周珉治疗内伤发热经验撷菁

方 晶 杨月艳 何 晶 霍介格 叶 放 汪永胜 方南元， 袁 征 陈沁磊

（1.南京中医药大学，江苏南京210023； 2.江苏省中医院，江苏南京 210029；3.江苏省中西医结合医院，江苏南京210028）指导：周 珉

周珉教授，医学博士，主任中医师，博士生导师，江苏省名中医，国务院特殊津贴专家。周珉教授出生于中医世家，幼承庭训，业医40余载，医术精进，经验丰富，以治疗各种疑难杂症见长。对于内伤发热的诊疗，周师师古而不泥古，施治灵活，屡屡取得良好疗效。笔者有幸侍诊左右，现将周师治疗内伤发热的经验介绍如下。

1 明辨虚实，审证求机

内伤发热可由久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血等诸种病因所致。其病性可分为虚、实两类，因中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚，其病机为气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，阴阳失衡；由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，病机为气郁、血瘀、痰湿，壅遏化火[1]。内伤发热病情复杂，可累及多个脏腑，因此在辨清虚实的基础上，还应确定病变主脏，涉及何脏。内伤发热属虚者，多为气血阴阳亏虚，病变可涉及肝、心、脾、肺、肾。肺为气之主，肾为气之根，脾胃为气血生化之源，故内伤发热之气虚者多责之肺、脾、肾；心主血脉，肝主藏血，脾既化生气血，又主统血，故内伤发热之血虚者多涉及心、肝、脾；肝体阴而用阳，肾藏元阴，肺肾金水相生，内伤发热之阴虚者多与肝、肾、肺有关；肾藏命门之火，为一身阳气之根本，脾阳根于肾阳，故内伤发热之阳虚者多与脾、肾有关。内伤发热属实者，病变多累及肝、脾、肺，当此三脏功能障碍，则气血运行不畅，水液代谢失常，导致气郁、血瘀、痰湿的形成，进而引起内伤发热。

周师在多年临床实践中发现肝胆湿热所致内伤发热者较多，此类患者多兼有胆囊炎、胆结石、肝胆肿瘤等肝胆痼疾，临床多表现为反复低、中度发热，或高热持续，可伴见胁肋疼痛不适，黄疸，腹水，脘痞纳呆，舌红、苔黄腻或浊腻，脉弦滑数等。此乃肝胆湿热为患，湿热壅遏气机，阳气郁而不宣，或湿热之气向外熏蒸而见发热；湿热蕴结肝胆，肝胆失于疏泄，郁久化火，煎熬胆汁，积而成石[2]；肝胆失疏，既可影响脾胃运化，导致湿热内生，又可使血行不畅，导致瘀血内生；湿热久蕴，耗伤气阴，可致气阴亏虚。诸种病理因素相互错杂，使发热反复，病久难愈。

2 详察证候，从本论治

内伤发热一般起病较缓，病程较长，多兼夹他病，临床表现错综复杂，往往与各证型的典型症状不完全一致。对此周师强调临证需细询病史、详察证候，抓住主症，围绕主症细审证机。如症见低热，伴头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面色少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱，当属血虚发热；午后潮热，五心烦热，盗汗，口干咽燥，少寐多梦，舌质红、或有裂纹、苔少甚至无苔，脉细数，属阴虚发热；发热常在劳累后发作或加剧，平素倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，舌质淡、苔白薄，脉细弱，属气虚发热；发热伴有怕冷，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，舌质淡胖、或有齿痕、苔白润，脉沉细无力，属阳虚发热；低热或潮热，与情绪有关，平素急躁易怒，或伴有胁痛不适，口干苦，舌红、苔黄，脉弦数，当属肝郁化火；低热反复，午后尤甚，身热不扬，伴有胸闷脘痞，周身重著，呕恶，纳呆，渴不欲饮，大便不成形或黏滞不爽，舌苔黄腻，脉濡数，属痰湿郁热；发热以午后或夜间明显，肢体有瘀斑瘀点或有固定痛处、肿块，面色晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩，属血瘀发热。

