029）指导：李春婷

慢性糜烂性胃炎（chronic erosive gastritis，CEG）系不同原因引起的胃黏膜破损而未达肌层的炎症性病变[1]，临床多表现为上腹部不适、疼痛、泛酸和嗳气，甚至无典型症状，归属中医学“胃痛”“胃痞”“反酸”等范畴。现代医学治疗多以抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等对症处理为主，虽有一定的疗效，但停药后复发率较高，而中医药在此方面有其独特的优势。笔者根据临床跟师试诊，总结诊治CEG经验整理如下，以飨同道。

1 本虚标实之发病观

1.1 脾胃虚弱为发病之本 CEG多呈慢性过程，其反复发作之根源，在于“脾虚”。脾胃为仓廪之官，多气多血之腑，主受纳、腐熟水谷和转输水谷精微，化生气血，同为“后天之本”。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。”起病之初为气滞湿热阻滞，久之朝伤暮损，日积月累，必损伤脾胃，致中土羸弱，运化不利，气血化源不足，胃体失养，脾气虚弱，成为本病反复发作的病理基础。

1.2 气滞、湿热为标，以湿热为重 CEG多表现为上腹部疼痛、泛酸、口苦等症状，其病变部位在胃，与肝脾密切相关。胃为六腑之一，其气宜通而不宜滞。或因饮食不当，或因情志刺激，或因劳倦过度，或因药物损伤，或因反复持续的外邪侵袭，均可损伤脾胃，或肝胃不和，纳运失职，升降失常，胃气阻滞，形成本病。脾失健运，饮食不化，则水反为湿，谷反为滞，湿滞蕴久，从热而化，加之“气有余便是火”，以致湿热内阻，进一步妨碍气机升降，不通则痛。临床所见，本病患者口苦口黏，口有异味，舌红苔黄腻者较多，胃镜下多有黏膜的充血糜烂，这与湿热之邪密切相关，“湿热”改变了脾胃生理性的“内环境”，损害了胃黏膜屏障固有的防御功能，最终导致胃酸分泌过多，侵蚀胃体，引起黏膜受损。

1.3 幽门螺旋杆菌致病作用不容忽视研究发现，幽门螺旋杆菌（Hp）通过释放各类毒素因子，对胃上皮细胞等起破坏作用，从而引起胃黏膜的糜烂，甚至溃疡。赵丹云[2]观察了104 例慢性胃炎患者，其中糜烂性胃炎患者的Hp检出率最高，超过90%。而Hp属于中医“外邪”范畴，多通过不洁饮食入侵脾胃，其超强的活性与繁殖功能，能够粘附于胃上皮细胞表面并定植的特性，与“湿”“热”相类似，但感染Hp后是否致病，依然与脾胃正气强弱及湿热邪毒有关，若脾胃之气不虚，或湿热之邪不重，胃黏膜损伤较轻，则Hp无以生存，或即使生存也较少出现临床症状，反之则Hp定植、繁殖、致病，出现胃痛、嗳气等症状，故在清湿热的同时需配合健运脾气的中药，才能邪去正安。

2 衷中参西之辨证观

临证之时，不能一味拘泥于中医的四诊，要结合现代医学，将宏观辨证与微观辨证相结合。传统的望诊可以从人体表面得到整体宏观的信息，而通过胃镜则可以延伸我们的视野，发现胃黏膜表面的变化从而得到微观信息。CEG以脾胃虚弱为先，胃镜像黏膜多红白相间，以白相为主。而在疾病的不同阶段，内镜下表现不尽相同。如起病初期，湿热较轻，胃黏膜以淡红水肿为主，黏液湖稀薄质清；中期湿热蕴结为甚，则胃黏膜充血水肿，或有糜烂及痘疹样隆起，黏液湖多浑浊黄稠；病久则湿热与瘀血并重，胃黏膜以暗红为主，粗糙不平，可见颗粒样或结节样增生，散在出血点及瘀血斑。因此，中医的宏观辨证结合西医胃镜下微观辨证，不仅提高了辨证的准确性和完整性，而且直接影响了治疗效果，使临床疗效得到进一步的肯定。

3 正本清源之治疗观

3.1 谨遵古训，调和为先《脾胃论》云：“善治者，唯有调和脾胃。”脾胃为后天之本，是气血之所出，正盛则邪去，故在治疗时以顾护脾胃为先，乃治病求本之意。在补益脾胃时，重在健运，补而不滞，方为上策。临床可用六君子汤、参苓白术散等清补平润之品，健运中焦之气，使脾胃运化正常，气血才能生化无穷。另外，还要谨遵吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”之训，在培补中焦之时，不忘畅通脾胃气机，待气机斡旋，升降功能复常，才能自行仓廪之职，故临床常以升麻、荷叶、葛根等升发脾气而达脾升胃降之功。