治疗上应遵循“实者泻之，虚者补之”的原则，根据不同病机采取相应治法。《医学心悟·火字解》[3]将其概括为“贼至则驱之，如消散、清凉、攻伐等药……贼可驱而不可留；子逆则安之，如补气、滋水、理脾等药……子可养而不可害”。具体而言，血虚发热者，以益气养血基本治法，方用归脾汤、当归补血汤等加减；阴虚发热者，治以滋阴清热，方用清骨散、青蒿鳖甲汤、秦艽鳖甲汤等加减；气虚发热，治以益气健脾，甘温除热，以补中益气汤加减；阳虚发热，慎用清热解毒之品，应以补气温阳为基本治则，以金匮肾气丸加减；气郁发热，治以疏肝理气，解郁除热，以丹栀逍遥散加减；痰湿郁热，治以燥湿化痰，清热和中，方选黄连温胆汤、三仁汤等为主；血瘀发热，治以活血化瘀，以犀角地黄汤、血府逐瘀汤等加减。周师认为内伤发热病程较长，应在准确辨证的基础上守方调治，随证加减，但当主证变化或夹有外感时，应及时转方，切勿犹豫不决。

3 注意兼夹，灵活用药

用药方面，周师治疗阴虚发热多用青蒿、秦艽、地骨皮、银柴胡、葎草等清虚热，兼有肝肾阴虚者，选用鳖甲、知母、生地等滋养肝肾，肺阴不足者，用南北沙参、天冬、麦冬等滋养肺阴；血虚发热，多用当归、白芍、生黄芪等；气虚发热，多用生黄芪、党参、白术等；阳虚发热，多用肉桂、干姜、吴萸等；气郁发热者，多用柴胡、郁金、香附等；痰湿郁热者，用藿香、佩兰、砂仁等芳香化湿，苍术、厚朴等燥湿，猪苓、茯苓、泽泻等淡渗利湿，金钱草、茵陈、垂盆草等清热化湿；瘀血发热，多用丹皮、赤芍、丹参、生地等。有斯证用斯药，随证见热盛者，周师多加用鸭跖草、蒲公英、黄连、黄芩等；口干者，加芦根、天花粉等；汗多者，加浮小麦、糯稻根、五味子等；少寐者，加酸枣仁、夜交藤等；便溏者，加煨葛根、煨木香等；便秘者，加生制大黄、枳实、瓜蒌仁、火麻仁等；食少纳呆者，加云茯苓、白术、鸡内金、谷麦芽、焦山楂、六神曲、陈皮等。

周师指出肝与内伤发热密切相关，肝虽为刚脏，但亦有其柔嫩的一面，正如《中藏经》云：“肝者……王于春，春乃万物之始生，其气嫩而软”。同时张锡纯[4]在《医学衷中参西录》中指出“肝恶燥喜润，燥则肝体板硬，而肝火肝气即妄动；润则肝体柔和，而肝火肝气长宁静”，叶天士[5]也认为“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，故治肝应用药柔润轻灵，切忌过于温燥、峻猛，否则伤及肝之体用，气血运行不畅，使内伤发热缠绵反复。

4 易夹外感，分清主次

内伤发热日久正虚，卫外功能减退，患者易复感外邪，兼见外感发热，表现为热势骤高，伴有恶寒，可见咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞、流涕、尿频尿急尿痛等症。对于外感、内伤并见者，应辨清标本虚实、轻重缓急。若本虚明显，复感外邪，标实不著者，应以扶正为主，祛邪为辅，以达扶正以祛邪，祛邪而不伤正之效；若攻邪太过，易伤正气，病多不愈，此即《医学心悟·火字解》[3]云“盖养正则邪自除，理之所有，伐正而能保身，理之所无也”之义；本虚不著，复加外感者，应先祛外邪，缓图其本，防止邪气伤正，或内外合邪变生他证，待外感诸症消退后，再治其本。

5 顾护脾胃，顺气通腑

脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢。外邪侵犯，或内伤久病，均可影响人体气机和脾胃运化功能。周师认为治疗内伤发热时应重视顾护脾胃，攻伐不可过于峻猛，清热不可过于苦寒，用药宜轻灵，并可配伍健脾和胃之品，以期中焦健运，生化有源。周师还重视顺气通腑，六腑以通为用，腑气不通则大便秘结，日久既会阻滞气机，郁而化火，又会使邪无出路，壅结于内，还有邪热与燥屎互结之虞。治疗时应注意顺气通腑，对于大便偏干艰行，体质壮实者，可用大黄、枳实、厚朴等行气攻下；对于大便无力，体质偏虚者，可用火麻仁、瓜蒌仁等润下。如此不仅可使腑气通达，邪有出路，亦有釜底抽薪之功，一举多得。