3.2 清热化湿，祛邪安正湿热之邪，最易困阻气机，影响脾胃升降，又能助邪滋生，所以湿热之邪宜尽早祛除。在辨治湿热证时，要详辨湿热之轻重，用药不可偏激，要以药性之偏，纠邪气湿热之证。根据邪气的轻重、体质的偏差，施以不同的治法。若湿重于热，则治以“开泄”，以温燥为主，佐以淡渗，如三仁汤、二陈平胃散加减；若湿热并重，则苦温苦寒并用，如甘露消毒丹、王氏连朴饮加减；若热重于湿，以“苦泄”法寒凉清泄，佐以苦温，如白虎汤加苍术、蒿芩清胆汤等。对于Hp感染，则加入经现代药理研究证实有明显的抑杀Hp功效的药物，如黄芩、仙鹤草、蒲公英等。同时，结合西医理论，认为胃黏膜的糜烂主要由胃酸过多造成，因此在治疗上选用乌贼骨、大贝母、瓦楞子等抑酸护胃之品，且又能保护胃黏膜，促进损伤黏膜的修复。

3.3 三因制宜，善加调配中医诊治时讲究“因时、因人、因地制宜”，故在治疗本病时还需考虑季节气候、患者的个体差异、地域环境等因素。春夏湿热为重，易困遏脾胃，用药时宜选用清泄郁热之品，如黄芩、白花蛇舌草、半枝莲等，避免大苦大寒损伤胃气，秋冬干燥寒冷，需谨防胃阴耗伤，多用太子参、山药、薏苡仁等养阴清补之品；年轻人体质强健，正气旺盛，多以邪实为主，可用连朴饮、清中汤等驱邪安正，而老年人素体亏虚，治疗时应以扶正为主，兼以驱邪，多以香砂六君子汤、七味白术散等加减；南方天气多阴雨潮湿，且民多喜食甜腻之品，湿热症状显然较北方更重，故在用药时清热利湿药的剂量和药味可相对多一些，但切记药味不可太过繁杂，否则似群龙无首，不能切中要害，反伤正气。因此，临证当详细询问患者病史，全面分析外在环境对机体的影响，从而在辨证施治中灵活运用方药及其剂量。

3.4 调摄食性，防治并举 CEG停药后常易复发，此为本病治疗难点，应“三分药治，七分食养，治养结合”。临床上宜嘱患者加强生活调摄，祛除诱发因素。如饮食上，建议采取分餐制，餐具用后及时消毒，以防止Hp交叉感染，忌过食生冷、油腻、辛辣、浓茶、咖啡等刺激性食物，戒烟限酒，饮食规律，避免过饥过饱，平时可常食莲子、山药、薏苡仁、百合、白扁豆、蒲公英等药食同源、健脾养胃之物，正气旺则邪无所居也；生活上，宜起居有常，“虚邪贼风，避之有时”，加强身体锻炼，增强体质，并保持心情舒畅，怡悦性情，切勿过急过躁。

4 典型案例

王某，女，50岁，南京人。2016年10月18日初诊。

胃脘部疼痛间作3年余，加重2 月，期间间断服用兰索拉唑、铝碳酸镁等西药，但停药后症状反复。就诊时见：患者胃脘部隐痛间作，伴脘胀，时有反酸嗳气，烧心，口苦，胃纳一般，夜寐尚安，小便可，大便1~2日一行，质偏干。已绝经1年。舌质偏红，边有少许瘀点，苔薄黄腻，脉弦数。胃镜示：慢性胃炎伴糜烂增生；病理：（窦大）轻度慢性非萎缩性胃炎（慢性浅表性胃炎），Hp（+）（1642903）。诊断为“胃脘痛”。四诊合参，辨证属脾虚湿热，治以健脾清热、抑酸护膜。处方：

党参10g，炒白术10g，炒白芍15g，茯苓15g，法半夏10g，苏梗10g，炒黄芩10g，仙鹤草15g，瓦楞子20g，延胡索10g，炒枳实10g，莱菔子15g，炙甘草3g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。嘱患者注意调摄生活起居，忌辛辣饮食。

药后胃脘部疼痛较前缓解，仍反酸，口苦不显，大便已畅，舌红边有瘀点，苔薄黄，脉弦。药已见效，原方去莱菔子，加浙贝母10g，继进14 剂，患者胃脘部疼痛不显，反酸未作，口稍干，舌淡红，苔薄黄，脉弦。再以原方去延胡索、瓦楞子，加麦冬10g，继续巩固治疗。后续服药1月余，诸症皆无。

按：本例患者病程较长，久病多虚，脾虚不运，加之饮食不慎，湿热随之而生，属本虚标实之证。治以党参、白术、茯苓、炙甘草等取四君子汤之意，健脾益气以治其本，黄芩、仙鹤草清热化湿以治其标，兼抗Hp，瓦楞子清热抑酸护膜，延胡索行气活血止痛，半夏、苏梗降逆和胃，枳实、莱菔子下气通腑。诸药同用，共奏健脾清热、抑酸护膜、和胃止痛之效。二诊时，前方奏效，但泛酸仍作，加用浙贝母抑酸护胃。临证之时，可根据病情适当加减，如胃纳不佳者加炒谷芽、炒麦芽、炙鸡内金等健脾开胃；情绪不畅时加合欢皮、玫瑰花等疏肝解郁；夜寐不安可加夜交藤、百合、茯神等养心安神。