6 验案举隅

案1.李某，女，53岁，安徽黄山人。2016年5月5日就诊。

患者2006年9月行胃癌根治术，术后化疗4次。2015年因“不完全性肠梗阻”行手术治疗，术后1周开始发热，最高39.2℃，予抗感染、退热治疗，疗效不佳，于上海某三甲医院住院，查PET-CT排除肿瘤，考虑腹腔感染，予抗感染治疗后好转出院。后又多次因间断发热于当地医院治疗。就诊时见午后身热（37.3℃～38.0℃），晨起汗出热退，形体消瘦，面黄少华，胃纳可，大便日行2～3次，不成形，小便无异常，口干欲饮，舌苔淡黄花剥、质暗红，脉细。辨证为气阴两伤，虚火外发。处方：

炙鳖甲（先煎）15g，秦艽10g，青蒿（后下）15g，地骨皮10g，葎草15g，生黄芪15g，焦白术10g，太子参10g，升麻6g，银柴胡8g，当归10g，炙甘草3g，云茯苓10g，焦楂曲（各）10g，川石斛10g，天花粉10g。14剂。水煎服，每日1剂。

二诊：身热基本控制，体温波动在36.5℃～37.4℃，自觉疲乏，不耐劳累，形体消瘦，胃纳尚可，大便日行一次，偏软，小便无异，舌苔淡黄花剥、质暗红，脉细，饮水减少。原方加赤芍10g、大生地10g。14剂。水煎服，每日1剂。

三诊：上次就诊后劳累受凉，体温反复，波动于37.4℃～38.8℃，伴有咽痛，怯冷，咯吐白黏痰，汗出热退，胃纳欠馨，大便2～3日一行，艰行，小便时黄，舌苔中剥脱、质暗红，脉细。原方加炙桑白皮15g、冬凌草15g、玄参10g、法半夏10g、芦根25g、炒枳实15g、全瓜蒌20g。7剂。水煎服，每日1剂。

四诊：体温又趋平稳，但时有波动，胃纳有展，大便1～2日一行，成形，小便偏黄，口干好转，舌苔根淡黄薄腻、前部光剥、质暗红、脉细。原方去升麻，加大生地10g、赤芍10g、炒枳实15g、全瓜蒌20g。14剂。水煎服，每日1剂。

此后未再发热，门诊随证，体重有增，面转红润。

按：患者中年女性，肿瘤术后，长期反复发热，当属“内伤发热”。辨证为气阴两伤，虚火外发。脾气亏虚，清气不升，郁而化热，阴液不足，阴虚阳亢，故致发热。脾失健运，气血生化无源，故形体消瘦，面黄少华；脾气亏虚，脾不升清，故大便稀溏；阴液不足，不能上承口舌，故口干欲饮。舌质暗红、苔淡黄花剥，脉细，乃阴虚血热之像。故辨证当属气阴两伤，虚热内生。治以益气养阴清热。处方以清骨散合补中益气汤、当归补血汤为主，加云茯苓、太子参健脾益气；川石斛、天花粉、芦根养阴生津；枳实、瓜蒌通利肠腑；生地、赤芍清热养阴凉血。病程中患者复感外邪，出现发热怯冷，但热势不高，咽痛，咳白黏痰等症，考虑患者本虚为主，继予原法补虚清热，加用法半夏、桑白皮清热化痰，玄参、冬凌草清热利咽，疗效显著。

案2.蔡某某，男，72岁，溧水人。2013年8月1日就诊。

患者2009年于当地医院行胆结石手术后常易恶寒发热。2013年7月因再次持续性发热（39℃左右），于南京某三甲医院治疗后未愈，出院诊断：（1）胆管扩张，（2）低位胆道梗阻，（3）肝内胆管结石，（4）双肾囊肿，（5）胆囊切除后。就诊时患者身热微寒，右胁疼痛不适，乏力腿软，胃纳尚可，大便日行1次，成形，小便正常，舌苔薄黄、质暗红，脉细弦。辨证为肝胆失疏，湿热瘀郁。处方：

醋柴胡6g，广郁金10g，片姜黄10g，制香附10g，茵陈12g，青蒿12g，金钱草12g，海金沙（包煎）12g，赤白芍（各）10g，丹皮参（各）10g，炙鸡内金10g，焦楂曲（各）10g。14剂。水煎服，每日1剂。

二诊：患者诉服药后热退，但右胁仍感隐痛不适，按之加剧，胃纳可，夜寐正常，二便无异，舌苔薄黄、质暗红，有紫气，脉细小弦。原方加川楝子10g、炒延胡12g、青陈皮（各）5g，炙甘草3g。14剂。水煎服，每日1剂。

三诊：前几日受凉后恶寒发热，体温38℃～39℃，咽痛，咽喉充血，咽后壁淋巴滤泡增生，胃纳欠佳，大便日行1次，质软成形，舌苔薄质红，脉细弦。拟转清宣。药用：桑叶10g，银花10g，菊花10g，连翘10g，桔梗6g，生甘草3g，前胡10g，橘皮6g，蝉衣5g，云茯苓10g，焦楂曲（各）10g，香谷麦芽（各）12g。7剂。水煎服，每日1剂。

四诊：身热已清，近来无明显不适，胃纳正常，大便日行1次，成形或烂，小便无异，舌苔薄白、质暗红。仍从肝胆失疏，湿热瘀郁论治。药用：醋柴胡6g，赤白芍（各）10g，丹皮9g，丹参12g，黄芩10g，蒲公英15g，金钱草15g，广郁金10g，制香附10g，橘皮6g，云茯苓10g，生甘草3g，焦楂曲（各）12g，香谷麦芽（各）12g。14剂。水煎服，每日1剂。

此后未再发热，门诊随诊。

按：患者老年男性，行胆囊切除术后，反复出现右胁不适、发热，考虑为慢性胆道感染，属于中医“胁痛”“内伤发热”范畴。辨证为肝胆失疏，湿热瘀郁。湿热、瘀血蕴结肝胆，肝失疏泄，肝气郁滞，肝络失和，不通则痛，故右胁疼痛；湿邪、瘀血、气郁，日久壅遏化热，故见发热；湿性黏滞，故病情反复缠绵；湿邪困脾，肝病及脾，脾胃运化失常，故见乏力纳差。小便黄，舌苔薄黄腻、质暗红，脉弦滑，乃湿热内瘀之像。治以疏肝解郁，清化湿热，凉血化瘀。药用柴胡、郁金、香附、青皮疏肝理气解郁；金钱草、海金沙、田基黄、鸡骨草清热利湿；片姜黄、炒延胡行气活血止痛；丹皮、赤芍、丹参清热凉血；陈皮、谷麦芽、焦楂曲、鸡内金健脾和胃助运。周师认为青蒿虽属清虚热药，但实热者亦可使用，常将柴胡、青蒿同用，治疗肝郁有热每获良效。病程中兼有外感，以邪实为主，故转以清宣。

以上两位患者虽同属“内伤发热”，但治疗却迥异。验案一之患者表现为一派虚象，病机为气阴两伤，虚火外发，虚则补之，故治疗以补养为主，兼以清热。验案二之患者虽年逾古稀，但却表现一派实象，证属肝胆失疏，湿热瘀郁，实则泻之，故以疏肝解郁，清化湿热，凉血化瘀为主治。两案患者在病程中均兼有外感发热，治疗亦不相同。验案一之患者乃虚体外感，以正虚为主，因此治疗时仍以扶正补虚为主，佐以祛邪。而验案二之患者表里俱实，表邪新感易治，里邪缠绵难疗，故先祛外邪，待邪祛后再转治痼疾。

[1]周仲瑛，薛博瑜.周仲瑛实用中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：793.

[2]叶涛，李英，陶夏平.湿热所致内伤发热辨治探要[J].江苏中医药，2012，44（9）：32.

[3]程国彭.医学心悟[M].田代华整理.北京：人民卫生出版社，2017：9.

[4]张锡纯.医学衷中参西录[M].西安：中医古籍出版社，2016：652.

[5]叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006：2.